BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN, NĂM 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HÀ

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Ở BỆNH NHÂN BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
DÙNG THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU

Mạch, Khoa Nội Tiêu Hóa, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học, Khoa Thăm dò
chức năng Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- Xin trân trọng cám ơn PGS.TS.Dương Hồng Thái – Phó giám đốc bệnh
viện Trung Ương Thái Nguyên, Trưởng bộ môn Nội trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn.
- Xin trân trọng cảm ơn các Thày, Cô trong Hội đồng chấm luận án, song
đã đánh giá công trình nghiên cứucủa tôi một cách công minh. Các ý kiến góp
ý của các Thày, Cô sẽ là bàihọc cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học
sau này.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:
- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Nội Tim mạch và Khoa Nội Tiêu hóa
đã cho tôi có điều kiện học tập và hoàn thành luận văn.
- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đãđộng viên
khíchlệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
Thái Nguyên, ngày 29 tháng 10 năm 2018

Nguyễn Thị Ngọc Hà


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADP

: Adenosin phosphat

AHA/ACC :American

Heart


ĐMV

: Động mạch vành

ĐTNÔĐ

: Đau thắt ngực ổn định

LZ

: Lanza

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

WHO

: Tổ chức Y tế thế giới

College

of



lâm sàng và cách dùng thuốc của nhóm đối tượng nghiên cứu ...................... 56
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 60
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................. 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Phân loại cơn đau thắt ngực .............................................................. 8
Bảng 2.1. Phân loại mức độ mất máu ............................................................. 34
Bảng 2.2. Phân loại chảy máu ổ loét qua nội soi theo Forrest ........................ 34
Bảng 3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu phân bố theo tuổi
và giới .................................................................................................... . 37
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền sử bệnh của đối tượng nghiên cứu .......................... 38
Bảng 3.3. Liên quan giới tính và rối loạn chuyển hóa lipid............................ 38
Bảng 3.4: Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 39
Bảng 3.5. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu phân bố theo thời gian bệnh tim
thiếu máu cục bộ ............................................................................................. 39
Bảng 3.6 : Đặc điểm sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu của đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................................... 40
Bảng 3.7. Vị trí tổn thương dạ dày tá tràng qua nội soi của đối tượng nghiên
cứu ................................................................................................................... 41
Bảng 3.8. Hình thái tổn thương dạ dày – tá tràng qua nội soi của đối tượng
nghiên cứu ....................................................................................................... 41
Bảng 3.9 . Kết quả số lượng ổ loét của mẫu nghiên cứu ................................ 42
Bảng 3.10. Kết quả kích thước ổ loét của mẫu nghiên cứu ............................ 42
Bảng 3.11 . Kết quả bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên ........................... 42
Bảng 3.12. Các mức độ xuất huyết ở bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa ........ 43
Bảng 3.13. Liên quan giữa nhóm tuổi và biến chứng xuất huyết tiêu hóa ..... 43
Bảng 3.14. Liên quan giữa giới và biến chứng xuất huyết tiêu hóa ............... 44
Bảng 3.15. Liên quan giữa yếu tố nguy cơ hút thuốc lá và biến chứng xuất

Hình 6: Cơ chế của Aspirin và Clopidogrel .................................................... 19
Hình 7: Kháng tiểu cầu kép trở thành điều trị nền tảng ở bệnh nhân can thiệp
mạch vành ....................................................................................................... 20
Hình 8: Sử dụng PPI tăng dần qua các năm .................................................... 23
Hình 9: Lợi ích của dùng omeprazol so với giả dược ..................................... 25


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỉ qua, bệnh tim mạch (CVD) đã nổi lên như nguyên nhân
quan trọng nhất gây tử vong trên toàn thế giới. Trong năm 2010, CVD gây ra
ước tính khoảng 16 triệu người chết và khoảng 293 triệu người tàn tật, chiếm
khoảng 30% số ca tử vong và 11% số ca tàn tật trong năm đó[69]. Sự gia tăng
gánh nặng tổng thể của CVD toàn cầu và khu vực đã gây ra sự chuyển dịch về
dịch tễ học. Tiến triển này đã gây ra sự thay đổi đáng kể các nguyên nhân chính
gây tử vong trong 2 thế kỉ qua, từ các bệnh truyền nhiễm và suy dinh dưỡng ở
những giai đoạn đầu tiên tiến tới các bệnh tim mạch và ung thư ở giai đoạn thứ
ba và thứ tư [69]. Bệnh lý động mạch vành (CAD) dùng để chỉ tình trạng lòng
động mạch bị hẹp lại, thường là do xơ vữa. Xơ vữa là yếu tố đóng góp hàng
đầu trong bệnh mạch vành. Bệnh mạch vành bao gồm đau thắt ngực, nhồi máu
cơ tim và thiếu máu cơ tim thầm lặng [5]. Theo tổ chức Y tế thế giới WHO,
trong số 56,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới trong năm 2016, hơn một nửa
(54%) là do nhóm 10 nguyên nhân hàng đầu. trong đó, bệnh tim thiếu máu cục
bộ và đột quị là những nguyên nhân gây tử vong cao nhất, chiếm 15,2 triệu
người chết trong năm 2016[68].
Bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự tắc nghẽn lòng mạch của các động
mạch vành thượng tâm mạc nhìn thấy được trên chụp mạch – nguyên nhân gây
ra sự không tương xứng giữa nhu cầu và sự cung cấp oxy, dẫn đến sự tưới máu
của hệ thống vi mạch ngoại biên không đầy đủ [5]. Cơ chế gây nên các biến
chứng cấp tính của bệnh xơ vữa động mạch vành, đặc biệt là hội chứng vành

1.1.1. Đại cương
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính còn gọi là đau thắt ngực ổn định
hoặc suy vành. William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau thắt
ngực’ (angina pectoris) từ hơn 220 năm nay [8]. Đây là loại bệnh lý thường gặp
nhất ở các nước phát triển và có xu hướng gia tăng rất mạn ở các nước đang
phát triển với gánh nặng bệnh tật và chi phí chăm sóc rất lớn. Mặc dù các nước
phát triển đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực và bệnh mạch
vành nói chung đã được kìm hãm đáng kể từ những năm 1970 của thế kỷ trước,
tuy vậy, do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và tử suất
do bệnh động mạch vành (ĐMV) vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình
bệnh tật. Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV
đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình
bệnh tim mạch. Đau thắt ngực ổn định gặp ở hơn một nửa số bệnh nhân bị bệnh
ĐMV nói chung và gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến tuổi thọ, chất lượng cuộc
sống, cũng như chi phí cho điều trị, chăm sóc [8].
Đau thắt ngực ổn định (ĐTNÔĐ) là bệnh lý liên quan đến sự ổn định của
mảng xơ vữa ĐMV, không có sự nứt vỡ đột ngột. Khi mảng xơ vữa này tiến
triển từ từ với mức độ hẹp nhẹ đến vừa thường không có triệu chứng. khi mảng
xơ vữa tiến triển gây hẹp lòng ĐMV một cách đáng kể(thường hẹp trên 70%
đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau ngực
khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8].


4

1.2. Dịch tễ học
Dịch tễ học của bệnh tim thiếu máu cục bộ (đau thắt ngực và nhồi máu
cơ tim): chiếm khoảng chừng 6% đàn ông > 50 tuổi. Ở châu Âu hàng năm có
thêm khoảng chừng 0,3-0,6% người mắc bệnh. Về tỉ lệ tử vong thì mỗi năm
chiếm khoảng 120-250 người chết/100.000 người dân ở các nước công nghiệp

- Khi lòng động mạch vành bị hẹp đáng kể (thường là trên 70%), dòng
chảy tưới máu cơ tim phía sau bị giảm đáng kể, nhất là lúc gắng sức. Khi đó,
nguồn cung cấp oxy cho cơ tim bị suy giảm đáng kể, trong khi nhu cầu oxy của
cơ tim vẫn cần và đặc biệt khi gắng sức[8].
- Với tình trạng thiếu nguồn cung này, cơ tim thiếu oxy phải chuyển hóa
trong tình trạng yếm khí dẫn tới tình trạng rối loạn chuyển hóa tế bào cơ tim, rối
loạn điện học, cơ học. Tình trạng đau ngực xảy ra là do các sản phẩm của chuyển


6
hóa yếm khí tế bào kích thích các đầu mút thần kinh của hệ mạch vành. Chất
chuyển hóa liên quan tới đau ngực chủ yếu là Adenosine và LDH [8].
Đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh Adenosine là chất trung gian hóa
học chính gây đau trong bệnh cảnh BTTMCB thông qua việc kích thích các
thụ thể A1, ngoài ra hiện tượng giãn mạch để đáp ứng với tình trạng thiếu máu
cũng có thể tạo ra kích thích lên các thụ thể này. Bên cạnh vai trò trung tâm của
Adenosine thì một số hóa chất khác là sản phẩm của quá trình chuyển hóa yếm
khí như Lactate, Serotonin cũng góp phần vào cơ chế của hiện tượng đau. Các
chất này (mà Adenosin đóng vai trò chủ yếu) sẽ kích thích vào các thụ thể cảm
nhận cảm giác đau có mặt ngoại vi nằm trên màng tế bào thần kinh của hệ giao
cảm trong cơ tim và xung quanh các động mạch. Các xung động này theo các
dây thần kinh hướng tâm của tim được dẫn truyền đến các hạch giao cảm nằm
ở tủy sống từ đốt C7 đến D4,sau đó đến vùng giữa bên của đồi thị rồi cuối cùng
là vỏ não [20], [58], [59], [60].
- Ngoài nguyên nhân chính dẫn tới thiếu oxy cơ tim là do giảm nguồn
cung ( hẹp ĐMV), các yếu tố khác như co thắt mạch, đặc biệt các mạch máu
nhỏ ( tăng trở kháng mạch vành); nguồn máu thiếu oxy (thiếu máu, máu không
giàu oxy) cũng là những nguyên nhân làm giảm nguồn cung [8].
- Do vậy, để điều trị bệnh ĐTNÔĐ, việc tăng cung và/hoặc giảm nhu cầu
oxy cùng với các phương thức điều trị tốt các yếu tố nguy cơ và chống ngưng

đau

thắt điểm trên.

ngực
1.6. Điều trị
Điều trị đau thắt ngực ổn định mạn tính bao gồm thay đổi lối sống, kiểm
soát các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành với các biện pháp điều trị xâm
lấn và không xâm lấn [25], [39], [42].
1.6.1. Cải thiện lối sống và kiểm soát yếu tố nguy cơ
* Hoạt động thể lực
Với mọi bệnh nhân, cần duy trì hoạt động thể lực trung bình từ 30-60
phút như đi bộ nhanh ít nhất 5 ngày/tuần, tốt hơn là 7 ngày/tuần, tăng cường
các hoạt động thường ngày như đi bộ giải lao khi làm việc, làm vườn, làm việc
nhà [25].
Điều chỉnh lại hành vi lối sống với những BN có nguy cơ cao (ví dụ tiền
sử NMCT gần đây hoặc suy tim ứ huyết).


9
* Điều chỉnh cân nặng
Đạt BMI từ 18,5 - 24,9 kg/m2 da [25].
Đạt chu vi vòng bụng < 88 cm (nữ giới) và < 102 cm (nam giới).
Giảm 5-10% cân nặng so với giới hạn [25].
* Bỏ thuốc lá
Tránh phơi nhiễm với khói thuốc lá.
Ngưng hút thuốc có thể là biện pháp hiệu quả nhất trong tất cả các biện
pháp phòng ngừa, làm giảm tỉ lệ tử vong 36% sau nhồi máu cơ tim [42].
*Khống chế huyết áp
Thay đổi lối sống (khống chế cân nặng, hoạt động thể lực hợp lý, hạn

phòng ngừa các biến cố tim mạch, chủ yếu là nhồi máu cơ tim và tử vong. Thật
không may, các nghiên cứu dựa vào chứng cứ chỉ ra rằng cả hai mục tiêu này
không thể đạt được với cùng một nhóm thuốc – điều trị thuốc để phòng ngừa
các biến cố tim mạch (aspirin, statin và ức chế men chuyển) không giảm triệu
chứng và tương tự điều trị triệu chứng không cải thiện tiên lượng [25], [42].
Các nhóm thuốc điều trị ĐTNOĐ
a. Thuốc dự phòng biến cố
* Thuốc ức chế ngưng tập tiểucầu:
- Aspirin (75-162mg/ngày) nên được điều trị lâu dài trừ phi có chống
chỉ định [25].
- Clopidogrel (75mg/ngày) có thể dùng thay thế cho aspirin nếu có
chống chỉ định tuyệt đối của aspirin [25]
- Phối hợp Aspirin và Clopidogrel trong trường hợp nguy cơ cao [25].
- Sau can thiệp ĐMV qua da, chống ngưng tập tiểu cầu kép bao gồm
Clopidogrel và Aspirin nhìn chung được khuyến cáo trong vòng 6 tháng, bất kể
loại stent [14].
- Đối với các bệnh nhân sau can thiệp có stent phủ thuốc, clopidogrel


11
(75mg/ngày) nên được dùng ít nhất 12 tháng nếu bệnh nhân không có tình trạng
nguy cơ cao bị chảymáu.
- Đối với bệnh nhân sau can thiệp với stent thường clopidogrel(75mg/ngày)
nên được dùng ít nhất là 1 tháng và tối ưu nhất là đến 12 tháng.
Thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin -Aldosterone
- Ức chế men chuyển (Angiotensin - converting enzyme) nên được bắt
đầu và sử dụng lâu dài ở tất cả những bệnh nhân có phân số tống máu EF
Được dùng để điều trị triệu chứng nếu đơn trị liệu có chẹn β giao cảm
không thành công hoặc có chống chỉ định. Thuốc chẹn kênh canxi hoạt động chủ
yếu dựa trên việc giãn mạch và giảm kháng lực mạch máu ngoại biên [42].
Chẹn kênh canxi là thuốc được ưu tiên lựa chọn với những trường hợp
đau thắt ngực do co thắt mạch vành.
Ngoài các thuốc đầu tay như Nitrate, chẹn β giao cảm và chẹn Calci,
một số thuốc giúp điều trị triệu chứng của bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính:
- Ivabradin : Bằng cách ức chế kênh If, ivabradine giảm độ dốc pha khử
cực tâm trương chậm của điện thế động ở các tế bào nút xoang, do đó giảm
chọn lọc tần số tim. Ức chế If phụ thuộc vào liều sử dụng, và giảm tần số tim
với Ivabradin nhiều hơn khi tần số tim ban đầu cao, và thấp hơn khi tần số tim
ban đầu thấp. Ivabradine không có tác dụng giảm co bóp cơ tim. Giảm tần số
tim do Ivabradine tương tự như ức chế beta nhưng duy trì dãn động mạch vành
trong lúc gắng sức [13]. Tác dụng giảm đau thắt ngực của Ivabradine đã được
báo cáo ở một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so với giả dược/các hoạt chất
khác và phối hợp với ức chế beta cũng như ở các nghiên cứu thế giới thực phản
ánh thực hành lâm sàng hàng ngày [64]. Tác dụng phụ của Ivabradin là nhịp
tim chậm và hoa mắt. Sự xuất hiện nhịp chậm được báo cáo ở 2,2-4,2% bệnh
nhân đau thắt ngực ổn định. Tỉ lệ nhịp chậm cao hơn nhiều (18,0%) trong thử
nghiệm SIGNIFY [26].
- Trimethazidine: là dẫn xuất piperazine. Trimetazidine tăng dung nạp
của tế bào với thiếu máu cục bộ bằng cách ức chế 3-ketoacyl-CoA thiolase ở ty
thể và do đó tăng chuyển hóa glucose. Vì thế, Trimetazidine tác động trực tiếp
đưa pyrovate vào ty thể, dẫn đến sản xuất ít proton và acid lactic từ cơ tim thiếu


14
máu cục bộ và nhiều ATP hơn từ bào tương trong điều kiện kỵ khí. Kết quả của
tác dụng này là giảm oxy hóa acid béo và tăng sử dụng glucose bởi cơ tim thiếu

Aspirin: Ngoài tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm, aspirin còn có
tác dụng chống ngưng tập tiểu cầu[1].
Cơ chế: màng tiểu cầu có chứa nhiều thromboxan syntase giúp cho quá trình
chuyển prostaglandin endoperoxyd thành thromboxan A2 gây kết dính tiểu cầu.
Để chống sự kết dính tiểu cầu, tế bào nội mạc mạch máu có nhiều prostacyclin
synthetase là enzyme giúp cho sự tổng hợp prostaglandin I2 đối kháng với
thromboxan A2[1].