SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN SẢN NHI

Nguyễn Văn Nam
Đặng Quỳnh Trang
Lê Thị Thắm

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ
NHẠY CẢM KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN
GÂY BỆNH NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI
BV SẢN NHI NGHỆ AN 2017-2018

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Nghệ An - 2018
SỞ Y TẾ NGHỆ AN


BỆNH VIỆN SẢN NHI

Nguyễn Văn Nam
Đặng Quỳnh Trang
Lê Thị Thắm

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỨC ĐỘ NHẠY CẢM
KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN GÂY BỆNH NHIỄM
KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA TIM MẠCH- BV SẢN
NHI NĂM 2017-2018

Chuyên ngành: Nội Nhi


: kháng sinh

KSĐ

: kháng sinh đồ

NKTN

: nhiễm khuẩn tiết niệu

VK

: vi khuẩn

VTBT

: viêm thận bể thận

VUR

: Vesicoureteral Reflux (trào ngược bàng quang niệu quản)

VBQ

: viêm bàng quang


MỤC LỤC
PHỤ LỤC


nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tác nhân gây bệnh chủ yếu là trực
khuẩn gram (-) trong đó hàng đầu là E. coli, tiếp đến là Proteus, Klebsiela,
Pseudomonas... Theo Ronald A. , NKTN do E. coli chiếm tỉ lệ 80% [10]. Theo
Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Nguyễn Thị Yến [11] tỉ lệ này là 80,9 %, và 74%
theo Nguyễn Ngọc Sáng và Nguyễn Bích Vân [12].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoa và Đặng Quỳnh Trang tại BV
Sản Nhi Nghệ An năm 2012 [13], E. coli chiếm 53% trong số các vi khuẩn
gây NKTN phân lập được. E. coli nhạy cảm 59,3- 81,8 % đối với các kháng


8

sinh Cephalosporin thông thường, nhạy cảm 100% đối với Co- trimoxazol, đề
kháng 72,7% đối với Amoxillin- Clavulanic.
Các nghiên cứu khác về NKTN trẻ em tại các bệnh viện lớn Việt Nam
lại cho thấy tình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKTN ngày càng
phát triển [5-14]. Ampicillin bị

kháng 39-45%, Co-trimoxazol 14-31%,

Nitrofurantoin 1,8-16% và Fluorquinolon 0,7- 10%.
Để có hiệu quả cao trong điều trị NKTN , cần có những nghiên cứu cập
nhật những biến đổi về căn nguyên vi khuẩn, cung cấp những thông tin kháng
kháng sinh của vi khuẩn, từ đó giúp thầy thuốc lâm sàng có cơ sở lựa chọn
kháng sinh thích hợp nhất là trước khi có hoặc không có kết quả nuôi cấy. Tại
bệnh viện Sản Nhi Nghệ An trong 5 năm trở lại đây chưa có nghiên cứu nào
về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em và mức độ nhạy
cảm kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh thường gặp” nhằm mục
tiêu:

không gây triệu chứng.
1.2. Cơ chế bệnh sinh [6-9]
1.2.1. Sự đề kháng tự nhiên của cơ thể
Mặc dù nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển
và về giải phẫu, hệ thống tiết niệu lại cận kề ruột và hậu môn, nhưng ở người
bình thường, nước tiểu vẫn vô khuẩn. Đó là nhờ cơ chế đề kháng tự nhiên của
cơ thể.
*Về giải phẫu:


10

- Đường tiểu bình thường cho phép nước tiểu dẫn lưu nước tiểu dễ
dàng và triệt để.
- Chiều dài của đường tiết niệu tránh sự xâm nhập của VK vào bàng quang.
- Đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào ngược.
* Về sinh lí:
- Nhờ có nhu động mà nước tiểu được bài xuất liên tục từ bể thận tới
bàng quang.
- Khi bàng quang đầy, nước tiểu được tháo ra ngoài qua động tác đi tiểu.
* Các yếu tố miễn dịch:
- Các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng viêm tại chỗ,
bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào).
- Đáp ứng miễn dịch hệ thống (các globulin miễn dịch, bổ thể).
Thành phần nước tiểu: tuy nước tiểu là một môi trường thuận lợi cho sự
phát triển của vi khuẩn nhưng bình thường vi khuẩn vẫn không tăng trưởng
được vì:
- Trong nước tiểu có: một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của VK như:
+ Độ pH.
+ Nồng độ thẩm thấu quá thay đổi.

- Suy dinh dưỡng (SDD) nhất là suy SDD nặng.
- Bệnh kém theo: Hội chứng thận hư, đái tháo đường, hội chứng suy
giảm miễn dịch, vàng da tăng Billirubin tự do, sau các bệnh gây giảm sức đề
kháng của trẻ: nhiễm virus cúm, nhiễm trùng da, nhiễm trùng đường hô hấp,
ỉa chảy,…
- Tình trạng vệ sinh vùng tầng sinh môn, táo bón...
1.2.2.3. Can thiệp thủ thuật tiết niệu:
- Đặt ống thông, soi bàng quang...
- Phẫu thuật đường tiết niệu


12

Như vậy vi khuẩn có điều kiện gây bệnh khi có sự mất toàn vẹn về giải
phẫu, sinh lí hệ thống tiết niệu.
1.3. Triệu chứng lâm sàng [6-21]
Bệnh cảnh lâm sàng của NKTN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy
kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS
mà chỉ có thể phát hiện được nhờ xét nghiệm nước tiểu. Nói chung dấu hiệu
lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắc bệnh
của bệnh nhân.
1.3.1. NKTN dưới (viêm bàng quang)
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa (< 380 ) hay không sốt.
- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, đái dắt, đái đau. Ở trẻ nhỏ
dấu hiệu này không rõ, có thể biểu hiện trẻ khóc khi đái, trẻ bứt rứt khó chịu.
Đái máu có thể như là một dấu hiệu của VBQ do E.coli hay do Adenovirus.
1.3.2. NKTN trên (viêm thận bể thận)
1.3.2.1. VTBT cấp
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao
rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co

Có thể làm kháng sinh đồ trực tiếp mẫu nước tiểu này song song với nuôi cấy
để sớm có kết quả cho lâm sàng.
1.4.2.2. Xác định bạch cầu niệu: có nhiều phương pháp:
- Tổng phân tích nước tiểu: là phương pháp định tính, có ưu điểm là dễ
thực hiện, giá thành rẻ, cho kết quả nhanh, có thể xác định BC niệu với các
mức độ: small (+), moderate (2+), large (3+). Tuy nhiên tỉ lệ dương tính giả
thường gặp.
- Xét nghiệm cặn nước tiểu :


14

Sử dụng buồng đếm tế bào trên mẫu nước tiểu sau ly tâm, soi bằng kính
hiển vi quang học, độ phóng đại 400.
Hiện nay các phòng xét nghiệm thường được trang bị máy đếm cặn nước
tiểu bằng máy tự động của nhiều hãng như iQ200, Urised 2, kết quả cho số
lượng tế bào/μl, có bảng quy đổi giá trị kèm theo để quy chuẩn về các mức 1+
đến 4+.
Kết quả soi cặn tế bào được quy chuẩn theo Urinalysis Reporting
Standardization Guide USA:
5- 10 BC (HC)/ vi trường: (1+).
11- 20 BC (HC)/ vi trường: (2+).
21- 50 BC (HC)/ vi trường: (3+).
>50 BC (HC)/ vi trường: (4+).
BC niệu > 10/ vi trường (≥ 2+) có giá trị chẩn đoán NKTN.
+ Bảng quy đổi giá trị xét nghiệm tế bào niệu bằng máy tự động iQ200:
Giá trị
bình
thường



/μl

29-55

56-110

111-275

>275

1.4.2.3. Phát hiện nitrate reductase, leukocyte esterase, catalase:
Dựa trên nguyên tắc là các vi khuẩn gây NKTN thường có enzyme
nitrate reductase, catalase và khi NKTN thì sẽ có bạch cầu trong nước tiểu
nên sẽ có hiện diện enzyme leukocyte catalase. Hiện nay đã có kết hợp phát
hiện nitrate reductase và leukocyte esterase trong giấy nhúng phân tích nước
tiểu. Còn phát hiện catalase thì có thể được thực hiện bằng phương pháp thủ
công sử dụng dung dịch H2O2 nhỏ vào ống đựng nước tiểu để xem có sủi bọt


15

không. Tuy nhiên các phương pháp này chỉ đủ nhạy để phát hiện NKTN với
số lượng vi khuẩn ≥105 cfu/ml.
1.4.2.4. Cấy nước tiểu
Cung cấp thông tin là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định NKTN.
Lưu ý là kỹ thuật cấy nước tiểu phải là cấy định lượng và mẫu nước tiểu gửi
cấy phải được lấy, bảo quản và chuyên chở đúng cách để tránh nhiễm bẩn và
tránh vi khuẩn bị tăng sinh hay bị giảm số lượng trước khi được tiến hành
nuôi cấy. Một kết quả cấy nước tiểu phải luôn được trả lời với một con số

là NKTN.
1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh [6-21]
- Siêu âm: có thể phát hiện thấy hình ảnh bàng quang thành dày, kích
thước thận, tính chất nhu mô, mức độ phân biệt tủy- vỏ, các dị dạng thận tiết
niệu kèm theo… Ưu điểm của siêu âm là dễ thực hiện, giá thành thấp, không
xâm nhập; tuy nhiên kết quả phụ thuộc vào chủ quan người đọc
- Chụp bàng quang ngược dòng: phát hiện luồng trào ngược bàng
quang niệu quản với các mức độ từ I đến V.
- Xạ hình thận bằng DMSA được dùng để đánh giá hình thái và chức
năng thận, về những biến đổi bất thường của vỏ thận, xem như là phương tiện
đánh giá nhu mô thận chính xác xem có sẹo thận hay không. Sẹo thận có thể
là hậu quả của viêm đài bể thận hoặc do trào ngược bàng quang niệu quản.
1.5. Căn nguyên vi khuẩn và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
1.5.1. Căn nguyên vi khuẩn
Ở giai đoạn sơ sinh, liên cầu B có nguồn gốc từ đường sinh dục mẹ
trong lúc chuyển dạ là vi khuẩn phổ biến gây NKTN, và NKTN được coi là
một phần của nhiễm khuẩn toàn thân. Ngoài giai đoạn này, E. coli là vi khuẩn
phổ biến nhất gây NKTN kể cả NKTN mắc phải trong bệnh viện. Các vi
khuẩn gây bệnh thường gặp khác đó là Proteus, Klebsiella, Pseudomonas...
Thông thường NKTN do 1 loại vi khuẩn gây bệnh nhưng có thể phối hợp hai
hoặc ba loại. Phân bố tần xuất các loại vi khuẩn gây bệnh thay đổi theo tuổi,


17

giới, địa phương, thể bệnh. Dưới đây là tổng hợp căn nguyên vi sinh gây
NKTN ở trẻ em theo LS. Chang [9].
* Trực khuẩn Gram âm
E. Coli
Pseudomonas aeruginosa


Nữ %

E.coli

40

88

Proteus spp

52

5

Tụ cầu

4

6

S.faecalis

4

1

1.5.2. Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn [23] [24]
Gene đề kháng tạo ra sự đề kháng bằng cách:
- Làm giảm tính thấm của màng tế bào vi khuẩn: gene đề kháng tạo ra

- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Bệnh nhân đã điều trị kháng sinh tiêm ở tuyến trước.
+ Bệnh nhân cấy nước tiểu có trên 2 loại vi khuẩn.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: khoa tim mạch, BV sản nhi Nghệ An
- Thời gian: từ 01/01/2017- 31/10/2018.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Cách lấy bệnh phẩm
Chúng tôi hướng dẫn người nhà bệnh nhân phương pháp lấy nước tiểu
giữa dòng:


21

Bệnh nhân được rửa sạch bộ phận sinh dục ngoài và tầng sinh môn
bằng xà phòng và nước sạch sau đó lau khô bằng khăn sạch trước khi lấy
nước tiểu. Cho trẻ đi tiểu bỏ đoạn đầu, đoạn giữa hứng vào ống nghiệm vô
trùng có nút bông đậy lại . Tay người lấy phải được rửa sạch bằng xà phòng
trước khi hứng nước tiểu, tay không được chạm vào phía dưới của nút bông.
2.3.3. Phương pháp xác định bạch cầu niệu
Bằng xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu.
2.3.4. Xác định vi khuẩn niệu
- Khảo sát trực tiếp: lắc đều ống nước tiểu, lấy 0,01 ml nước tiểu đặt lên
lam kính, không dàn đều tiêu bản, rồi nhuộm Gram.
- Cấy nước tiểu giữa dòng: dùng que cấy 0,001 ml, cấy vào môi trường
thạch máu, ủ ấm từ 35-37o C trong 18-24 giờ. Đếm số lượng khuẩn lạc mọc trên
đĩa thạch, sau đó nhân với 1000, ta có số lượng vi khuẩn trong 1ml nước tiểu.
- Cách đánh giá vi khuẩn niệu [6]: NKTN được xác định khi số lượng

Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi.
3.2. Lí do vào viện và chẩn đoán ở tuyến trước
Bảng 3.1. Lí do vào viện
Triệu chứng
- Các RLBN và biến đổi màu sắc nước tiểu
- Sốt kèm các RLBN và biến đổi màu sắc
nước tiểu
- Sốt đơn thuần

n

- Sốt kèm theo các triệu chứng khác
+ Sốt, ho
+ Sốt, ỉa chảy
+ Sốt, nôn
+ Sốt, co giật
+ Sốt phát ban
+ Sốt, đau bụng
- Các triệu chứng khác
+ Đau bụng
+ Ho, sổ mũi
+ Nôn, ỉa chảy
+ Co giật
Nhận xét:

Bảng 3.2. Chẩn đoán nhầm ở tuyến trước

Tỷ lệ %



n
Sốt < 38,50C

Các mức độ sốt

Sốt ≥ 38,50C
Không sốt
Đái dắt
Đái khó, đái đau

Rối loạn tiểu tiện

Đái đục
Đái máu
Đái rỉ
Rối loạn tiêu hóa

Các triệu chứng khác

Đau bụng
Đau vùng thắt lưng

Nhận xét:

Tỉ lệ