đặt vấn đề
Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới bao gồm các nhiễm khuẩn lây
truyền qua đường tình dục, cũng có thể do sự phát triển quá mức của các vi
sinh vật sống cộng sinh trong âm đạo, cổ tử cung khi thay đổi môi trường tại
chỗ (còn gọi là nhiễm trùng cơ hội) [6],[5],[8].
Viêm nhiễm đường sinh dục là nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn ảnh
hưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức khoẻ sinh
sản. Nếu không phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể gây ra những hậu quả
nặng nề như: Viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử
cung, tăng nguy cơ lây truyền HIV, HPV vv Ở phụ nữ có thai viêm âm đạo,
cổ tử cung có thể gây ra hậu quả như sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non,
nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [12],[37],
[46].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy viêm nhiễm đường sinh dục là
những bệnh thường gặp trên thế giới, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có 330 - 390 triệu phụ nữ trên thế giới
mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của nhiễm
khuẩn đường sinh sản dưới [72]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ
đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát hiện ở 28% số
phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số nghiên cứu khác ở
nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao động từ 25 đến 65% [37].
Phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi sinh đẻ có tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh
dục vào loại cao so với các nước trên thế giới và khu vực. Nghiên cứu của
Viện Da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15 -
49 mắc Ýt nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [30]. Theo
1
Lê Thị Oanh, Lê Hồng Hinh (2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng
và Bắc trung bé cho kết quả phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động
từ 41,5% đến 64,1% [23].
Theo báo cáo năm 2004 của Nghiên cứu Khảo sát thực trạng bệnh
nhiễm khuẩn đường sinh sản (NKĐSS), ung thư vú và ung thư cổ tử cung ở


3
* Hình thể trong và cấu tạo:
Âm đạo gồm 3 líp:
Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung [ ]
- Lớp liên kết ở ngoài.
- Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp
với lớp cơ ở cổ tử cung.
- Lớp niêm mạc: Niêm mạc âm đạo được đội lên thành thành 2 cột: Cột
trước và cột sau, khi hai thành Ðp lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm
mạc âm đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết
tố nữ và thường hơi Èm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử
cung.
4
Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng,
gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế
bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ
kinh nguyệt. Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp
iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm.
* Mạch và thần kinh
Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ [ ]
- Động mạch tách ra từ ba nguồn:
+ Động mạch tử cung.
+ Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối máu cho
2/3 dưới âm đạo.
+ Động mạch trực tràng dưới.
5
- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào hạch hạ vị,
hạch cùng, hạch góc nhô [10],[14].

- Không chứa bạch cầu đa nhân.
- Không cần điều trị [13].
*Bong biểu mô âm đạo
Bình thường môi trường âm đạo là toan (pH từ 3,8 đến 4,6) có tác dụng
bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm). Độ toan âm đạo là do glycogen tích
lũy trong tế bào biểu mô chuyển đổi thành acid lactic khi có trực khuẩn
Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen. Biểu mô
âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng Ýt, đặc, đục, bao
gồm các tế bào bề mặt không có bạch cầu đa nhân.
*Khí hư
Khí hư là dịch chảy ra từ cơ quan sinh dục
Khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh nhiều nhất và hay bị
coi thường [13].
7
Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: BÐ gái, tuổi hoạt động sinh
dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đoán được
khí hư và tìm ra được nguyên nhân.
1.2. Khái niệm và phân loại viêm nhiễm đường sinh dục ở phụ nữ
Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do Hiệp hội sức khoẻ phụ nữ
thế giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập
hợp gồm 3 nhóm bệnh [5],[8],[11].
- Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: Giang mai, lậu,
AIDS, nhiễm Chlamydia trachomatis vv
- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật
(VSV) sống cộng sinh trong đường sinh dục: Viêm âm đạo không đặc hiệu,
nhiễm nấm candida.
- Các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ ngoài vào không qua đường
tình dục, như thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc
KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh vv
Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và

- Tác nhân gây nhiễm khuẩn đặc hiệu: Các tác nhân này nói chung lây
truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các thương tổn đặc hiệu, bao gồm.
Neisseria gonorhoeae: Gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung,
viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm
lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng vv
Chlamydia trachomatis: Gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vòi trứng, bệnh
hột xoài, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên.
Gardnerella vaginalis: Gây viêm âm đạo.
HIV: Gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS).
Trichomonas Vaginalis: Gây bệnh viêm âm đạo, niệu đạo.
Nấm Candida: Gây bệnh viêm âm hộ, âm đạo.
- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: Mầm bệnh không gây ra
thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung - âm đạo trong trạng thái
bình thường với số lượng Ýt, khi môi trường âm đạo ở trạng thái không bình
thường các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm đường
sinh dục.
1.3.3. Yếu tè lan truyền
• Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc hiệu
khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.
• Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm
- Dị dạng sinh dục.
- Mang dụng cụ tử cung.
10
- Các khối u lành tính hay ác tính
- Đái tháo đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch [13].
-Toàn trạng suy kiệt, dinh dưỡng kém.
-Môi trường sống, nhà ở,nguồn nước, ánh sáng, bụi
-Tuổi tác.
-Sù thay đổi sinh lý :quan hệ tình dục, có thai

Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đoán VSV có
khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác
khá cao, khoảng trên 80% tuỳ từng phương pháp cụ thể. Ngoài ra phương
pháp này còn cho phép xác định loài, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm
kháng sinh của các loài VSV gây bệnh. Phương pháp chẩn đoán miễn dịch
thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm
bệnh như: Vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Hiện nay có một số “kit”
thương mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở công đồng với giá cả
chấp nhận được như các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis,
HBsAg, giang mai vv Phương pháp chẩn đoán tế bào học được xem là có
độ chính xác cao nhất, thường trên 80%, khi kết hợp với phương pháp mô học
có thể đạt tới 90 - 95%, nếu kết hợp thêm phương pháp hoá mô - tế bào, độ
chính xác có thể đạt tới 99% [17].
12
1.5. Về điều trị
Khó khăn chÝnh trong điều trị nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ
nữ nước ta hiện nay đã được một sè tác giả đề cập đến bao gồm: Tính chất
phức tạp của mô hình bệnh tật với đặc điểm tổn thương nhiều cơ quan với
nhiều loại căn nguyên cùng một lúc, sự kháng thuốc khá phổ biến của nhiều
loài VSV, thường phải điều trị nhiều ngày, kết hợp đặt thuốc tại chỗ với
kháng sinh theo đường uống, đường tiêm, phần lớn phải điều trị cả chồng
hoặc bạn tình mặc dù có thể không có triệu chứng cộng với những khó khăn
trong chẩn đoán và giám sát, thói quen lạm dụng kháng sinh của người dân
vv Vì vậy, điều trị cần tuân thủ các nguyên tắc sau đây [3],[5],[27].
- Cần chẩn đoán bệnh chắc chắn, xác định rõ căn nguyên.
- Điều trị đúng phác đồ, không quan hệ tình dục trong thời gian điều trị.
- Phải điều trị đồng thời cho cả chồng hay bạn tình mặc dù có thể
không có triệu chứng.
- Phải theo dõi sau điều trị đúng kỳ hạn để đánh giá kết quả xem có cần
duy trì điều trị thêm hay là khi hết các triệu chứng lâm sàng : ngứa, khí hư

nghề nghiệp như tư thế và thời gian lao động, môi trường tiếp xúc với tiếng
ồn, bụi, hoá chất, nước bẩn vv Các VSV từ môi trường tự nhiên xâm nhập
vào qua đường âm đạo, vì vậy nghề nghiệp ảnh hưởng càng rõ đến tỷ lệ và cơ
cấu mắc. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy với viêm âm đạo do
14
Trichomonas vaginalis và viêm cổ tử cung thì phụ nữ nông dân và cán bộ
công chức nhà nước có tỷ lệ nhiễm cao nhất [32].
1.6.3. Nhóm yếu tố vệ sinh
Tắm và sử dụng xà phòng trong tắm giặt, vệ sinh hàng ngày và vệ sinh
kinh nguyệt là hình thức thực hiện vệ sinh cần thiết đối với phụ nữ.
Nguồn nước sinh hoạt, các công trình vệ sinh như nhà tắm, nhà xí đều
ảnh hưởng đến nhhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ [6].
1.6.4. Sinh đẻ, nạo hút thai.
Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [32] khi so sánh nhóm phụ nữ chưa
sinh với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thấy các viêm âm đạo do vi
khuẩn và viêm cổ tử cung có thấp hơn chút Ýt, Tuy nhiên, trong số các phu
nữ đã từng sinh thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị nhiễm nhiÒu hơn
những phụ nữ mới sinh 1 - 2 lần hoặc chưa có con (16% so với 4%). Đối với
nhiễm Candida, những người chưa sinh đẻ lại có tỷ lệ nhiễm cao hơn.
1.6.5. Các biện pháp tránh thai.
Mối quan hệ giữa đặt dông cụ tử cung và các vấn đề phụ khoa đã được
nghiên cứu nhiều trên thế giới. Một số nghiên cứu ở các nước đang phát triển
đã cho thấy những phụ nữ dùng dụng cụ tử cung có nguy cơ mắc bệnh phụ
khoa cao hơn so với những phụ nữ không dùng biện pháp tránh thai hay các
biện pháp tránh thai khác.
Uống thuốc tránh thai kéo dài cũng là một điều kiện thuận lợi để nguy
cơ bị viêm nhiễm đường sinh dục do mất cân bằng nội tiết làm thay đổi môi
trường và tiết dịch âm đạo có thể gây VNĐSD.
15
1.7. Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới thường gặp

- Tránh thai nội tiết: Nhất là loại viên tránh thai kết hợp chứa 50mcg
ethynylestradiol, tạo thuận lợi cho độ toan âm đạo và mất cân bằng vi khuẩn
chí âm đạo [13].
- Các kháng sinh kéo dài tiêu diệt các vi khuẩn ở âm đạo dẫn đến môi
trường âm đạo bị biến đổi, nấm dễ dàng phát triển.
- Các thuốc Corticoid và các hóa chất chống ung thư làm giảm sức đề
kháng của cơ thể. Các loại xà phòng, thuốc sát khuẩn làm thay đổi độ pH của
âm đạo.
- Một số bệnh nh đái đường, lao, ung thư và tất cả các bệnh làm rối
loạn nặng tình trạng toàn thân làm ngưêi bệnh dễ bị mắc nấm [13].
* Triệu chứng lâm sàng
• Lý do đến khám
- Ngứa âm hộ ở các mức độ khác nhau, kèm theo bỏng rát.
- Khí hư nhiều, tăng lên trước lúc hành kinh.
- Đau khi giao hợp kèm theo cảm giác bỏng rát sau giao hợp.
- Đái khó, bỏng rát khi đái.
• Khám
17
- Âm hộ đỏ, phù nề, môi lớn có chất bựa trắng ngà bao phủ. Khe giữa
môi lớn, môi bé thường có khe nứt, đau. Tổn thương đỏ có xu hướng lan ra
nếp bẹn, mông, có thể thấy sần mụn nước rải rác.
- Qua mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo đỏ, dễ chảy máu, có lớp bựa trắng
bao phủ (nh sữa đông).
- Trong túi cùng sau, khí hư rất nhiều giống nh chất bã đậu.
- Cổ tử cung đỏ, phù nề, đôi khi bị loét trợt [13].
* Chẩn đoán
- Soi tươi tìm nấm: Nhỏ nước muối sinh lý vào khí hư rồi soi dưới kính
hiển vi sẽ thấy các bào tử nấm Candida có hình bầu dục hoặc tròn, có chồi
hoặc không có chồi, kích thước từ 3-6 àm và phải có Ýt nhất 3 bào tử nấm
trong mét vi trường [18].

hợp với oxy và tạo ra một môi trường yếm khí [51].
- Ở phụ nữ, sinh vật này chỉ gây nhiễm chủ yếu âm đạo và cổ tử cung
nhưng có thể gây viêm niệu đạo , bàng quang và đường ruột (đại tràng) [61].
* Dịch tễ
- Tỷ lệ nhiễm Trichomonas ở phụ nữ da đen đến khám về bệnh viêm
âm đạo cao hơn, khoảng gấp 4 lần phụ nữ da trắng. Tuổi cao lên không làm
giảm nguy cơ mắc viêm âm đạo do Trichomonas, tuy nhiên, nhiễm trùng này
thường gặp ở những phụ nữ trẻ và khoảng 2/3 những phụ nữ đến khám là
dưới 30 tuổi. Tỷ lệ mắc Trichomonas phân bố rộng rãi ở Châu Mỹ, nhưng tỷ
lệ mắc cao hơn ở miền Nam [47].
- Ở Việt Nam, tỷ lệ nhiễm Trichomonas là 1,4% với sự phân bố theo
các tỉnh như sau: Sơn La 2,1%, Thái Nguyên 1,3%, Hà Nội 0,4%, Hà Tĩnh
1,8%, Khánh Hòa 1,0%, Đắc Lắc 2,4%, Vũng Tàu 0,7% và Kiên Giang 1,1%.
19
(2004) [8]. Như vậy, tỷ lệ viêm âm đạo do Trichomonas ở các vùng nông thôn
và miền núi cao hơn ở các vùng thành thị. Tỷ lệ mắc Trichomonas ở những
phụ nữ ở Hà Nội và vùng lân cận đến khám tại Viện Bảo vệ Bà mẹ trẻ sơ sinh
năm 1994 là 5,8% [17]. Ở phụ nữ có thai tại Hà nội, tỷ lệ này là 0% theo
nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Khanh năm 1998 - 2000 [42] và ở phụ nữ
có thai tại TP Huế là 7,1 %, (2002 - 2003) [19].
- Yếu tố nguy cơ: Quan hệ tình dục với nhiều người và người bị
nhiễm T. vaginalis.Thiếu estrogen và ÂĐ bị kiềm tính, pH ÂĐ >4,5 là
thuận lợi cho T. vaginalis [52].
* Triệu chứng lâm sàng
- Âm hộ đỏ rực với các chấm đỏ, thậm chí xung huyết.
- Khám mỏ vịt: Dịch tiết nhiều, lỏng, xanh nhạt, có bọt. Âm đạo đỏ, đôi
khi có hạt.
- Cổ tử cung đỏ, kém bắt màu Lugol, tạo ra hình ảnh đêm sao khi soi cổ
tử cung.
Tiết dịch âm đạo kèm theo ngứa và giao hợp đau. Người bệnh rất đau

- Những vi khuẩn kỵ khí này sản xuất ra các enzym phân hủy protein
thành các acid amin như putrescine, cadaverine và trimethylamine. Trong môi
trường kiềm, các acid amin này sẽ biến đổi thành dạng hơi và tạo nên mùi cá ươn.
* Dịch tÔ
• Trên thế giới:
21
Bệnh phổ biến nhất trong viêm âm đạo ở Mỹ là Bacterial vaginosis. Tỷ
lệ mắc B. vaginogis ở các phòng khám STD dao động từ 33% đến 64% theo
các tác giả khác nhau. Tỷ lệ này ở phòng khám phụ khoa là 15% đến 23%, ở
các phòng khám sản khoa từ 10% đến 26%, ở quần thể phụ nữ trong các trường
Đại học không có triệu chứng là 4% và có triệu chứng là từ 15% đến 24% .
Bệnh này được phát hiện ở phụ nữ có thai và phụ nữ không có thai với
tỷ lệ nh nhau.
Ở Thụy Điển, trong một chương trình sàng lọc ung thư, Larson đã làm
8000 Pap smear cho những phụ nữ từ 30 tuổi trở lên. Tỷ lệ Bacterial vaginosis
là 15%.
• Ở Việt Nam
Theo cuộc điều tra năm 2004 trên 8880 phụ nữ độ tuổi từ 15 đến 49,
dùng phương pháp Pap smear, tỷ lệ viêm âm đạo do G. vaginalis là 4%.
Trong đó phân bố theo các vùng sinh thái khác nhau là: Sơn La 3,8%, Thái
Nguyên 3,1%, Hà Nội 8,1%, Hà Tĩnh 4,0%, Khánh Hòa 1,4%, Đắc Lắc 6,5%,
Vũng Tàu 2,9% và Kiên Giang 2,2% [8].
Tại Viện Da liễu TƯ, bệnh viêm ÂĐ do G. vaginalis chiếm tỷ lệ
18,1%. Theo PhanThị Kim Anh, trên các phụ nữ đến khám phụ khoa tại
BVBMTSS tỷ lệ mắc G.vaginalis là3,8%.ở phụ nữ có thai, Theo Nguyên Thị
Ngọc Khanh (2001) tỷ lệ này là 7,8%. Đỗ Thị Thu Thuỷ (2001) tại Hải Phòng
là3,7%. Đinh Thị Hồng (2004) , tỷ lệ mắc G. vaginalis là 3,9%[2], [19], [20],
[24], [28],[37]
* Triệu chứng lâm sàng
22

Ở những BN có độ pH ÂĐ cao nên làm thêm XN clue cells.
o Clue cells:
• Gardner và Duke năm 1955 lần đầu tiên mô tả clue cells là những tế
bào biểu mô âm đạo với đường viền bị mờ đi bởi vì một số lượng lớn
vi khuẩn G. vaginalis dính trên bề mặt. Sau này họ tìm ra một số vi
khuẩn khác.
o Test sniff hay Whiff test:
Nhỏ vài giọt KOH vào tiêu bản khí hư thấy bốc ra mùi cá ươn. Test
Sniff dương tính gợi ý Bacterial vaginosis [37].
Các phương pháp đặc biệt chẩn đoán Bacterial vaginosis.
- Papanicolaou smear (Pap smear): Clue cells và những thay đổi trong
hệ vi khuẩn chí âm đạo có thể tìm thấy bằng Pap smear, thường là một phát
hiện tình cờ và có giá trị chẩn đoán giới hạn so sánh với các phương pháp
khác. Pap smear có độ nhậy là 90% và độ đặc hiệu là 97%. Giá trị chẩn đoán
dương tính là 94% và giá trị chẩn đoán âm tính là 95%.
24
-Nhuộm gram khí hư tìm clue cells có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu 79%.
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên thang điểm từ 0 đến 10,trong đó điểm từ 0 đến
3 là bình thường, điểm 7 trở lên là B.v và điểm từ 4 đến 6 được cho là trung
gian [43]. Gram stain là phương pháp hữu Ých để loại trừ B.v bởi vì nó có
giá trị chẩn đoán âm tính cao.
- Nuôi cấy G. vaginalis: phương pháp nuôi cấy được khuyên là không
nên làm thường quy vì vi khuẩn này là một trong những thành phần phổ biến
của vi khuẩn chí nội sinh âm đạo. Kết quả nuôi cấy ở những phụ nữ điều trị
B.v cũng tương tự nh ở những phụ nữ nhóm chứng khỏe mạnh [20],[33],[60].
* Điều trị
- Metronidazole là thuốc được lựa chọn trong điều trị. Thuốc này có
hiệu lực tèt nhất trong điều trị G. vaginalis [81], [119
• Metronidazole 500 mg, ngày uống 2 lần trong 7 ngày.
• Hoặc Metronidazole 2g một lần duy nhất.