BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
LÁC CƠ NĂNG Ở NGƢỜI LỚN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM DUY DŨNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
LÁC CƠ NĂNG Ở NGƢỜI LỚN
Chuyên ngành: Nhãn Khoa
Mã số: 60720157
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân



LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Phạm Duy Dũng, lớp Cao học Nhãn khoa khóa 25, Trường Đại
học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn
của PGS.TS. Lê Thị Kim Xuân và TS. Nguyễn Văn Huy
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 24 tháng 10 năm 2018

Phạm Duy Dũng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

CBTNC

:Cân bằng trục nhãn cầu

ĐCTĐ

1.2.4. Đo khúc xạ và thị lực và phát hiện nhược thị ................................. 8
1.2.5. Khám vận động nhãn cầu ................................................................ 9
1.2.6. Khám thị giác hai mắt ..................................................................... 9
1.3. Các hình thái và đặc điểm lâm sàng lác cơ năng người lớn. ............... 10
1.3.1. Lác cơ năng quy tụ ........................................................................ 10
1.3.2. Lác cơ năng phân kỳ ..................................................................... 12
1.3.3. Lác có yếu tố đứng ........................................................................ 13
1.3.4. Lác có hội chứng A, V kèm theo .................................................. 13
1.4. Điều trị lác cơ năng bằng phẫu thuật ................................................... 13
1.4.1. Phương pháp phẫu thuật ................................................................ 14
1.4.2. Cách thức phẫu thuật ..................................................................... 16
1.4.3. Vấn đề định lượng trong mổ lác ................................................... 17
1.5. Biến chứng phẫu thuật ......................................................................... 20
1.5.1. Biến chứng trong phẫu thuật ......................................................... 20
1.5.2. Biến chứng sau phẫu thuật ............................................................ 20
1.6. Kết quả phẫu thuật lác cơ năng ............................................................ 21


1.7. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ..................................... 23
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ...................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................ 26
2.2. Phương pháp và phương tiện nghiên cứu ............................................ 26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 26
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ................................................................ 27
2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 27
2.3.1. Khám mắt trước khi phẫu thuật .................................................... 27
2.3.2. Chỉ định phẫu thuật ....................................................................... 30
2.3.3. Tiêu chí và cách đánh giá .............................................................. 31

Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 52
4.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật ...................................... 52
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới tính ................................... 52
4.1.2. Đặc điểm độ lác trước mổ ............................................................. 54
4.1.3. Đặc điểm về hình thái lác ............................................................. 55
4.1.4. Đặc điểm về nhược thị .................................................................. 56
4.1.5. Đặc điểm tật khúc xạ ..................................................................... 56
4.1.6. Đặc điểm thị giác hai mắt trước mổ. ............................................. 57
4.1.7. Đặc điểm điều trị trước và sau phẫu thuật phẫu thuật. ................. 58
4.2.Bàn luận về kết quả phẫu thuật ............................................................. 60
4.2.1. Phương pháp phẫu thuật đã sử dụng ............................................. 60
4.2.2. Kết quả cân bằng trục nhãn cầu theo thời gian ............................. 63
4.2.3. Kết quả về thị lực sau phẫu thuật .................................................. 65
4.2.4. Kết quả phục hồi thị giác hai mắt ................................................. 66


4.2.5. Biến chứng phẫu thuật .................................................................. 68
4.3. Bàn luận về một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ............ 69
4.3.1. Liên quan giữa độ lác trước mổ và kết quả phẫu thuật ................. 69
4.3.2. Liên quan giữa TG2M và kết quả phẫu thuật .............................. 70
4.3.3. Liên quan giữa nhược thị và kết quả phẫu thuật. .......................... 71
4.3.4. Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật .................. 72
4.3.5. Liên quan giữa tật khúc xạ và kết quả phẫu thuật......................... 73
4.3.6. Liên quan giữa hình thái lác và kết quả phẫu thuật. ..................... 73
KẾT LUẬN .................................................................................................... 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.9.

Các phương pháp phẫu thuật ...................................................... 40

Bảng 3.10. Kết quả cân bằng trục nhãn cầu tại thời điểm theo dõi .............. 41
Bảng 3.11.

Kết quả phẫu thuật ở nhóm đã PT trước đó .............................. 42

Bảng 3.12. Tình trạng thị lực ở mắt lác tại thời điểm theo dõi ................... 42
Bảng 3.13. Tình trạng thị lực ở mắt chủ đạo tại thời điểm theo dõi ............. 43
Bảng 3.14. Tình trạng TG2M tại thời điểm theo dõi .................................... 44
Bảng 3.15. Biến chứng phẫu thuật ................................................................ 44
Bảng 3.16. Thời gian hết song thị sau mổ .................................................... 45
Bảng 3.17. Điều trị sau phẫu thuật................................................................ 45
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật bổ sung ..................................................... 46
Bảng3.19.

Mối liên quan giữa độ lác và kết quả phẫu thuật ....................... 46

Bảng 3.20. Mối liên quan giữa TG2M và kết quả phẫu thuật ...................... 47
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thị lực của mắt lác và kết quả phẫu thuật ... 48
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả phẫu thuật ......... 49
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tật khúc xạ và kết quả phẫu thuật ............... 50
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hình thái lác và kết quả phẫu thuật ............. 51
Bảng 4.1.

So sánh tỉ lệ giới tính với một số tác giả .................................... 52



Hình 1.1.

Bộ lăng kính Krimsky ................................................................. 6

Hình 1.2.

Bảng Titmus .............................................................................. 10

Hình 2.1.

Khám lác bằng phương pháp cover test phối hợp lăng kính .... 29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác cơ năng ở người lớn là sự tiếp diễn của lác không được điều trị
hoặc điều trị thất bại từ thời kì thơ ấu và những trạng thái mới phát sinh, phát
triển trong thời kì trưởng thành[1].
Tỉ lệ lác cơ năng và rối loạn thị giác khá cao.Tại Việt Nam qua công
trình nghiên cứu của Hà Huy Tiến tỉ lệ trẻ em mắc bệnh khoảng 2-3%[2]. Lác
cơ năng ở người lớn còn hay gặp hơn. Hertle R.W cho rằng tỉ lệ lác xấp xỉ 4%
dân số độ tuổi trưởng thành[1].
Lác không chỉ gây tổn hại tới chức năng thị giác mà còn làm giảm thẩm
mỹ, do vậy ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà
hợp của người bệnh với xã hội[2],[3],[4],[5],[6]. Những công trình nghiên cứu
gần đây cho thấy bệnh nhân bị rối loạn thị giác hai mắt chiếm tỉ lệ khá cao,
chiếm khoảng 70-90% trong lác cơ năng[4],[5],[7]. Điều này đồng nghĩa với
một số lượng lớn người ở độ tuổi trưởng thành gặp khó khăn trong sinh hoạt,
học tập và lao động đặc biệt đối với những ngành nghề đòi hỏi độ chính xác

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Các khái niệm về lác và sinh lý bệnh học
1.1.1. Định nghĩa lác
Lác là một bệnh bao gồm hai hội chứng: hội chứng lệch trục nhãn cầu
(lác mắt) và rối loạn thị giác hai mắt (giảm hay mất chức năng phối hợp giữa
hai mắt như đồng thị, hợp thị, phù thị)[9],[10].
Lác được chia thành 2 loại chính:
-Lác đồng hành (Concomitant strabismus) hay lác cơ năng, trong đó mắt lác
luôn di chuyển cùng mắt lành, do đó góc lác không thay đổi ở mọi hướng
nhìn.
- Lác liệt (Paralytic strabismus) hay lác bất đồng hành (Incomitant
strabismus), trong đó mắt lác không di chuyển cùng mắt lành, do đó góc lác
không bằng nhau ở các hướng nhìn[9], [11],[12].
1.1.2. Sinh lý bệnh học lác
Có rất nhiều thuyết giải thích về cơ chế bệnh sinh của lác nhưng chưa có thuyết
nào hoàn chỉnh. Tuy vậy cũng có một số thuyết được nhiều người ủng hộ[9].
- Thuyết do bất thường về giải phẫu và hình thể của cơ: cơ dài, ngắn, to,
nhỏ bất thường. Cơ khỏe, yếu, cơ bám bất thường.
- Thuyết do hoàng điểm của Bufon và La Hire: hoàng điểm ở lệch vị trí
bình thường nên nhãn cầu phải di lệch để nhìn vào vật tiêu, do đó sinh ra lác.
- Thuyết do điều tiết của Donders: người viễn thị luôn phải điều tiết cả
khi nhìn xa và nhìn gần, do đó mà quy tụ quá mức dẫn đến lác trong.Ngược
lại người cận thị khi nhìn gần không điều tiết nên mắt lác ra ngoài.
- Thuyết do hợp thị: vào năm 1905 Worth cho rằng nguyên nhân gây ra lác là do
kém khả năng hợp nhất hình ảnh của hai mắt thành một hình ảnh duy nhất. Ưu


4


5

1.2. Các phƣơng pháp khám và chẩn đoán lác
1.2.1. Chẩn đoán lác
* Chẩn đoán hình thái lác
- Sử dụng nghiệm pháp che mắt (Cover test) để phát hiện lác: che chậm
từng mắt và quan sát chuyển động của mắt bên kia[9],[14].
+ Nếu thấy mắt quan sát không có động tác trả: Không có lác hoặc mắt
có lác nhưng thị lực quá kém.
+ Nếu thấy mắt quan sát có động tác trả về vị trí nhìn thẳng: có lác.
Hướng chuyển động của mắt cho biết kiểu lác, tốc độ trả của mắt nhanh hay
chậm nói lên thị lực của mắt. Ở mắt nhược thị động tác trả thường chậm.
- Bỏ che mắt (Uncover test): dùng để phát hiện lác ẩn.Ví dụ che mắt phải
vài giây sau đó bỏ che mắt và quan sát động tác trả của mắt phải, nếu có động
tác trả của mắt phải là có lác ẩn.
- Che mắt luân phiên (Altenative cover test): cắt đứt cơ chế hợp thị để
phát hiện lác ẩn và lác thực sự. Ví dụ che mắt phải vài giây sau đó chuyển
sang che mắt trái vài giây rồi lại trở về che mắt phải. Bệnh nhân có lác ẩn thì
hai mắt vẫn còn cân bằng trước và sau khi che mắt luân phiên, bệnh nhân có
lác thực sự thì sẽ xuất hiện sau khi che mắt luân phiên[9],[10],[12].
* Chẩn đoán độ lác
- Phương pháp Hirschberg
Dùng ánh sáng đèn soi đáy mắt hoặc đèn pin chiếu thẳng vào sống mũi
bệnh nhân sao cho quầng sáng trùm kín đến góc ngoài của khe mi, khoảng
cách từ đèn đến mắt BN 40cmvà quan sát ánh phản quang trên giác mạc. Ở
mắt lành ánh phản quang ở trung tâm đồng tử, ở mắt lác ánh phản quang
không nằm ở trung tâm đồng tử ví dụ: lác ngoài thì ánh phản quang lệch vào
trong, lác trong thì ánh phản quang lệch ra ngoài, lác trên thì ánh phản quang
lệch xuống dưới, lác dưới thì ánh phản quang lệch lên trên[2],[9],[15].


mắt, hướng trả tùy theo hình thái lác. Điều chỉnh tay máy về
hướng phù hợp với từng loại lác cho đến khi mắt không còn
động tác trả và lúc đó đọc độ lác trên máy.
 Dựa vào ánh phản quang trên giác mạc, loại này thường dùng
cho người bệnh có thị lực quá kém hay mắt bị nhược thị nặng.
Chỉnh tay máy về hướng phù hợp với hình thái lác cho đến khi
ánh phản quang rơi vào trung tâm giác mạc của hai mắt, khi đó
đọc độ lác tương ứng trên máy.
+ Đo độ lác chủ quan: Dùng bộ ảnh đồng thị như trên. Bệnh nhân nhìn hai
mắt qua hai thị kính thấy hai ảnh. Bật đèn đồng thời cả hai mắt, hướng dẫn
bệnh nhân đẩy tay máy sao cho hai ảnh lồng vào nhau (ví dụ ô tô nằm trong
gara). Khi đó đọc độ lác tương ứng trên máy, đó chính là độ lác chủ quan.
1.2.2. Xác định tính chất lác
- Lác một mắt hay lác luân phiên, luân hồi:
+ Lác luân phiên là lúc lác mắt phải, lúc lác mắt trái.
+ Lác luân hồi là có lúc lác, lúc không.
- Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh
lệch giữa độ lác nhìn xa và độ lác nhìn gần hoặc độ lác giữa các lần thăm
khám không quá 5[13].
1.2.3. Xác định mắt chủ đạo
Ở những bệnh nhân lác, mắt chủ đạo là mắt dùng để định thị vào vật
tiêu. Xác định mắt chủ đạo có ý nghĩa quan trọng trong phẫu thuật.
- Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác.
- Khi lác hai mắt luân phiên thì mắt chủ đạo là mắt có thị lực tốt hơn.
Nếu thị lực hai mắt tương đương nhau ta có thể xác định mắt chủ đạo bằng
cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt 40cm, nhắm và mở mắt 3 lần,
mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo[9],[11], [17].


8


cầu không có tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực.
Nhược thị được chia làm các mức độ như sau:
- Không nhược thị: TL ≥ 20/25
- Nhược thị nhẹ: 20/40 ≤ TL ≤ 20/30.
- Nhược thị trung bình: 20/200 ≤ TL ≤ 20/50.
- Nhược thị nặng: TL < 20/200[9],[18].
1.2.5. Khám vận động nhãn cầu
Cần khám lần lượt tư thế nhìn thẳng, 4 hướng chính và 4 hướng phụ để
đánh giá chức năng của từng cơ[9],[15],[19].
- Vận nhãn một mắt: che một mắt, mắt kia bảo bệnh nhân nhìn theo vật
tiêu ở các hướng khác nhau. Khám vận nhãn một mắt để phát hiện liệt hoặc
yếu cơ ở một hướng nào đó.
- Vận nhãn hai mắt đồng hướng: Hai mắt cùng nhìn theo một hướng
sang phải, sang trái, lên trên, xuống dưới, trên phải, dưới phải, trên trái, dưới
trái và so sánh giữa hai mắt.
- Vận nhãn hai mắt nghịch hướng.
1.2.6. Khám thị giác hai mắt
Thị giác hai mắt (TG2M) là hiện tượng đạt được của vỏ não bởi sự hợp
nhất các hình ảnh tách biệt trên võng mạc. TG2M có được như là sự tổng hợp
của các phản xạ có điều kiện.
Hai trong ba điều kiện cần thiết cho sự phát triển của TG2M là sự thẳng
trục và những hình ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc. Lác, lệch khúc
xạ hoặc có tổn thương thực thể ở một bên mắt thì chức năng TG2M không thể
phát triển hoàn thiện được. Điều kiện cần thiết thứ ba cho sự phát triển TG2M
là yếu tố thời gian.
Khi không có hai điều kiện đầu tiên là sự thẳng trục nhãn cầu và hình
ảnh tương tự được hiển thị trên võng mạc của trẻ trước 3 tuổi thì TG2M sẽ



định mà theo chu kì 48 giờ hoặc 1 ngày lác, 1 ngày không lác, dần dần tiến tới
lác thường xuyên.Thời gian không lác thì TG2M vẫn bình thường.
- Lác trong cấp tính: Ít khi xảy ra ở trẻ lớn và người lớn. Đặc trưng bởi
sự xuất hiện đột ngột, độ lác trong lớn kèm theo song thị và tật viễn thị nhẹ,
Mặc dù có 1 giai đoạn ngắn lác trong không ổn định nhưng sau đó nhanh
chóng trở nên ổn định. Nguyên nhân nhiều khi không rõ ràng.Hầu hết người
bị lác trong cấp tính trước đó có TG2M bình thường, do đó tiên lượng phục
hồi TG2M sau phẫu thuật là khả quan.
- Lác trong có nhược thị: Lác một mắt do yếu tố phế thị hoặc tật khúc
xạ cao không được điều trị dẫn đến giảm sút thị lực và mất khả năng hồi phục.
- Lác trong hãm: Hình thái lác trong này được đặc trưng bởi rung giật
nhãn cầu xuất hiện rất sớm, đây là hình thái lác trong bẩm sinh có biểu hiện
giả liệt vận nhãn ra ngoài. Làm nghiệm pháp che mắt sẽ thấy mắt không bị
che xuất hiện rung giật nhãn cầu. Rung giật nhãn cầu sẽ giảm khi mắt định thị
liếc vào trong nhưng sẽ tăng lên khi cố liếc ra ngoài. Thường có động tác hạn
ché liếc ngoài. Độ lác thường cao và có thể không ổn định. Có thể kèm theo
lệch đầu vẹo cổ [4], [5], [9], [21].
* Lác trong điều tiết:
- Lác trong điều tiết điển hình: Lác trong điều tiết toàn bộ, thường kèm
viễn thị, khi chỉnh kính đủ số thì hết lác.Thường xuất hiện khoảng 4-5 tuổi.
- Lác trong điều tiết không điển hình: Chỉnh kính đủ số thì giảm độ lác
nhưng không hết lác.Có khi nhìn xa hết lác nhưng nhìn gần vẫn còn độ lác.
* Các hình thái khác:
- Lác trong do thiểu năng phân kì: hay gặp ở người lớn, độ lác nhìn xa
lớn hơn độ lác nhìn gần. Độ lác không thay đổi theo tư thế liếc.Thiểu năng


12

phân kì chia làm 2 thể: thể nguyên phát đơn độc và thể thứ phát phối hợp với

1.3.3. Lác có yếu tố đứng
Lác ngang cơ năng có thể phối hợp với lác đứng gây lác chéo (Oblique
Strabismus), yếu tố đứng có thể là nguyên phát hay thứ phát.
Lác có yếu tố đứng có thể không kèm vận nhãn cơ chéo nhưng đa số có
kèm rối loạn chức năng cơ chéo, thường là quá hoạt cơ và giảm hoạt cơ.
Nếu là lác đứng đơn thuần thì có thể gặp loại lác một mắt cố định hoặc
lác hai mắt luân phiên.
Điều trị lác có yếu tố đứng phực tạp hơn nhiều so với lác ngang đơn
thuần vì nó liên quan tới cơ chéo và cơ trực đứng- là những cơ bản thân đã rất
phức tạp về giải phẫu và sinh lý vận nhãn, ngoài ra còn liên quan đến rất
nhiều hội chứng vận nhãn[2],[6],[9],[19].
1.3.4. Lác có hội chứng A, V kèm theo
- Đối với lác trong:
+ Hội chứng chữ A: Độ lác tăng khi nhìn lên, giảm khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa 2 tư thế ≥ 10.
+ Hội chứng chữ V: Độ lác giảm khi nhìn lên, tăng khi nhìn xuống,
chênh lệch độ lác giữa 2 tư thế ≥ 15.
- Đối với lác ngoài: ngược lại với lác trong[9],[19],[23].
1.4. Điều trị lác cơ năng bằng phẫu thuật
Là một khâu trong điều trị lác cơ năng nhưng khá phức tạp, mất thời
gian và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Có khoảng 80-90% trường hợp lác phải
can thiệp phẫu thuật. Có một số nguyên tắc chỉ định phẫu thuật:
- Nên mổ sớm để tạo sự thẳng trục của hai mắt và giúp cho sự phục hồi TG2M.
- Kết quả của phẫu thuật lác tùy thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi bệnh
nhân, thời gian bị lác, thời gian được phẫu thuật, hình thái - tính chất lác, tình
trạng TG2M, tình trạng cơ vận nhãn…