ĐẶT VẤN ĐỀ
Lác mắt là sự lệch trục nhìn của mắt, thường kèm theo rối loạn thị giác
hai mắt [1]. đây là một bệnh khá phổ biến chiếm khoảng 2% - 3% trong dân
số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [8], [9], [10].
lác ngang cơ năng là một thể loại lác xuất hiện rất sớm ngay sau khi
sinh hoặc thong vòng 6 tháng đầu của cuộc đời, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% [1],
[57], [66], [73].
Điều trị lác nhằm hai mục đích la làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi
thị giác hai mắt, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ,
điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau mổ, mỗi khâu
có một vài trò và mục đích nhất định, tác động qua lại, ảnh hưởng lẫn nhau.
điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề
cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt. Ngược lại chỉ đạt được thị giác
hai mắt thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhược thị tái phát [2],
[7], [19], [30]
Theo nghiên cứu củaCallear AB, Eagling EM (1995) và MacDonald IM
(1997) đã nghiên cứu sau phẫu thuật lác ngang qua đường rạch kết mạc cùng
đồ dưới là có nhiều ưu điểm hơn.
Trong phẫu thuật lác có 3 phương pháp phẫu thuật, lựa chọn phương
pháp nào lá tuỳ vào sự lựa chọn của từng phẫu thuật viên. Trong đó sử dụng
đường mổ kết mạc cùng đồ dưới là một đường mổ phổ biến hơn cho phẫu
thuật lác. Nó có nhiều ưu điểm hơn các đường mổ khác như: vết mổ ít chảy
máu, kết mạc tại vị trí cơ bám ít bị phù nề, sau mổ khong phải khâu phục hồi
lại kết mạc nên không gây kích thích và khó chịu cho bệnh nhân, sẹo sau mổ
không bị lộ ra vì đường rạch kết mạc vùi dưới cùng đồ.
1
Ở Viẹt nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về
đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [5], [7], [12], [13] nhưng đa số các
phương pháp phẫu thuật đều đi theo đường rạch kết mạc sát rìa, chưa có công
trình nghiên cứu nào đánh giá về kết quả phẫu thuật lác qua đường rạch kết
mạc cùng đồ trong khi trên thế giới đã có công trình nghiên cứu về phương

3
1.1.3. Sinh lý vận nhãn[1]
- Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45
o
, do đo
góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23
o
. Tác
dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó.
Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng
tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu )
1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn [1], [12]
- Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong.
- Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài.
- Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng
phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy trong.
- Cơ trực dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài.
- Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác
dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài.
- Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng
phụ là đưa nhãn lên trên và ra ngoài.
Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là
cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong
động tác qui tụ và điều tiết.
1.1.5. Các định luật vận nhãn [1], [12]
Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản:
1. Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): Trong vận
nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải
đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co, trong khi đó cơ trực trong giãn.

5
* Các tĩnh mạch của kết mạc:
Các tĩnh mạch kết mạc đổ vào tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt trên và
dưới. Các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ.
* Bạch huyết của kết mạc:
Kết mạc có hai hệ thống bạch huyết:
- Hệ thống nông: hình thành mạng bạch huyết dơới biểu mô.
- Hệ thống sâu: ở lớp tổ chhức xơ.
Bạch huyết chảy vào các ống bạch huyết ở hai góc, ở phía trong đổ về
các hạch dưới hàm và ở góc ngoài chảy về các hạch dưới tai.
* Thần kinh của kết mạc:
- Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc:
+ Từ các dây thần kinh trán, lệ và mũi thuộc nhánh mắt của Willis (V1)
và day thần kinh dưới hố ( thuộc nhánh V2).
+ Từ các dây thần kinh mi đi đến kết mạc ở vùng rìa.
- thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch.
1.2.2. Cấu trúc mô học của kết mạc: [2], [11]
Kết mạc gồm hai lớp:
1.2.2.1.Lớp biểu mô: biểu mô có hai lớp tế bào:
- Lớp nông: gồm những tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng.
- Lớp sâu: có những tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang.
1.2.2.2. lớp nhu mô (lớp kết mạc chính danh):
nhu mô là tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết
mạc bằng một lớp màng cơ bản. Nhu mô gồm hai lớp:
- Lớp đệm bạch nang: ở dưới biểu ; có hai loại tế bàonhững tế bào
lympho tập trung thành những đám ở khoảng trên sụn và những tổ chức bào
nằm rải rác. Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu và tổ chức bạch huyết.
6
-Lớp tổ chức xơ: ở sâu nhát, có nhiều sọi liên kết đàn hồi và cùng bình
diệi với bề mặt sụn mi, nên kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ.

ứng 45
o
, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30
o
. Nếu là lác
ngoài ta ghi dấu (-), nếu là lác trong ta ghi dấu (+).
- Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần
lượt đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đáy ngược hướng lác)
đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính
chính là góc lác.
- Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (Prim-Corver test ): đặt lăng
kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay
đổi các lăng kính khác nhau đến khi không còn động tác trả thì tính độ lác
theo công suất lăng kính.
- ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ
quan .
1.3.1.3. Tính chất lác [1], [10], [66]
- Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt
phải, có lúc lác mắt trái.
- Độ lác ổn định hay không ổ định: đọ lác được coi là ổ định khi chênh
lệch giữa độ lác khi nhìn gần và độ lác khi nhìn xa không quá 5-10PD, hoặc
độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5PD.
1.3.1.4. Xác định mắt chủ đạo [1], [10], [66]
Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào
vật tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác
luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách
bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt và mở
mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt n o à nhìn thẳng v o và ật tiêu nhiều lần hơn
l mà ắt chủ đạo.
8

- Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được khâu treo vào củng mạc
bằng một vòng chỉ, thường ở ngay vị trí cơ bám cũ.
1.4.3. Phẫu thuật làm khoẻ cơ [3]
- Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại vào chỗ bám cũ. Rút
ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1]
- Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để
tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi.
- Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một
đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám
của cơ được gấp vào củng mạc.
10
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả bệnh nhân lác ngang cơ năng có chỉ định phẫu thuật lác theo
đường kết mạc cùng đồ điều trị tại khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt Trung
ương từ tháng 1/2011 đến tháng 9/2011.
- Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những bệnh nhân lác có kèm theo các yếu tố khác như lác liệt, lác
kèm yếu tố đứng, hội chứng chữ cái (chữ A, chữ V, ), rung giật nhãn cầu.
- Bệnh nhân mắc các bệnh về toàn thân, tâm thần, bệnh nhân không hợp
tác trong quá trình thăm khám, theo dõi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu cắt ngang mô tả, theo dõi tiến cứu, không có nhóm chứng.
- Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
2
2

- Máy ảnh.
2.2.2.2. Phương tiện phẫu thuật:
- Bộ dụng cụ phẫu thuật lác và chỉ khâu Vicrl 6.0, 7.0.
- Thuốc gây mê, thuốc tê, thuốc tra mắt và thuốc uống toàn thân sau mổ
như kháng sinh, giảm đau, corticoid.
2.2.2.3. Phương tiện thu thập số liệu
- Bệnh án lác khoa mắt trẻ em.
- Bệnh án nghiên cứu.
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1. Khám lâm sàng
2.3.1.1. Hỏi bệnh
* Tiền sử bản thân:
- Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện lác? độ lác có thay đổi hay không?
đã được khám và điều trị ở đâu, như thế nào ? kết quả điều trị ?
- Tính chất của lác như thế nào ?
- Các yếu tố liên quan:
12
+ Tiền sử thai nghén: trong thời kỳ thai nghén mẹ có mắc bệnh nhiễm
trùng, sốt cao, cảm cúm, những bệnh vius khác không. Khi sinh đủ tháng hay
thiếu tháng, cân nặng khi sinh, có phải can thiệp thủ thuật sản khoa không ?
+ Tiền sử phát triển tinh thần, vận động của trẻ, điều kiện sinh hoạt, sự
chăm sóc của gia đình.
* Tiền sử gia đình:
- Có ai bị lác không? bị các tật khác ở mắt không? chẩn đoán? điều trị?
2.3.1.2. Khám thực thể
- Đo thị lực
Đối với người lớn dùng bảng thị lực Snellen.
Đối với trẻ lớn dùng bảng thị lực đồ vật, Snellen.
Đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt, thị lực nhìn xa, thị
lực nhìn gần, thị lực với kính.

mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào để
đạt được kết quả tốt nhất.
2.4.1. Phương pháp phẫu thuật lùi cơ
- Rạch kết mạc cùng đồ dưới góc trong bằng kéo cong tù.
- Luồn cặp một răng vào dưới kết mạc, sát củng mạc và gân cơ. Sau đó
dùng róc cơ (rugine) bóc tách bao Tenon và tổ chức quanh cơ, cần bộc lộ rõ
hai bờ của cơ. Dùng móc lác móc cơ tới chỗ bám.
_ Dùng chỉ Vicryl 6.0 hai kim, kim thứ nhất khâu vào rìa một bờ cơ,
cách đường khoảng 1/2 mm và thắt một vòng. Kim thứ hai khâu vào rìa bờ cơ
còn lại. Sau đó, dùng kéo cong tù cắt gân cơ rời khởi chỗ bám, nên cắt sát
đường bám.
14
- Cặp đường bám để cố định nhãn cầu và bắt đầu khâu lùi đầu gân cơ
vào củng mạc. Móc kim nông vào củng mạc, theo khoảng cách chỗ bám đã
định từ 4đến 5mm đối với cơ thẳng trong, từ 5 đến 8mm đối với cơ thẳng
ngoài. Chú ý khi khâu đầu gân cơ vào củng mạc thì đường bám mới đầu gân
cơ phải song song với đường bám cũ, tránh khâu lên cao hoặc xuống thấp, sẽ
ảnh hưởng đến động tác của cơ.
- Kiểm tra lại đường bám mới và cắt chỉ, đường bám mới phải thẳng.
- Vuốt lại mép kết mạc cho thẳng và khít vào nhau.
2.4.2. Phương pháp phẫu thuật rút ngắn cơ
_ Cắt kết mạc và bóc tách cơ như trên, chú ý bóc tách hai bờ cơ thật rõ
ràng. Móc toàn bộ gân cơ bằng móc lác.
- Dùng cặp Blascowitz, cặp thân cơ cách chỗ bám từ 5 đến 8mm, tuỳ
theo chỉ định.
- Dùng kéo cong tù cắt rời thân cơ khởi chỗ bám. Không cắt sát quá nên
để lại gờ nhỏ dể đặt chỉ khâu.
- Đặt chỉ khâu theo mũi chữ V hoặc hai chữ V nhỏ theo kiểu Malbran.
Dùng chỉ Vicril 6.0 gấp đôi, xâu kim kết mạc nhỏ ở giữa. Xuyên 3 kim qua
hai đầu gờ bám từ phía sâu lên rồi quặt ngược trở lại. Xuyên kim qua thân cơ

o
+ Trung bình: sau mổ lác còn từ ± 5 đến ± 10
o
+ kém:độ lác sau mổ >± 10
o
- Thị lực và mức độ nhược thị
+ Người lớn và trẻ lớn đánh giá nhược thị dựa vào kết quả thử thị lực
+ Trẻ nhỏ không thử được thị lực, sau phẫu thuật mắt cân bằng hoặc
độ lác còn nhỏ, nhược thị được đánh giá bằng phương pháp lăng kính
- Tình trạng thị giác hai mắt
16
- Khám mắt toàn diện đánh giá các biến chứng và kết quả xử lý biến chứng.
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu được thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích bằng
chương trình SPSS 15.0 với các thuật toán thống kê thường dùng trong y học.
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách
thức phẫu thuật, các tai biến có thể xảy ra, triển vọng cũng như lợi ích mang
lại sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật .
- Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo Khoa và phòng kế
hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt trương ương thông qua. Các trường hợp từ
chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử.
- Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật được xử trí và khắc
phục tới mức tốt nhất.
17
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi

21
o -
30
o
31
o -
45
o
> 45
o
n
%
Bảng 3.5. Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhân
Phương pháp phẫu thuật
n %
Lùi 1 cơ TT mắt lác
Lùi TT 2 mắt
Lùi TT, rút TN mắt lác
Lùi TT 2 mắt, rút TN mắt lác
Lùi TT, rút TN 2 mắt
3.2. KẾT QUẢ
Bảng 3.6. Kết quả đường mổ theo thời gian
19
Kết quả
Thời gian
Tốt Trung bình Kém
Số BN
tái khám
n % n % n %

Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
số
n % n % n %
< 6 tuổi
6 - 12 tuổi
13- 18 tuổi
> 18 tuổi
Tổng số
21
Bảng 3.9. Kết quả đường mổ sau 6 tháng
Kết quả
Nhóm tuổi
Tốt Trung bình Kém
Tổng
số
n % n % n %
< 6 tuổi
6 - 12 tuổi
13 - 18 tuổi
> 18 tuổi
Tổng số
3.3. BIẾN CHỨNG
Bảng 3.10. Biến chứng trong phẫu thuật theo tuổi
Tuổi
Biến chứng
< 6 tuổi
6 - 12

- Hình thái lác ngang cơ năng của nhóm nghiên cứu.
- Thị lực trước phẫu thuật.
- Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật.
- Biến chứng trong và sau phẫu thuật có thể xảy ra.
24
KẾT LUẬN
- Đánh giá kết quả phẫu thuật.
- Ưu , nhược điểm của phẫu thuật.
25