BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

==========

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

Chuyên đề 2:

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TRONG VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CŨNG NHƯ
TIÊN LƯỢNG TỚI SỰ TÁI PHÁT
Cho đề tài:
NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI SỰ TÁI PHÁT CỦA
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ
ĐẠI TRỰC TRÀNG TÁI PHÁT

Người hướng dẫn khoa học

: TS. Nguyễn Thuý Hương

Nghiên cứu sinh

: Hoàng Minh Đức

Chuyên Ngành

: Ngoại tiêu hoá

6.4.1. Ung thư biểu mô (Eithelial Tumours)................................................................20
6.4.2. Ung thư không thuộc biểu mô (Non-epithelial Tumours)...................................29
7. KẾT LUẬN............................................................................................................. 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................................41


DANH MỤC BẢNG, HÌNH
BẢNG
Bảng 1. Phân loại Dukes cải tiến.................................................................................11
Bảng 2. Phân chia giai đoạn ung thư đại tràng của AJCC – 1997...............................12
Bảng 3. Phân loại UTBM ĐTT theo WHO 2000........................................................20
Bảng 4. Phân độ ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng...............................................21
Bảng 5: Mức độ ác tính của u theo kích thước và chỉ số nhân chia .............................35

HÌNH
Hình 1. Hình thể ngoài của đại trực tràng .....................................................................2
Hình 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan ............................2
Hình 3: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng...........................................................3
Hình 4. TÜnh m¹ch cña ®¹i trµng ........................................................4
Hình 5. Động mạch cấp máu cho trực tràng ..................................................................5
Hình 6. Tĩnh mạch trực tràng ........................................................................................6
Hình 7. Thiết đồ mạc treo trực tràng..............................................................................7


1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh đặc trưng bởi sự phát triển không bình
thường của các loại tế bào ở thành trực tràng, có xu hướng tăng sinh nhanh chóng về
số lượng một cách không kiểm soát được. Các tế bào ung thư có thể xâm nhập và gây
tổn thương mô và các tạng xung quanh. Ngoài ra, các tế bào ung thư có thể đi vào máu
hoặc hệ bạch huyết lây lan từ khối u ban đầu đến các vùng khác của cơ thể, sự lây lan

góc gan và nửa phải của đại tràng ngang.
+ Đại tràng trái bao gồm: nửa trái đại tràng ngang, đại tràng
góc lách, đại tràng xuống và đại tràng sigma.

Hỡnh 1. Hỡnh th ngoi ca i trc trng
Trc trng l on tiờu hoỏ tip theo sau i trng sigma, di khong 15cm, chia
lm ba on: on trc trng thp < 5cm so vi rỡa hu mụn, trc trng gia 5-10 cm,
v on trc trng cao 10-15 cm.
Trc trng khụng cú mc treo m nm ỏp v dớnh vo xng cựng, hon ton
khụng di ng.

2


Hình 2. Thiết đồ đứng dọc: trực tràng với các thành phần liên quan
* Mạch máu cung cấp cho đại trực tràng
Động mạch cung cấp đại tràng xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên
và động mạch mạc treo tràng dưới. Còn trực tràng được cấp máu bởi nhánh tận của
động mạch mạc treo tràng dưới và động mạch chậu trong.

Hình 3: Động mạch cung cấp máu cho đại tràng
Nguồn: theo Bullard (2010)

3


+ Đại tràng phải: đc cấp máu bởi ĐM đại tràng phải, ĐM đại
tràng phải giữa (có khi không có ĐM này), ĐM hồi đại tràng.
+ Đại tràng trái: đc cấp máu bởi ĐM đại tràng trái, ĐM đại tràng
trái giữa (có khi không có ĐM này), ĐM đại tràng Sigma.


ĐM chậu gốc khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng,
xương cùng, xương cụt. Cần lưu ý rằng ĐM này dễ chảy máu khi bóc tách trực tràng
trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.

Hình 5. Động mạch cấp máu cho trực tràng
* Tĩnh mạch trực tràng: Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
- Lớp dưới niêm mạc và dưới da: Lớp dưới niêm mạc và dưới da vùng hậu môn
không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược, vì vùng này niêm mạc
dính chặt vào cơ thắt trong.
Vùng trên đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh
mạch trĩ trong. Máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng
trên. Tĩnh mạch này dẫn máu về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Vùng dưới đường lược có các tĩnh mạch nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ
ngoại. Máu sẽ được dẫn về tĩnh mạch trực tràng dưới rồi đổ về tĩnh mạch chậu trong.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng này
thoái hoá, mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ kết hợp với
trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng lẻ nữa mà liên kết

6


nhau, to nờn tr vũng.
- Quanh khi c: mỏu t khu vc ny c dn v tnh mch trc trng trờn v
tnh mch trc trng gia.

Hỡnh 6. Tnh mch trc trng
H thng bch huyt ca i trc trng:
Có thể phân chia đờng dẫn bạch huyết của đại tràng làm 4
chặng:

trên và giữa. Bên ngoài lớp mỡ có một lớp màng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh
trực tràng hay còn gọi là cân riêng trực tràng (perirectal fascia, fascia propria), trên nó
có những lỗ thủng để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.
Tương tự như trực tràng, mạc treo trực tràng (mesorectum) cũng được chia ra 3 đoạn:
1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới. Trên mặt phẳng cắt ngang (coronal plane), mạc treo trực
tràng (mesorectum) còn được chia ra 4 phần: sau, trước, phải và trái.
* Chi phối thần kinh vùng trực tràng
Chi phối thần kinh đảm bảo chức năng chỉ huy hoạt động của bộ máy trực tràng
- hậu môn.
3. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chẩn đoán ung thư đại trực tràng bao gồm chẩn đoán xác định bệnh, chẩn
đoán giai đoạn bệnh, chẩn đoán các yếu tố tiên lượng đến sự tái phát. Từ đó mới đưa
ra được phác đồ điều trị: phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, miễn dịch hỗ trợ.
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng: Gồm các dấu hiệu như đau bụng, rối loạn tiêu hoá, rối loạn tính
chất của phân như phân không thành khuôn, phân sệt, lỏng, có máu trong phân (ỉa
máu đỏ tươi), mót ỉa, bí trung đại tiện, thậm chí là nôn nếu u đại trực tràng gây tắc
ruột lâu ngày hoặc xâm lấn phần khác của ống tiêu hoá. Về toàn thân bệnh nhân có
dấu hiệu mệt mỏi, gầy sút. Thăm trực tràng là một động tác bắt buộc nhằm phát hiện
những tổn thương của trực tràng và ống hậu môn.
Cận lâm sàng:
Soi đại trực tràng là phương pháp tốt nhất phát hiện các khối u xuất phát từ
niêm mạc đại trực tràng. Từ đó sinh thiết trong soi để chẩn đoán xác định.
Siêu âm, chụp CT- Scan, MRI, chụp XQ khung đại tràng có thuốc cản quang
Baryte: có độ chính xác không bằng nội soi đại trực tràng (50-70%). Tuy nhiên với
những máy móc công nghệ hiện đại bây giờ (CT- Scan 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy có
dựng hình khung đại tràng) có thể xác định được vị trí u chính xác hơn.
Các phương pháp cận lâm sàng khác giúp phát hiện di căn gan, phổi,
xương, não…


Coller
A
B1
B2
C1
C2
C3
D

Tình trạng bệnh
Khối u xâm lấn cơ
Khối u xâm lấn sát thanh mạc
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc
Khối u xâm lấn cơ, di căn hạch cạnh đại tràng
Khối u xâm lấn thanh mạc, di căn hạch trung gian
Khối u xâm lấn vượt thanh mạc, di căn hạch cạnh đại tràng
Có di căn xa

Hệ thống phân loại theo TNM
Hệ thống phân loại TNM được Denoix P., đề xuất năm 1943, phân chia giai
đoạn ung thư dựa trên 3 yếu tố: khối u (Tumor), hạch (Node), và di căn

11


(Metastasis). Hệ thống TNM được áp dụng cho hầu hết các loại ung thư, là
phương tiện hữu hiệu và tin cậy cho các nhà ung thư trao đổi thông tin. Hệ thống
phân loại TNM luôn được cải tiến bởi UICC và AJCC [18].
Phân loại TNM ung thư đại tràng (UICC-1997)[18]
T - u nguyên phát ( Primary tumor).

T4, N0, M0
T1-2, N1-2, M0
T3, N1-3, M0
T4, N1-2, M0

12

MAC
A
B1
B2

Dukes
A

C1
C2
C3
D

C

B

D


T1-4, N1-2, M1
4. ĐIỀU TRỊ
Để điều trị UTĐTT có hiệu quả, người ta phải dựa vào việc đánh giá các yếu

đại tràng với ống hậu môn (phẫu thuật Pull-through). Có thể nối bằng tay hoặc bằng
dụng cụ (máy cắt nối).
* Cả hai cách này đều có thể làm hậu môn nhân tạo để bảo vệ miệng nối, sau đó
đóng hậu môn nhân tạo sau 2 tháng nếu miệng nối không bị hẹp.
- Phẫu thuật Hartmann: Cắt bỏ đoạn trực tràng kèm khối u, đầu dưới trực tràng
đóng kín, đưa đại tràng sigma ra làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Chỉ định trong mổ
cấp cứu tắc ruột do u vùng trực tràng trên bệnh nhân già yếu.
4.2. Phẫu thuật tạm thời
- Làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma: Với ung thư trực tràng không còn
khả năng cắt bỏ hoặc ung thư trực tràng đã xâm lấn rộng vùng tiểu khung.
- Cắt đoạn trực tràng để điều trị tạm thời hoặc phẫu thuật Hartmann: Đối với
ung thư trực tràng di căn nhiều nơi nhưng khối u còn khả năng cắt bỏ.
4.3. Điều trị tại chỗ
- Nhằm mục đích điều trị triệt căn cho những khối u có đường kính < 3cm, chưa
vượt quá thành trực tràng, chưa có di căn hạch, rất biệt hoá về vi thể và cách rìa hậu
môn
đột biến) mới đáp ứng với thuốc Cetuximab. Có như vậy việc điều trị mới đạt được cả
mục đích hiệu quả chuyên môn và hiệu quả kinh tế.
4.5.1. Phân tử nhỏ ức chế dẫn truyền

15


- Herceptin (trastuzumab) - được FDA công nhận là loại LPĐT đầu tiên (1998),
hiện đang được thử nghiệm lâm sàng đối với UTTT.
- Gliver hay gleevec (Imanitib): tháng 2/2002, FDA phê chuẩn; tháng 5/2003,
EU phê chuẩn; tháng 7/2003, Nhật Bản phê chuẩn gilver trong điều trị UTTT không
mổ được hoặc đã di căn xa.
- Ertitux (cetuximab): công nhận năm 2004, có vai trò trong UTTT di căn, đã
thất bại với phác đồ hóa trị khác.
4.5.2. Các thuốc kháng sinh mạnh:
- Avastin (bevacizumab) được FDA (2004) công nhận là loại thuốc kháng sinh
mạch đầu tiên, dùng điều trị UTTT di căn khi các phác đồ hóa trị khác thất bại.
Thuốc kháng sinh mạch cản trở sự phát triển các mạch máu mới nuôi dưỡng
khối ung thư nên khối u bị cắt đứt đường dẫn máu đến nuôi chúng. Sự sinh mạch
trong một khối u được điều hòa vài hóa chất do cơ thể sản sinh để kích thích tế bào
sửa chữa các mạch máu bị hư hại hoặc tạo ra mạch máu mới. Thuốc kháng sinh
mạch ức chế các chất này. Kết quả là các khối u sẽ tan dần đến kích thước thật nhỏ
hoặc có thể biến mất.
4.5.3. Liệu pháp miễn dịch trong điều trị UTTT
Một phương pháp điều trị đầy hứa hẹn được thêm vào kho vũ khí chống bệnh
ung thư là liệu pháp miễn dịch hay liệu pháp sinh học. Ngày nay, liệu pháp miễn dịch
được xem như là “mô thức thứ tư” hay là vũ khí thứ tư chống ung thư. Ba mô thức kia
là phẫu trị, xạ trị và hóa trị.
Liệu pháp này dùng cả khả năng miễn dịch của cơ thể để chống lại bệnh ung
thư. Liệu pháp miễn dịch có khi được dùng riêng lẻ nhưng thường được sử dụng như

tử vong, trong 20 năm qua ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong hạ xuống ở người da trắng trong
khi tỷ lệ này lại tăng lên ở người da đen trong 10 năm qua. Ở Nhật Bản, khi chế độ
ăn uống kiểu phương tây được du nhập vào thì mắc bệnh lại tăng lên rõ rệt .
Về vị trí của UTĐTT, các nghiên cứu cho thấy trên 50% những khối u đại
trực tràng là nằm ở vị trí của trực tràng, 20% là ở đại tràng sigma, u đại tràng phải
chỉ là 15%, đại tràng ngang là 6 - 8% và đại tràng xuống là 6-7% số trường hợp .
Về mô bệnh học các nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết UTĐTT là ung thư biểu
mô tuyến xuất hiện dưới thể sùi, mô u mủn nát, dễ chảy máu hoặc thể loét như
miệng núi lửa, rắn cứng, bờ nham nhở, những ung thư biểu mô tuyến cũng có thể là
dạng u nhầy .
Do tính chất thường gặp và diễn biến bệnh thường phức tạp nên năm

17


1993 UICC đã xếp ung thư đại tràng vào một trong tám ung thư thường gặp để đề
ra chiến lược và hướng ưu tiên giải quyết.
Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng thứ 5 sau ung thư dạ dày, phổi, vú,
vòm và xu hướng ngày càng tăng. Theo thống kê của bệnh viên K, tỷ lệ
mắc ung thư đại tràng là 9% tổng số bệnh nhân ung thư . Theo ghi nhận ung
thư Hà Nội, 1992 tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của ung thư đại tràng là
7,5/100.000 người, và tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 12,9/100.000 người .
Ghi nhận ung thư trên quần thể người Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh năm 2001
cho thấy UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới . Nghiên cứu của
Lê Huy Hoà tại Cần Thơ cho thấy UTĐTT thường gặp ở tuổi > 40 và nam giới
nhiều hơn nữ giới với xuất độ nam/nữ là 1,56 . Kết quả nghiên cứu của Trần
Thắng và Đoàn Hữu Nghị cũng cho thấy UTĐTT thường gặp trên 40 tuổi . Lê
Đình Roanh và Ngô Thu Thoa cũng đưa ra tuổi trung bình của ung thư đại tràng
là 51.8, nhưng tỷ lệ giữa nam và nữ là ngang nhau . Nghiên cứu của Nguyễn Bá
Đức và cộng sự về tình hình dịch tễ bệnh ung thư tai Việt Nam giai đoạn 2001 2004 cũng cho thấy ung thư đại tràng đứng hàng thứ 6 trong tổng số các loại ung

6.1.2. Hình ảnh đại thể UTĐTT
Thể sùi. Khối u lồi vào trong lòng đại tràng. Mặt U không đều, có thể chia
thành nhiều thùy, múi. Màu sắc loang lổ, trắng lẫn đỏ tím. Mật độ mủn bở, dễ rụng
vỡ chảy máu. Khi u phát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm
xuống tạo ổ loét. Hay gặp ở đại tràng phải, ít gây hẹp, ít di căn hạch hơn các thể
khác .
Thể loét. Khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu dục, mặt u lõm sâu vào thành
đại tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét phát triển
gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u quan
sát giống hình một “núi lửa”. Khối u thể loét gặp ở đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát
triển sâu vào các lớp thành ruột và theo chu vi ruột, xâm lấn các cơ quan khác, có tỉ lệ di
căn hạch bạch huyết kèm theo cao hơn .
Khối u thể thâm nhiễm hay thể chai. Tổn thương lan tỏa, không rõ
ràng giới, mặt tổn thương hơi lõm, có những nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu,
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.
Khối u dạng này thường phát triển nhanh theo chiều dọc, chiều dày lẫn theo
chu vi, nhiều khi khối u phát triển làm ruột cứng tròn như một đoạn ống .
U thể chít hẹp, nghẹt: Thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng

19


sigma, u nhỏ, mặt u thường giống thể loét, phát triển toàn chu vi làm nghẹt khẩu
kính đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía u phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm . Những ung thư thể chít hẹp thường đến
viện trong tình trạng muộn, gây tắc ruột và thường phải mổ cấp cứu.
U thể dưới niêm mạc: U đội niêm mạc đại tràng phồng lên, niêm mạc phía
trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn (GIST) hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng .
6.2. Phân loại mô bệnh học UTBMĐTT

8041/3
8070/3
8560/3
8510/3
8020/3
8244/3

20


6.3. Phân độ u
Phân độ là một trong những yếu tố bệnh học được sử dụng rộng rãi nhất,
nhưng nó cũng là một trong những yếu tố khó xác định một cách chính xác nhất.
Hơn nữa, vẫn còn có những ý kiến trái ngược là liệu độ u có là một yếu tố tiên lượng
độc lập , mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ rõ nó là một yếu tố tiên lượng độc lập,
đặc biệt khi hệ thống xếp độ hai loại được sử dụng (độ thấp và độ cao) .
P h â n độ trước hết dựa trên tỷ lệ của u bao gồm các tuyến so với những
vùng đặc hoặc bao gồm những ổ và dây tế bào không có lòng tuyến. Hệ thống xếp độ
được sử dụng phổ biến nhất là hệ thống được phê duyệt bởi Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO) và AJCC . Với việc sử dụng hệ thống này, khoảng 10% ung thư biểu
mô tuyến là biệt hóa cao, 70% là biệt hóa vừa và 20% là kém biệt hóa .
Tuỳ thuộc mức độ biến đổi các cấu trúc ống, tuyến, ung thư biểu mô tuyến
được chia ra các loại sau:
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao: tổn thương có sự hình thành các tuyến
lớn và rõ ràng với các tế bào biểu mô trở nên cao hơn dạng hình trụ.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá vừa: tổn thương chiếm ưu thế trong khối u
là trung gian giữa ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cao và ung thư biểu mô tuyến biệt
hoá thấp.
+ Ung thư biểu mô tuyến biệt hoá thấp: tổn thương là các tuyến không rõ ràng
với các tế bào biểu mô hình vuông hơn và đa diện hơn.

21


G3
G4

Kém biệt hóa

< 50% hình thành tuyến

Độ cao

Không biệt hóa Khônghình thành** tuyến rõ rệt
*Tất cả các tiêu chuẩn phải đầy đủ

Độ cao

**Các u không biệt hóa là một thứ typ riêng
Nói chung, kém biệt hóa là độ mô học được chẩn đoán dễ dàng nhất và là
một yếu tố dự báo nhiều nhất về sống thêm xấu . Nhiều nghiên cứu chứng minh độ
mô học là một yếu tố tiên lượng độc lập kết hợp các u biệt hóa cao và biệt hóa vừa
thành một loại trong nghiên cứu của họ. Do đó, một hệ thống xếp độ gồm hai độ đã
được đề nghị (theo AJCC – bảng trên). Trong hệ thống này, ung thư biểu mô tuyến
đại trực tràng được xếp loại thành 2 độ:
+ Độ thấp (gồm biệt hóa cao và vừa; ≥50% hình thành tuyến) và
+ Độ cao (gồm kém biệt hoá và không biệt hoá, < 50% hình thành tuyến).
Phân độ bệnh phẩm sinh thiết thường không chính xác và không phản ánh độ
cuối cùng của u trên bệnh phẩm cắt bỏ đại tràng.
Phân độ ung thư đại trực tràng chỉ áp dụng cho những ung thư biểu mô
tuyến typ thông thường. Theo định nghĩa, ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư