MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn vết mổ

3

1.1.1. Khái niệm

3

1.1.2. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

4

1.1.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

5

1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ

6

1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ


1.1.7.2. Tại Việt Nam

10

1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

11

1.1.8.1. Nguyên tắc chung

11

1.1.8.2. Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

11

1.1.9. Cập nhật hướng dẫn phòng ngừa NKVM của CDC 2017

12

1.1.9.1. Phân loại khuyến cáo

12

1.1.9.2. Trích lược các khuyến cáo có độ tin cậy cao nhất

13

1.2. Kháng kháng sinh



1.2.5. Tình hình kháng kháng sinh

17

1.2.5.1. Trên thế giới

17

1.2.5.2. Tại Việt Nam

18

1.2.6. Các yếu tố nguy cơ gây kháng kháng sinh

19

1.2.6.1. Lạm dụng sử dụng kháng sinh

19

1.2.6.2. Hạn chế trong công tác KSNK

20

1.2.6.3. Chất lượng kháng sinh kém

21

1.2.6.4. Gia tăng sự đi lại quốc tê


1.2.7.6. Độ dài đợt điều trị

24

1.3. Phòng chống vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện và
kháng kháng sinh

25

CHƯƠNG II: ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

26

2.1. Đối tượng nghiên cứu

26

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

26

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

26

2.2. Thời gian, địa điểm

26


2.6.1. Nguyên lý các giếng của thẻ (card)

28

2.6.2. Phương pháp định danh và làm KS đồ

28

2.6.3. Các bước định danh và làm KS đồ trên hệ thống VITEX 2

28

2.7. Y đức trong nghiên cứu

30

2.8. Xử lý số liệu

30

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ DỰ KIẾN

31

3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

31

3.2. Đặc điểm về giới và bệnh lý của bệnh nhân


3.10. Tỷ lệ kháng kháng sinh của A. baumannii

36

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN BÀN LUẬN

38

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

39

TÀI LIỆU THAM KHẢO

40

DỰ TRÙ KINH PHÍ NGHIÊN CỨU
Phụ lục 1: Bệnh án nghiên cứu


DANH MỤC VIẾT TẮT
NKVM:
PT:
VK:
MRSA:
KS:
KSDP:
KKS:
CDC:
APSIC:

Trang

Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ

3

Bảng 1.1

Phân loại nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

4

Bảng 1.2

Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

5

Bảng 1.3

Các chủng vi khuẩn gây NKBV

6

Bảng 3.1

Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

31


33

Bảng 3.7

Tỷ lê kháng với KS của K. pneumoniae

34

Bảng 3.8

Tỷ lê kháng với KS của S. aureus

35

Bảng 3.9

Tỷ lê kháng với KS của P. aeruginosa

35

Bảng 3.10

Tỷ lê kháng với KS của A. baumannii

36


6

ĐẶT VẤN ĐỀ

carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị và kéo dài ngày nằm
viện của bệnh nhân.
Cấy khuẩn hiện đang được cho là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán mầm
bệnh trong nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, quy trình thực hiện thường kéo dài
từ 48 -72 giờ mới có kết quả cuối cùng và chỉ có khoảng 25% số bệnh nhân
xác định được vi khuẩn gây bệnh bằng kỹ thuật nuôi cấy.
Việc xác định sớm vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng
vì liên quan đến định hướng sử dụng kháng sinh từ đầu tránh lạm dụng kháng
sinh và hạn chế tối thiểu tình trạng kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn
trong bệnh viện, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Tình hình đề kháng
kháng sinh của một số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Bệnh viện
………..” với mục tiêu:
1. Xác định các loài vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ và tình hình
đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được tại bệnh
viện ………………..
2. Xác định các yếu tố liên quan và đề xuất biện pháp can thiệp.


8

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đại cương về NKVM
1.1.1. Khái niệm
NKVM là những nhiễm khuẩn tại vị trí PT trong thời gian từ khi mổ
cho đến 30 ngày sau mổ với PT không có cấy ghép và cho tới một năm sau
mổ với PT có cấy ghép bộ phận giả (PT implant) [6].
NKVM được chia thành 3 loại:
− NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da

1

Sạch

thương sạch được đóng kín kỳ đầu hoặc được dẫn lưu

1-5%

kín. Các vị trí PT sau các chấn thương kín cũng được
xếp loại vào vết mổ sạch.
Là các PT được mở vào đường hô hấp, tiêu hóa, tiết
niệu, sinh dục trong điều kiện có kiểm soát và không
2

Sạch

có ô nhiễm. Trong trường hợp đặc biệt, các trường hợp

nhiễm PT đường mật, ruột thừa và hầu họng được xếp vào

5-10%

loại vết mổ sạch nhiễm nếu không thấy bằng chứng
nhiễm khuẩn/ không phạm lỗi vô khuẩn trong khi mổ
Các vết thương hở, chấn thương có kèm vết thương
mới hoặc những PT để xảy ra lỗi vô khuẩn lớn hoặc
3

Nhiễm


khuẩn

NKVM
1

nông
(*)

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

nghi ngờ

Có dấu hiệu Và một trong các dấu hiệu sau:
viêm tại chỗ: 1. Chảy mủ.
Sưng,

2. Cấy phân lập được VK tại vết

nóng,đỏ đau. mổ.
Có một trong các dấu hiệu sau:

Ghi chú

(*)

Không

được coi áp

1. Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ
quan hay khoang cơ thể.
2. Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập
được VK.
3. Ổ áp xe từ cơ quan/khoang cơ thê

(qua chẩn đoán hình ảnh, mổ lại)
1.1.4. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
VK là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng
cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các VK chính gây
NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí PT.


11

Các VK gây NKVM có xu hướng KKS ngày càng tăng đặc biệt là các chủng
VK đa kháng thuốc như: S. aureus kháng methicillin, VK gram (-) sinh βlactamases rộng phổ. Tại các cơ sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử
dụng KS cao thường có tỷ lệ VK gram (-) đa kháng thuốc cao như: E. coli,
Pseudomonas sp, A. baumannii. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các KS phổ
rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM [6],[7].
Bảng 1.3: Các chủng VK gây NKVM thường gặp ở một số PT[6],[7]
Loại PT
Ghép bộ phận giả PT tim, thần kinh
Mắt
Chỉnh hình
Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa,
đường mật, đại trực tràng, dạ dày, tá
tràng
Đầu mặt cổ
Sản phụ khoa

thuận lợi để VK phát triển khi xâm nhập vết mổ.
− Nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ.
− Người bệnh bị suy giảm miễn dịch hoặc đang sử dụng các thuốc ức
chế miễn dịch
− Những người béo phì hoặc suy dinh dưỡng
− Nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV định cư trên
người bệnh.
− Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
− Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng VSV
định cư trên người bệnh
− Tình trạng người bệnh trước PT càng nặng thì nguy cơ NKVM càng
cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ, người bệnh PT có
điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất. [6],[7].
1.1.5.2. Yếu tố môi trường
− Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ
thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế
phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
− Chuẩn bị trước mổ không tốt: không tắm hoặc không tắm bằng xà
phòng khử khuẩn, vệ sinh vùng rạch da không đúng quy trình, cạo
lông không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
− Thiết kế buồng PT không bảo đảm nguyên tắc KSNK.
− Điều kiện khu PT không đảm bảo vô khuẩn: Không khí, nước cho
vệ sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng PT
bị ô nhiễm hoặc không được kiểm soát chất lượng định kỳ.
− Dụng cụ y tế: Không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử
khuẩn hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.


13



14

1.1.7. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ.
1.1.7.1. Trên thế giới
NKVM là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất và là nguyên
nhân quan trọng gây tử vong ở người bệnh được PT trên toàn thế giới [6].
Số bệnh nhân NKVM trên toàn Thế giới ước tính hàng năm là 2 triệu
bệnh nhân. Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp,
những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách thức trong nỗ
lực nhằm làm giảm tỷ lệ NKVM. Tỷ lệ NKVM đặc biệt cao tại một số
nước Châu Phi: 24% tại Tazania và một số nước vùng cận Sahara, 19% tại
Ethiopia [10],[13],[14]. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái
Lan cũng như tại một số nước châu Phi, NKVM gặp ở 8,8% - 24% người
bệnh sau PT [6],[8].
Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện.
Tỷ lệ người bệnh được PT mắc NKVM thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại PT.
Hàng năm, số người bệnh mắc NKVM ước tính khoảng 2 triệu người [6],[8].
NKVM chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu. Với một số loại PT đặc biệt như PT
cấy ghép, NKVM có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa nguy
hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do NKVM ở những bệnh nhân này
lên tới > 30 ngày [10],[13],[14].
Tại những nước phát triển, VK Gram (+) có nguồn gốc từ hệ VK chí
của bệnh nhân là tác nhân chính gây NKVM. Ngược lại, tại những nước
đang phát triển, trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác
nhân gây NKVM phân lập được. VK xâm nhập cơ thể qua vết thương ô
nhiễm từ môi trường ngoài; dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp; môi
trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau

1.1.8. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.8.1. Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh
ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa NKVM sau:
Mọi NVYT, người bệnh và người nhà của người bệnh phải tuân thủ quy
định, quy trình phòng ngừa NKVM trước, trong và sau PT.
Sử dụng KSDP phù hợp với tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng, thời
điểm và đường dùng.


16

Thường xuyên và định kỳ giám sát phát hiện NKVM ở người bệnh PT,
giám sát tuân thủ thực hành phòng ngừa NKVM ở NVYT và thông tin kịp
thời các kết quả giám sát cho các đối tượng liên quan.
Luôn có sẵn các điều kiện, phương tiện, thiết bị, vật tư tiêu hao và hóa
chất thiết yếu cho thực hành vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị người bệnh
ngoại khoa [6].
1.1.8.2.Hiệu quả của các biện pháp phòng ngừa NKVM
Kiểm soát tốt NKVM làm giảm rõ rệt tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện
chung của toàn bệnh viện, qua đó cải thiện chất lượng khám chữa bệnh ở một
bệnh viện. Các biện pháp đã được xác định có hiệu quả cao trong phòng ngừa
NKVM gồm:
Tắm bằng xà phòng có chất khử khuẩn cho người bệnh trước PT;
Loại bỏ lông và chuẩn bị vùng rạch da đúng quy định;
Khử khuẩn tay ngoại khoa và thường quy bằng dung dịch vệ sinh tay
chứa cồn;
Áp dụng đúng liệu pháp KSDP;
Tuân thủ chặt chẽ quy trình vô khuẩn trong buồng PT và khi chăm sóc
vết mổ, v.v.

− Giới hạn chỉ định sử dụng KS trước mổ theo các hướng dẫn thực hành
lâm sàng đã được công bố và chọn thời gian dùng KS sao cho đạt được
nồng độ thuốc cao nhất vào thời điểm rạch da. (IB; được chấp nhận
trong thực hành).
− Sử dụng KSDP đường tiêm trước khi rạch da trong tất cả các PT mổ lấy
thai. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
− Trong PT sạch và sạch-nhiễm, không sử dụng liều KSDP bổ sung sau
khi vết mổ PT được đóng lại trong phòng mổ, ngay cả khi có sử dụng
ống dẫn lưu. (IA; chứng cứ chất lượng cao).
− Không bôi KS (ví dụ: thuốc mỡ, dung dịch hoặc thuốc bột) vào vết mổ
để dự phòng NKVM. (IB; chứng cứ chất lượng thấp).


18

− Thực hiện kiểm soát đường huyết chu phẫu và duy trì ở ngưỡng dưới
200 mg/dL ở bệnh nhân có và không có đái tháo đường. (IA; chứng cứ
chất lượng trung bình-cao).
− Duy trì nhiệt độ bình thường chu phẫu. (IA; chứng cứ chát lượng trung
bình-cao).
− Đối với bệnh nhân có chức năng phổi bình thường được gây mê toàn
thân và có đặt ống nội khí quản, kiểm soát FIO2 trong khi mổ và sau khi
rút ống nội khí quản. Để tối ưu việc cung cấp oxy cần duy trì nhiệt độ
bình thường chu phẫu và thay thế đầy đủ dịch. (IA; chứng cứ chất lượng
trung bình).
− Khuyên bệnh nhân tắm toàn thân với xà phòng bánh (có hoặc không có
chất kháng khuẩn) hoặc chất khử trùng ít nhất là vào buổi tối trước ngày
PT. (IB; được chấp nhận trong thực hành).
− Thực hiện việc chuẩn bị da trong thời gian PT với chất khử khuẩn chứa
cồn trừ khi bị chống chỉ định. (IA; chứng cứ chất lượng cao).

của đại thực bào bị hạn chế thì cơ thể không đủ khả năng loại trừ được những
VK đã bị ức chế ra khỏi cơ thể; vì thế khi không còn thuốc KS chúng hồi
phục và phát triển lại [1].
Vì thế trong những trường hợp này, nếu giải phóng các tổ chức viêm
hay tế bào hoại tử (ví dụ tiểu phẫu), KS thấm được tới ổ VK thì sẽ phát huy
tác dụng, hoặc VK lao quay lai hoạt động (chuyển hóa, sinh sản) thì sẽ lại
chịu tác dụng của KS.
1.2.1.2. Đề kháng tự nhiên:
Một số VK không chịu tác động của một số KS nhất định, ví dụ
Pseudomonas không chịu tác dụng của penicilin hoặc tụ cầu không chịu tác
dụng của colistin. Các VK không có vách như Mycoplasma sẽ không chịu tác
dụng của KS ức chế sinh tổng hợp vách, ví dụ nhóm bêta-lactam [1].
1.2.1.3. Đề kháng thu được:


20

Do một biến cố di truyền là đột biến hoặc nhận được gen đề kháng làm
cho một VK đang từ không trở nên có gen đề kháng.
Các gen đề kháng nằm trên nhiễm sắc thể hay/và plasmid của VK
hoặc/và trên transposon.
Điều đáng quan tâm là tác dụng chọn lọc của KS: Khi KS được dùng
rộng rãi và nhất là không đủ liều lượng thì KS chính là yếu tố tạo ra áp lực
chọn lọc, giữ lại những dòng VK đề kháng; nó có thể đồng thời cũng là yếu tố
kích thích gây ra những đột biến cảm ứng ở VK, không những tạo ra sự đề
kháng ngày càng nhiều hơn mà mức đề kháng cũng ngày càng cao hơn [1].
1.2.2. Cơ chế đề kháng
Gen đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:
- Làm giảm tính thấm của màng nguyên tương, ví dụ kháng
tetracycline, oxacilin; gen đề kháng tạo ra một protein đưa ra màng, ngăn cản

Trong quần thể đại sinh vật (người, động vật): Thông qua sự truyền
nhiễm (qua không khí, thức ăn, bụi, dụng cụ…) VK đề kháng lây truyền từ
người này sang người khác hoặc từ súc vật sang người.
Trong cuộc chạy đua giữa những nỗ lực phát minh ra KS mới của con
người và sự đề KKS của VK thì cho đến nay VK luôn giành phần thắng. Vì
vậy, để phát huy hiệu quả và ngăn ngừa VK KKS chúng ta phải thực hiện
chiến lược sử dụng KS an toàn, hợp lý [1].


22

1.2.4. Chi phí cho KS tại các bệnh viện
Bộ Y tế thu thập các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện.
Theo thống kê từ các báo cáo này, KS chiếm khoảng 36% tổng chi phí cho
thuốc và hoá chất (khoảng giới hạn từ 3% đến 89%). Trong số 100 bệnh viện
chọn ngẫu nhiên, bệnh viện tuyến trung ương (12%) chi khoảng 26% (giới
hạn 10-45%) cho thuốc KS trong tổng kinh phí cho thuốc nói chung. Bệnh
viện tâm thần có mức chi phí cho KS thấp nhất (3%). Tỉ lệ cao nhất được
báo cáo tại bệnh viện nhi thành phố Hồ Chí Minh (89%). Bệnh viện bệnh
nhiệt đới trung ương, bệnh viện đầu ngành về bệnh truyền nhiễm, chi 35%
cho thuốc KS. Trong số 4 nhóm bệnh viện, thì bệnh viện đa khoa tuyến
tỉnh/thành phố có mức chi trung bình cho KS là cao nhất (43%) [4].
1.2.5. Tình hình KKS
1.2.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới, nhiều chủng VK gây bệnh đã trở nên ngày càng kháng
thuốc KS. Các KS “thế hệ một” gần như không được lựa chọn trong nhiều
trường hợp. Các KS thế hệ mới đắt tiền, thậm chí cả một số KS thuộc nhóm
“lựa chọn cuối cùng” cũng đang mất dần hiệu lực. Bằng chứng mới đây nhất
là sự lây lan của chủng VK kháng carbapenem (ndm-1) ở một số quốc gia
Châu Âu và Châu Á. Hiệu lực của KS nên được xem như một loại hàng hóa

với penicillin. Đến năm1999-2000, tỉ lệ này đã tăng lên 56%. Xu hướng
tương tự cũng được báo cáo tại các tỉnh phía bắc Việt Nam. Do tỉ lệ KKS
cao, nhiều liệu pháp KS được khuyến cáo trong các tài liệu hướng dẫn điều
trị đã không còn hiệu lực. Do các bệnh nhiễm khuẩn vẫn là các bệnh phổ biến
ở Việt Nam, việc tiếp cận với các KS có hiệu lực giữ vai trò rất quan trọng.
Tỉ lệ KKS gia tăng như hiện nay là mối hiểm họa đối với hiệu quả của các
liệu pháp điều trị bằng KS [4].
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ gây KKS


24

1.2.6.1. Lạm dụng sử dụng KS
Trong chương trình đào tạo tại các trường Y, dược, thời lượng giảng
dạy về KS, KKS và cách kê đơn chiếm tỉ lệ rất nhỏ. Một nghiên cứu dựa trên
cộng đồng được tiến hành năm 2003 báo cáo rằng, 78% KS được mua tại các
nhà thuốc tư nhân mà không có đơn, 67% tham khảo tư vấn dược sỹ trước
khi sử dụng và 11% tự quyết định về việc dùng thuốc; chỉ có 27% nhân viên
dược có kiến thức đúng về KS và KKS [4].
Năm 1999 KS được sử dụng phổ biến nhất bao gồm: ampicillin hoặc
amoxicillin (86%), penicillin (12%), erythromycin (5%), tetracyclin (4%) và
streptomycin (2%). KS được dùng khoảng 3 ngày, quá ngắn cho điều trị viêm
phổi do VK với thời gian điều trị tối thiểu được khuyến cáo là 5 ngày. Năm
2007, xu hướng sử dụng KS đã thay đổi, cephalosporins đường uống được
dùng phổ biến đối với các bệnh có triệu chứng nặng. Các KS thường dùng
là: ampicillin hoặc amoxillin (49%), cephalosporin thế hệ 1, đường uống
(27%), cotrimoxazol (11%), macolides (3%), loại khác (2%) 76 Cũng giống
như một số nước khác, một trong những nguyên nhân của tình trạng sử dụng
KS không hợp lý là do đề nghị của bệnh nhân, áp lực về thời gian thăm
khám, thiếu kiến thức, thiếu khả năng chẩn đoán, lợi nhuận kinh tế đối với

chủng VK KKS không chỉ trong bệnh viện mà còn có nguy cơ lây lan ra
ngoài cộng đồng. Việc quản lý chất thải bệnh viện cũng là vấn đề đáng lưu ý,
một số nghiên cứu được tiến hành ở các bệnh viện tại Việt nam cho thấy:
nước thải của bệnh viện không qua xử lý được thải trực tiếp ra cống sinh hoạt,
đồng ruộng và sông ngòi. Thiếu nước cho công tác vệ sinh và rác thải sinh
hoạt được thải ra ở gần nguồn nước, điều này sẽ làm tăng nguy cơ lây lan các
tác nhân gây bệnh trong đó có các VK KKS ra ngoài cộng đồng [4].
1.2.6.3. Chất lượng KS kém
Khi bảo quản nhiệt độ >250C sẽ giảm hoạt tính KS, KS quá hạn sử
dụng, hàm lượng thấp không những không thể tiêu diệt được hoàn toàn VK