Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
RIENG SOTHYRATH NGHIấN CU DCH T HC, LM SNG,
CN NGUYấN CA NGHIM KHUN NG
NIU TR EM TI KHOA THN TIT NIU
BNH VIN NHI
TRUNG NG luận văn thạc sỹ y học
Chuyên ngành : Nhi
Mã số : 60.72.16 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học:
GS. TS. Trần Đình Long Hà Nội - 2010
Lời Cảm Ơn
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới GS. TS. Trần Đình Long.
Đã trực tiếp hớng dẫn em tận tình về phơng pháp bồi dỡng cho em
nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hơng, đã giúp đỡ dạy bảo và tạo mọi điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin cảm ơn:
Ban Giám hiệu khoa Sau Đại học - trờng Đại học Y khoa Hà Nội.
Ban Giám đốc, các phòng ban Bệnh viện Nhi
Các thầy giáo, cô giáo Bộ môn Nhi trờng Đại học Y khoa Hà Nội
Các bác sĩ, nhân viên khoa Thận, khoa Vi sinh, khoa Huyết học, khoa
AK : Amikaxin
AM : Ampicillin
BC : Bạch cầu
CAN : Amo+Aclavulanic
CE : Cephalothin
CL : Chloramphentcol
CLS : Cận lâm sàng
CM : Gentamixin
CRO : Ceftriaxon
ET : Erythromycine
FMC : Fosmicin
Gr(-) : Gram âm
Gr(+) : Gram dương
Hb : Huyết sắc tố
HC : Hồng cầu
HCTH : Hội chứng thận hư
IMP : Imipenem
KSĐ : Kháng sinh đồ
LS : Lâm sàng
NFT : Nitrofurantion
NKĐN : Nhiễm khuẩn đường niệu
mục lục
Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa NKĐN 3
1.2. Vài nét lịch sử nghiên cứu NKĐN. 3
1.2.1. Nghiên cứu nớc ngoài 3
1.2.2. Nghiên cứu trong nớc. 4
2.4.1. Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ 24
2.4.2. Nghiên cứu một số đặc điểm LS. 24
2.4.3. Nghiên cứu một số đặc điểm cận LS 25
2.5. Xử lý số liệu. 27
Chơng 3: KếT QUả nghiên cứu 28
3.1. Đặc điểm dịch tễ 28
3.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 28
3.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi 28
3.1.3. Tỉ lệ mắc bệnh theo tháng trong năm 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng 30
3.2.1. Lý do vào viện 30
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của NKĐN 31
3.2.3. NKĐN phối hợp với bệnh khác 32
3.2.4. Các nguyên nhân gây ứ đọng nớc tiểu thứ phát thờng gặp 33
3.2.5. Nhận xét về các trờng hợp chẩn đoán và điều trị trớc khi đến
Bệnh viện Nhi 34
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 35
3.3.1. Kết quả xét nghiệm nớc tiểu 35
3.3.2. Kết quả xét nghiệm máu. 36
3.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. 37
3.3.4. Liên quan giữa BC niệu và VK niệu 38
3.4. Căn nguyên vi khuẩn 38
3.4.1. Kết quả cấy VK 38
3.4.2. Phân bố VK niệu theo tuổi. 39
3.4.3. Phân bố VK của nghiên cứu 39
3.5. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn trên kháng sinh đồ 42
3.5.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli 42
3.5.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla 44
Bảng 3.4. Các nguyên nhân gây ứ đọng nớc tiểu thứ phát thờng gặp 33
Bảng 3.5. Chẩn đoán nhầm ở tuyến dới và y tế t nhân 34
Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm nớc tiểu 35
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm máu 36
Bảng 3.8. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 37
Bảng 3.9. Liên quan giữa BC niệu và VK niệu 38
Bảng 3.10. Phân bố VK của nghiên cứu. 39
Bảng 3.11. Mối liên quan của kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh 41
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli 42
Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla 44
Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP 46
Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus 48 Danh mục các biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 28
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi. 28
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ mắc bệnh theo tháng trong năm 29
Biểu đồ 3.4. Kết quả cấy VK 38
Biểu đồ 3.5. Phân bố VK niệu theo tuổi 39
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các loại VK phân lập đợc 40
Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli 43
Biểu đồ 3.8. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla 45
Biểu đồ 3.9. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP 47
Biểu đồ 3.10. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus 49
NX : Norfloxacin
RLBĐ : Rối loạn bãi đái
SDD : Suy dĩnh dưỡng
những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến ở trẻ em. Tại một số nớc phát triển.
ở Mỹ theo Kass, bệnh đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn đờng hô hấp
[16]. Theo Stanley và Cochat thì một trong những nguyên nhân gây suy thận
mạn giai đoạn cuối phải vào viện và mất sức lao động hoàn toàn là NKĐN
mạn tính chiếm 10% [52].
Kunin nhận xét ở lứa tuổi học sinh đợc coi là khoẻ mạnh thì 1.2% trẻ
gái và 0.03% trẻ trai có vi khuẩn niệu rõ rệt [44].
Các tác giả đều nhận thấy, một trong những nguyên nhân gây suy thận
mãn giai đoạn cuối phải vào viện và mất sức lao động hoàn toàn là NKĐN
mãn tính chiếm 10% [50,52].
ở Việt Nam theo Trần Đình Long v Lê Nam Trà bệnh đứng hàng thứ 3
trong các bệnh tiết niệu (chiếm tỉ lệ 12,11% số bệnh nhi vào khoa thận trong
10 năm 1981-1990) [12]. Lê Nam Trà và Đỗ Hán nghiên cứu thấy NKĐN
2
đứng thứ 2 trong các bệnh thận tiết niệu (chiếm 11,89% tổng số bệnh nhi vào
khoa thận trong 5 năm 1975-1979) [19].
Hậu quả của bệnh với đời sống bệnh nhi và sức ộp i vi cha m, gia ỡnh,
cỏc chỏu khụng phi l nh. ở Việt Nam còn nhiều trờng hợp bệnh nhi cha
đợc phát hiện và điều trị kịp thời và sự lạm dụng kháng sinh ngày càng bữa bại.
Mc dự ó cú nhiu nghiờn cu v nhim khun ng niu v tỏc hi ca nú
cỏc la tui v cỏc thi k khỏc nhau.
Xut phỏt t thc t trờn chỳng tụi xin tiến hành nghiên cứu đề tài
Nghiờn cu dịch tễ hc, lõm sng, cn nguyờn ca nhim khun ng
niu tr em ti khoa thận tiết niệu bnh vin Nhi Trung ng vi cỏc
mc tiờu nh sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ hc, lõm sng,cn lõm sng
của NKĐN tr em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi
Trung Ương trong thời gian t 1/6/2008 đến 31/5/2010.
2. Nhận xét căn nguyên VK và tính kháng sinh của nghiên cứu
4
Năm 1998, Jacobsson nhận thấy tỉ lệ mới mắc NKĐN ở trẻ nhỏ dới 2
tuổi tại Thuỵ Điển là 1,5% ở trẻ trai và 1% ở trẻ gái cao hơn hẳn các nghiên
cứu trớc đó [40].
Năm 2005, theo Stanley Hellerstein tỉ lệ mắc NKĐN có triệu chứng xảy
ra lần đầu tiên cao nhất ở cả trẻ trai và trẻ gái 1 tuổi, giảm xuống một cách rõ
ràng sau đó. Tỉ lệ mắc mới tích luỹ tối thiểu là 2% ở trẻ trai và trẻ gái 2 tuổi.
Phần lớn NKĐN cấp tính ở trẻ 1 tuổi là VTBT cấp. Sau 2 tuổi, tỉ lệ mới mắc
NKĐN lần đầu tăng lên [50]. Những nghiên cứu gần đây công nhận rằng 8%
trẻ gái NKĐN có triệu chứng trong suốt thời thơ ấu.
1.2.2. Nghiên cứu trong nớc.
Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu tình hình NKĐN ở
VBVSKTE Hà Nội trong gần 3 năm (1974-1976) thấy tỉ lệ NKĐN trong số
bệnh nhi đợc điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị
bệnh thận [13] và đứng hàng thứ 2 trong các bệnh thận chiếm 11,89%.
Năm 1979, trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên khoa nhi Nguyễn
Văn Bàng nghiên cứu trên 104 trẻ SDD nặng thấy 42,3% có NKĐN [21].
Năm 1984, Đặng Nguyệt Bính, Đỗ Bích Hằng nghiên cứu thấy tỉ lệ trẻ
em mắc NKĐN là 23%. 90% bệnh nhân HCTH và VCT có NKĐN mà không
có triệu chứng LS [1].
Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự tổng kết tình hình bệnh thận tiết
niệu trong 10 năm của trẻ em điều trị ở VBVSKTE thấy NKĐN đứng hàng thứ
3 (chiếm 12,11% bệnh nhân vào khoa thận) tỉ lệ tử vong là 5,7% trong các
bệnh về tiết niệu [13].
Năm 1996, tác giả Hồ Viết Hiếu nghiên cứu trong 10 năm (1987-1996)
ở bệnh viện Trung ng Huế thấy trong 150 trẻ NKĐN thì 26,67% trẻ có dị
dạng tiết niệu. 10-25% NKĐN ở trẻ bú mẹ có liên quan VUR và 90% VUR
đợc phát hiện từ NKĐN [7].
5
* Tuổi học sinh:
Nói chung các tác giả đều công nhận tần suất 1-2% ở học sinh gái và tần
suất thấp ở học sinh trai [38, 40]. Theo Kunin tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái là 1.2%
và trẻ trai là 0.04% [44].
Nguy cơ thực sự NKĐN của trẻ gái trong những năm học ở trờng phổ
thông lớn hơn rất nhiều so với con số đã nêu, vì tỷ lệ này chỉ đại diện cho
những trẻ bị vi khuẩn xâm nhập tại một thời điểm [44].
1.4. Cơ chế bệnh sinh [31,43,44,51,52].
1.4.1. S c ch bnh sinh VTBT theo P.Grossman. Bẩm sinh
Cản trở dòng niệu
Tổn thơng tại chỗ
Biến đổi trong nhu mô thận
Nhiễm khuẩn
Dị dạng
Yếu tố nội tiết
Sỏi
Rối loạn tuần
hoàn máu cầu
E.coli và các enterobacteriaceae khác nh Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae.
8
- E.coli là nguyên nhân thờng gặp nhất có khả năng gây tái phát mạnh,
khả năng đề kháng ngày càng cao. Đó là do E.coli có khả năng bám dính vào
niêm mạc đờng tiết niệu, các lông mao của E.coli kết dính một cách đặc biệt
với phân tử đờng đôi (digalactoside) hiện diện trên bề mặt tế bào biểu mô
đờng niệu đặc biệt là thận. Độc lực cao của E.coli còn do yếu tố tan máu, khả
năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli.
- Proteus mirabilis: VK có men urease biến urê thành NH
3
kiềm hoá
nớc tiểu gây sỏi Struvite. Điều trị ở bệnh nhân này khó khăn vì sự kiềm hoá
nớc tiểu chính là điều kiện thúc đẩy VK phát triển.
- TKMX thờng gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện, có vai trò trong
NKĐN, khó khăn điều trị vì kháng kháng sinh cao.
VK Gr(+) tỉ lệ thấp trên bệnh nhân NKĐN:
- Staphylococcus căn nguyên gây NKĐN ở lứa tuổi trẻ.
+ S.aureus thờng gặp trong nhiễm trùng huyết.
+ S.epidermidis thờng đề kháng kháng sinh, là nguyên nhân quan
trọng của NKĐN ở bệnh nhân đặt sonde tiểu.
- Enterococcus feacalis thuộc liên cầu nhóm D là VK Gr(+) quan trọng
gây NKĐN ở bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt ở đờng niệu sinh dục.
Chủng này đặc biệt gây bệnh khi biểu mô đờng tiết niệu bị tổn thơng.
- Trong các cầu khuẩn gram(+) hay gặp là Staphylococci; Streptococi,
Enterococi. Tại ý Corti-G nghiên cứu trong một thời gian 20 năm (1970 -
1990) thấy tỷ lệ gây bệnh do trực khuẩn gram(-) có xu hớng giảm, trong khi
đó tỷ lệ của cầu khuẩn gram(+) tăng có ý nghĩa (31). Theo Lê Nam Trà,
nguyên nhân gây bệnh NKĐN ở 82 trẻ em đợc điều trị tại viện BVSKTE
P.aeruginosa nhạy cảm với Gentamixin là 52% (1987) nhng 1996 nghiên cứu
cho thấy chỉ còn nhạy 13% [37].
ở Việt Nam, Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng (1984) thấy các vi
khuẩn gây NKĐN 97,2% còn nhạy cảm với kháng sinh, 2,2% kháng lại các
loại kháng sinh. Trong các kháng sinh thì Gentamixin có tác dụng nhất [1].
Tại khoa nhi bệnh viện Trung ơng Huế (1985) nghiên cứu cũng có nhận
xét nh vậy [7].
Trong các công trình nghiên cứu gần đây, các tác giả đều thấy vi khuẩn
đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thông thờng, tỷ lệ đề kháng cao đối với
Ampicillin, Chloramphenicol và Co-trimoxazole, chỉ có các kháng sinh thuộc
phân nhóm Cephalosporin thế hệ 3, nhóm Aminozide và kháng sinh thuộc
nhóm Quinolone thế hệ 2 (Norfloxacin) còn có tác dụng tốt với các vi khuẩn
gây NKĐN [4,5,6,28].
1.4.5. Các yếu tố thuận lợi.
- Tuổi: NKĐN có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào. Tuy nhiên hay gặp ở trẻ
dới 1 tuổi. có lẽ do:
+ Sức chống đỡ với bệnh nhiễm khuẩn nói chung còn yếu, do khả năng
tạo kháng thể yếu[21,49] .
+ Khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang còn kém.
+ Tổ chức thận cha trởng thành.
+ Dị dạng tiết niệu, đặc biệt VUR hay gặp ở lứa tuổi này.
- Giới:
+ Dới 1 tuổi trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái.
+ Sau đó trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai, u thế về trẻ gái liên quan
đặc điểm giải phẫu của đờng tiểu [7,31,42,44] .
11
- ứ đọng nớc tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản. Các nguyên
nhân gây ứ đọng hay gặp là các dị dạng bẩm sinh nh: hẹp chít bao quy đầu,
VUR, van niệu đạo sau, thận niệu quản đôi, sỏi
Nghiên cứu khác cho thấy NKĐN do nguyên nhân VUR là 20% trẻ em
gái lần đầu, 45% trẻ em gái tái phát [50].
Hẹp chít bao quy đầu cũng là nguyên nhân hay gặp trong NKĐN. Theo
Lê Nam Trà và cộng sự bệnh chiếm 50% trờng hợp trong nhóm bệnh tiết
niệu [21].
1.4.6. Các yếu tố khác
Suy dinh dỡng là nguyên nhân hay gặp trong NKĐN. ở Châu Phi Reed
khi nghiên cứu 134 trẻ em ở nông thôn dới 5 tuổi ở các mức độ suy dinh
dỡng khác nhau thấy 26.1% có nhiễm khuẩn tiết niệu [47]. Theo Lê Nam Trà
và Nguyễn Văn Bàng nghiên cứu trên 104 trẻ suy dinh dỡng nặng thì tỷ lệ
NKĐN chiếm 42,3% [20].
Ngoài ra NKĐN thờng gặp ở trẻ bị hội chứng thận h [21]. Theo
M.lilova NKĐN chiếm tỷ lệ 27% trong hội chứng thận h [45].
Những trẻ bị bệnh tiểu đờng, bị các thủ thuật can thiệp vào đờng tiểu
nh đặt ống thông bàng quang dễ mắc bệnh hơn.
Theo Jeena nghiên cứu 54 trẻ có NKĐN thì 86% có kèm bệnh khác,
trong đó 43% có suy dinh dỡng, 35% viêm dạ dày ruột, 24% có biểu hiện
nhiễm khuẩn hô hấp cấp [41].
Có sự kết hợp một cách có ý nghĩa giữa đẻ non và nguy cơ NKĐN dai
dẳng suốt năm đầu [46]. 13
1.4.7. Đờng xâm nhập vào hệ thống tiết niệu của VK.
VK có thể xâm nhập hệ thống tiết niệu qua 4 con đờng:
- Đờng máu
- Đờng ngợc dòng
- Đờng bạch huyết
- Đờng kế cận
Trong đó đờng ngợc dòng là chủ yếu. Vi khuẩn từ ruột qua hậu môn rồi
O2, O4, O6, O7, O18, O25, O58 và O78.
Nhờ các yếu tố độc lực trên mà vi khuẩn có thể bám dính vào niêm mạc
hệ thống tiết niệu và chống lại các cơ chế đề kháng của cơ thể để gây bệnh.
1.5. LÂM SNG [ 16,22,23,42,43,51,55]
Bệnh cảnh lâm sàng của NKĐN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy
kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS
mà chỉ có thể phát hiện đợc nhờ xét nghiệm nớc tiểu. Nói chung dấu hiệu
lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thơng và tuổi mắc bệnh
của bệnh nhân. Về LS, NKĐN chia thành 2 nhóm lớn:
1.5.1. NKĐN có triệu chứng
1.5.1.1. VBQ hay NKĐN dới.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa hay không sốt.
- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, khóc khi đái ở trẻ nhỏ. Đái máu
có thể nh là một dấu hiệu của VBQ do E.coli hay do Adenovirus.
1.5.1.2. VTBT hay NKĐN trên.
- VTBT cấp:
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao
rét run,bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co
Copyright: Tài liệu đại học ©