BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM VÔ KỴ

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG
PHẪU THUẬT XÂM LẤN TỐI THIỂU ĐIỀU TRỊ
TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG MỘT TẦNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống thắt lưng là sự dịch chuyển bất thường ra trước hoặc ra
sau của đốt sống phía trên so với đốt sống ở phía dưới vùng thắt lưng. Hệ quả
là làm thay đổi cấu trúc giải phẫu và mất vững cột sống. Bệnh có tỷ lệ mắc
vào khoảng 6% dân số [1]. Có nhiều nguyên nhân gây trượt đốt sống, trong
đó khuyết eo và thoái hóa là hai nguyên nhân thường gặp nhất [2], [3].
Biểu hiện lâm sàng của trượt đốt sống thắt lưng rất đa dạng và phong
phú, có thể chỉ có đau lưng, đau theo rễ hoặc phối hợp cả hai, đôi khi không
có triệu chứng gì [4], [5], [6], dễ chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác vùng
thắt lưng.
Về điều trị, trượt đốt sống thắt lưng phần lớn được điều trị bảo tồn.
Phẫu thuật được đặt ra khi có sự mất vững, chèn ép thần kinh làm suy giảm
chức năng cột sống. Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm vững lại cấu trúc

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học Xquang qui ước, cộng
hưởng từ của trượt đốt sống thắt lưng một tầng có chỉ định phẫu thuật
xâm lấn tối thiểu sử dụng ống banh Caspar.

2.

Đánh giá kết quả điều trị trượt đốt sống thắt lưng một tầng bằng phẫu
thuật xâm lấn tối thiểu có sử dụng ống banh Caspar.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới và tại Việt Nam
1.1.1. Các nghiên cứu về trượt đốt sống trên thế giới
Trượt đốt sống (TĐS) thắt lưng (TL) đã được biết đến từ hơn 200 năm
về trước bởi các bác sĩ sản khoa, vì TĐS gây nên những cản trở chuyển dạ
trong lúc sinh. Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1782, bởi
Herbiniaux, một bác sĩ sản khoa người Bỉ, phát hiện ra bất thường ở khung
chậu do đốt sống L5 trượt ra trước S1 ở một sản phụ. Gần một thế kỷ sau đó,
năm 1854, Kilian giới thiệu thuật ngữ “spondylolisthesis = trượt đốt sống”.
Từ này có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp, “spondylos” có nghĩa là đốt sống và
“oslisthesis” có nghĩa là trượt [16], [17].
Năm 1932, Capener là người đầu tiên thực hiện ghép xương liên thân
đốt (GXLTĐ) bằng đường vào lối trước để điều trị TĐS. Sau đó Lane và
More công bố 36 trường hợp GXLTĐ đơn thuần, không cố định cột sống
bằng dụng cụ. Với phương pháp này tỷ lệ liền xương đạt không cao chỉ vào
khoảng 76% [18].
Năm 1944, Briggs và Milligan giới thiệu kỹ thuật GXLTĐ bằng đường
vào lối sau, tác giả sử dụng những mẩu xương nhỏ cắt từ bản sống để ghép

75,7%, trung bình 18,6%. Liền xương tốt 69,9%, trung bình đạt 22,6% và
không liền xương 7,5% [23].


5
Năm 2007, Vũ Văn Hòe và CS phẫu thuật GXLTĐ bằng xương gai sau
hoặc xương mào chậu kèm vít chân cung cho 25 trường hợp TĐS TL do
khuyết eo, kết quả tốt và khá đạt 88% [24].
Năm 2010, Nguyễn Hùng Minh và CS báo cáo 36 trường hợp TĐS TL
được GXLTĐ lối sau và vít chân cung. Tác giả sử dụng xương gai sau cắt nhỏ
hàn liên thân đốt, kết quả sau mổ rất tốt (97,2% giảm đau theo rễ ngay sau
phẫu thuật), biến chứng rách màng cứng gặp 1/36 trường hợp [25].
Năm 2010, Nguyễn Thế Luyến nghiên cứu 30 trường hợp TĐS (20
trường hợp vít chân cung và ghép xương sau bên (GXSB), 10 trường hợp vít
chân cung và GXLTĐ lối sau cho kết quả tốt đạt 92% [26].
Năm 2013, Lê Hữu Mỹ báo cáo 33 trường hợp TĐS TL được GXLTĐ
và vít chân cung, theo dõi 6 tháng đạt kết quả tốt và khá 88,9% [27].
Nguyễn Vũ thực hiện 90 trường hợp TĐS TL ghép xương liên thân đốt
bằng đường vào lối sau (PLIF) bằng phương pháp mổ mở truyền thống, kết
quả tốt và khá đạt 93,4% [28].
Năm 2013, Lê Ngọc Quang nghiên cứu 84 trường hợp TĐS TL độ 1 ở
người trưởng thành, được phẫu thuật can thiệp tối thiểu sử dụng hệ thống ống
banh Caspar, GXLTĐ và vít chân cung. Kết quả sau 6 tháng theo dõi đạt tốt là
92% [29]. Nghiên cứu này tập trung vào đối tượng TĐS độ 1, phẫu thuật tách
cơ vào đường giữa cột sống trên gai sau.
Tại Việt Nam, TĐS điều trị bằng giải ép, GXLTĐ và cố định vít chân
cung đang là một xu thế, nhưng phần lớn là mổ mở truyền thống gây tổn
thương mô mềm, mất máu nhiều và thời gian nằm viện kéo dài, chưa có nhiều
nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu.


điều này cho phép cột sống có thể thực hiện được các vận động kết hợp phức
tạp như: ưỡn, xoay và gập bên.
1.2.2. Cơ cực dài

Hình 1.3. Cơ cực dài
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010)[30]


8
Cơ cực dài (Hình 1.3) là một nhóm cơ nằm giữa cơ nhiều chân và cơ
sườn chậu. Từng bó cơ cực dài riêng lẻ xuất phát từ các gai phụ (accessory
processes) có thể trải rộng đến tận gai ngang và mỏm núm vú (mammillary
process) đến bám tận ở bờ trên xương cánh chậu.
1.2.3. Lớp gian cơ
Các bó cơ hợp lại với nhau, giữa chúng hình thành nên một cân chung
gọi là lớp gian cơ tự nhiên, không có mạch máu, dễ dàng bóc tách.

Hình 1.4. Lớp gian cơ cạnh sống
* Nguồn: theo Hoh D.J. và CS (2010) [30]

Lớp gian cơ nhiều chân – cơ cực dài (mũi tên Hình 1.4) không những
cho phép tách vào lớp gian cơ một cách dễ dàng, ít gây tổn thương mô mềm
mà còn giúp tiếp cận được mấu khớp một cách trực tiếp và hướng chân cung
thuận lợi cho đặt ốc vít.
1.2.4. Đốt sống và đĩa đệm cột sống thắt lưng
Cấu tạo của một thân đốt sống bao gồm: Thân sống, cuống cung, gai
sau, gai ngang, bản sống và mấu khớp (Hình 1.5).


9

điểm vào cuống cung, là nơi giao nhau vuông góc của đường thẳng đi qua
giữa hai gai ngang và đường thẳng đi qua bờ ngoài của mấu khớp.
Eo cung là một cấu trúc xương, nối liên mấu khớp với phần cung sau
của đốt sống (pars interparticularis). Khi bị khuyết eo có thể gây TĐS.


11
1.2.5. Hệ thống dây chằng
Các đốt sống còn được kết nối với nhau bởi hệ thống các dây chằng
(Hình 1.8) rất vững chắc, bao gồm: dây chằng trên gai, dây chằng liên gai,
dây chằng vàng, dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau.

Hình 1.8. Hệ thống dây chằng cột sống thắt lưng
(1) dây chằng dọc trước, (2) đĩa đệm, (3) dây chằng trên gai, (4) dây chằng vàng,
(5) dây chằng liên gai, (6) dây chằng dọc sau
* Nguồn: theo Lawry G.V. (2006) [31]

Dây chằng dọc trước là một dây chằng rộng và chắc, trải dài từ chẩm
đến xương cùng, bám vào mặt trước thân sống, đảm nhận chức năng tránh
ưỡn quá mức cột sống. Dây chằng dọc sau là dây chằng hẹp và yếu hơn, chạy
dài mặt sau thân sống. Dây chằng này cùng với các dây chằng khác như dây
chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng vàng cùng tạo sự ổn định cho
cột sau cột sống. Dây chằng trên gai là một dây chằng rất chắc đảm nhận chức
năng gập quá mức của cột sống.


12
1.2.6. Tam giác Kambin
Tam giác Kambin hay còn được gọi là tam giác an toàn. Đây là vùng an
toàn khi can thiệp vào khoảng gian đốt sống.

Bất thường rễ thần kinh Type 2A với hai rễ ghép đôi thoát ra cùng một
lỗ liên hợp. Type 2B có hiện diện thêm của rễ phụ thoát ra qua lỗ liên hợp ở
phía dưới (Hình 1.11).


14

Hình 1.11. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 2
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]

Loại 3
Bất thường giải phẫu với sự hiện diện của nối thông (anastomosis) giữa
hai rễ lân cận (Hình 1.12).

Hình 1.12. Bất thường giải phẫu rễ thần kinh loại 3
* Nguồn: theo Burke S.M. (2013) [34]


15
1.3. Phân loại trượt đốt sống
1.3.1. Phân loại trượt đốt sống theo nguyên nhân
Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman được phân làm 6 loại.
Bảng 1.1. Phân loại TĐS theo Wiltse – Newman
1. Bẩm sinh
2. Khuyết eo
IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt.
IIB: Eo cung dài ra, do gãy và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần.
IIC: Gãy cấp tính ngang qua eo.
3.
4.

- Nhóm IIA: Khuyết eo như là một kết quả của gãy mệt.
- Nhóm IIB: Eo cung nguyên vẹn nhưng bị kéo dài ra. Đây là kết quả của
sự gãy xương và liền xương lặp đi lặp lại nhiều lần.
- Nhóm IIC: Khuyết eo xảy ra cấp tính, liên quan đến chấn thương nặng.
Loại III: TĐS do thoái hóa
Với đặc điểm cột sống bị thoái hóa, thay đổi xảy ra ở đĩa đệm, mấu
khớp, làm mất vững cột sống là nguyên nhân dẫn đến trượt. Bệnh thường gặp
ở lứa tuổi sau 50 với tần xuất trượt gặp ở nữ nhiều hơn nam gấp 4 lần, 90%
xảy ra lại L4, là loại trượt đứng hàng thứ 2 sau TĐS do khuyết eo.
Loại IV: TĐS do chấn thương
Loại này hiếm gặp. Chấn thương gây tổn thương các cấu trúc cột sống
phía sau gây trượt. TĐS loại này khá giống với loại IIC (chấn thương gây gãy
tại eo cung) mà chúng ta cần phải phân biệt. TĐS do chấn thương (loại IV) là
gãy các cấu trúc phía sau (ngoại trừ eo) gây nên trượt. Loại này hầu hết phải
cần đến phẫu thuật.
Loại V: TĐS do bệnh lý
TĐS loại này liên quan đến những bệnh lý thuộc về xương, có thể là
bệnh lý hệ thống hoặc là bệnh lý tại tại chỗ của xương, do tiến triển của bệnh,
dưới ảnh hưởng của tải trọng lên cột sống gây nên TĐS.


17
Loại VI: TĐS sau phẫu thuật
Hay còn gọi là TĐS do thầy thuốc. Ở BN hẹp ống sống, phẫu thuật giải
ép quá mức có thể làm mất vững cột sống, dẫn đến TĐS. TĐS cũng có thể
xảy ra ở đốt liền kề, ở trên hoặc ở dưới đốt sống đã được phẫu thuật làm cứng
trước đó.
1.3.2. Phân loại trượt đốt sống theo mức độ.

Hình 1.13. Phân loại mức độ trượt đốt sống

Hội chứng chèn ép rễ bao gồm: Đau dọc theo rễ thần kinh chi phối, dấu
hiệu Lasègue dương tính, rối loạn cảm giác, teo cơ theo vùng phân bố của rễ
thần kinh, giảm phản xạ gân xương chi dưới.
Đau dọc theo rễ thần kinh: Đau tăng khi đi đứng nhiều, mang vác nặng.
Đau có thể xảy ra ở một bên hoặc hai bên chân. Nguyên nhân có thể do thoát
vị đĩa đệm, các chồi xương chèn ép vào rễ, hoặc hẹp lỗ liên hợp gây ép thần
kinh trong lỗ liên hợp. Nghiên cứu của Lê Hữu Mỹ có 66,7% đau dọc theo rễ


19
thần kinh [27]. Phan Trọng Hậu là 80% [23]. Thậm chí 100% BN TĐS có đau
theo rễ trong nghiên cứu của Lê Ngọc Quang [29], và Nguyễn Vũ [28].
Dấu hiệu Lasègue dương tính là một triệu chứng thực thể, biểu hiện
tình trạng rễ thần kinh bị kích thích do chèn ép. Nghiên cứu của Võ Văn
Thanh nhận thấy có 58,8% [36]. Nguyễn Vũ là 87,8% [28]. Lê Ngọc Quang
100% Lasègue dương tính [29].
Rối loạn cảm giác: Giảm hoặc mất cảm giác theo vùng phân bố rễ thần
kinh chi phối. Rối loạn cảm giác đó là hậu quả của sự chèn ép thần kinh lâu
dài. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh nhận thấy có 88,1% rối loạn cảm giác, tê
bì [36].
Rối loạn vận động: Liệt chi, giảm phản xạ gân xương, teo cơ do thần
kinh chi phối bị chèn ép. Nhóm cơ chày trước được chi phối bởi rễ L5, nhóm
cơ bụng chân do rễ S1 chi phối. Nặng hơn nữa, có thể gây rối loạn cơ tròn,
hội chứng đuôi ngựa.
Đau cách hồi thần kinh là triệu chứng của hẹp ống sống với biểu hiện
lâm sàng: đau dọc xuống hai chi dưới, đau tăng khi đi, kèm theo cảm giác tê,
châm chích, chuột rút, giảm đau khi ngồi nghỉ ngơi. Đau cách hồi làm người
bệnh không thể đi liên tục trong một quãng đường dài, mà phải khập khiễng
và ngắt quãng với từng đoạn đường ngắn, vừa đi vừa nghỉ từng chút một. Hẹp
ống sống thắt lưng làm tăng áp lực khoang ngoài màng cứng, chèn ép các

được xác định trên phim XQ nghiêng qui ước mà thôi.
c) Xquang động
Xquang động với tư thế cúi và ưỡn là một công cụ hữu ích để đánh giá
sự mất vững của cột sống, giúp phát hiện tốt hơn những chuyển động bất
thường trong trạng thái động. Di lệch đốt sống lớn hơn 4,5mm hay di lệch
trên 15% (theo Mayerding) được coi là mất vững cột sống.
Tư thế BN nằm hay đứng khi chụp cũng ảnh hưởng nhiều đến kết quả.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng ở tư thế đứng giúp bộc lộ các chi tiết bất thường
của cột sống rõ ràng hơn bởi vì cột sống có cấu trúc chịu tải theo phương
thẳng đứng [2], [39].


22

Hình 1.16. Xquang động cột sống thắt lưng
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38].

1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là công cụ tuyệt vời để đánh giá về cấu
trúc của xương, xác định vị trí trượt, mức độ trượt, các tổn thương của eo
cung và mấu khớp.

Hình 1.17. Chụp cắt lớp vi tính trượt đốt sống khuyết eo
* Nguồn: theo Thornhill B.A. và CS (2015) [38]


23
Đường kính trước sau của ống sống có thể gợi ý nguyên nhân TĐS.
Rộng đường kính trước sau gợi ý do khuyết eo, và ngược lại gặp trong TĐS
do thoái hóa. A và B là độ rộng đường kính trước sau đo tại L1 và L5. Bình

Đ

Cấu trúc

ộ

Cường độ

Chiều cao đĩa

tín hiệu

1

Đồng nhất, trắng sáng

Tăng tín hiệu

Bình thường

2

Không đồng nhất

Tăng tín hiệu

Bình thường

3


Hình ảnh hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ trong lỗ liên hợp
Cộng hưởng từ trên lát cắt đứng dọc qua lỗ liên hợp ở thì T2W cho thấy
hình ảnh gián tiếp của hẹp lỗ liên hợp và chèn ép rễ. Đó là hình ảnh mất tín
hiệu của tổ chức mỡ quanh rễ thần kinh. Nguyên nhân của sự chèn ép này có
thể do thoát vị đĩa đệm, phì đại mấu khớp, các chồi xương hoặc tổ chức mô
xơ hình thành của khuyết eo. Nghiên cứu của Võ Văn Thanh nhận hấy có
48,5% trường hợp TĐS hẹp lỗ liên hợp [36], theo Nguyễn Vũ là 67,8% [28].