BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGÔ THỊ TRANG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG DA TRÊN
SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ
Khóa 2012-2015
Mã số chuyên ngành: NT 62 72 20 10

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Trần Thị Minh Hoa

HÀ NỘI – 2015


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Nội trú tôi xin trân
trọng bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai,
Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến, Đảng ủy, Ban Giám Hiệu trường Đại
Học Y Hà Nội, Bộ môn Nội Tổng Hợp, Ban lãnh đạo khoa Cơ Xương Khớp
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Với tất cả lòngkính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin cảm ơn PGS.TS.BS.
Trần Thị Minh Hoa người thầy đã hết lòng hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá

Hà Nội, Ngày 12 tháng 10 năm 2015
Người viết cam đoan
(ký và ghi rõ họ tên)

Ngô Thị Trang


DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT
XCB:

Xơ cứng bì

XCBTT:

Xơ cứng bì toàn thể

TLC:

Total Lung capacity: dung tích khí toàn phổi

FVC:

Forced Vital capacity: Dung tích sống thở mạnh

FEV1:

Forced expiratory volume: Thể tích thở ra tối đa trong giây
đầu tiên

TALĐMP: Tăng áp lực động mạch phổi

Hình 3:

Cấu trúc da bệnh nhân xơ cứng bì

8

Hình 4:

Tổn thương da của bệnh nhân XCB

11

Hình 5:

Các vị trí khám trong điểm Rodnan

13

Hình 6:

Các giai đoạn của hiện tượng Raynaud

14

Hình 7:

Một số tổn thương hệ tiêu hóa trong bệnh XCBTT

15


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố nhóm bệnh nhân XCBTT theo nhóm tuổi

38

Biểu đồ 3.2:

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân

39

Biểu đồ 3.3:

Điểm Rodnan của bệnh nhân XCBTT

39

Biểu đồ 3.4:

Kết quả nội soi dạ dày – thực quản của bệnh nhân XCBTT ......................
40

Biểu đồ 3.5:

Mức độ khó nuốt của bệnh nhân XCBTT

41



42

Bảng 3.4:

Tổn thương trên hệ tiết niệu của bệnh nhân XCBTT

45

Bảng 3.5:

Mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể

45

Bảng 3.6:

So sánh độ dày lớp thượng bì nhóm bệnh và nhóm chứng

46

Bảng 3.7:

So sánh độ dày lớp trung bì nhóm bệnh và nhóm chứng.

47

Bảng 3.8:

So sánh độ dày da nhóm bệnh và nhóm chứng


Bảng 3.14:

Đặc điểm khác của siêu âm da ở bệnh nhân xơ cứng bì

52

Bảng 3.15:

Mối liên quan giữa độ dày da với thời gian mắc bệnh

53

Bảng 3.16

Mối liên quan giữa độ dày da với thời gian mắc bệnh dưới

54

2 năm
Bảng 3.17:

Mối liên quan giữa ECHO trung bì với thời gian mắc bệnh

54

Bảng 3.18:

Khảo sát mối liên quan giữa ECHO trung bì với thời gian


57

Bảng 3.24:

Mối tương quan giữa độ dày da và áp lực động mạch phổi

58

Bảng 3.25:

Mối tương quan giữa độ dày da và mật độ xương

58


1

PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3
1.1. BỆNH XƠ CỨNG BÌ................................................................................. 3
1.1.1. Khái niệm bệnh ....................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học .............................................................................................. 3
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ..................................................................................... 3
1.1.4. Mô bệnh học của bệnh XCB ................................................................... 6
1.1.5. Lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................................... 9
1.5.1.

Triệu chứng ở da .......................................................................... 10


Các dấu hiệu chính về sinh học .................................................... 20

1.6. Chẩn đoán xác định bệnh....................................................................... 21
1.7. Điều trị bệnh .......................................................................................... 22
1.8. Tiên lƣợng.............................................................................................. 24
1.2. SIÊU ÂM TRONG BỆNH LÝ CƠ XƢƠNG KHỚP .............................. 24
1.2.1. Đại cƣơng siêu âm trong chẩn đoán...................................................... 24
1.2.2. Siêu âm trong bệnh lý cơ xƣơng khớp .................................................. 25
1.2.3. Tổn thƣơng da trên siêu âm của bệnh nhân XCBTT ............................ 26
CHƢƠNG II: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31
2.1. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 31


2

2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................ 31
2.3. Thời gian thu thập số liệu ...................................................................... 31
2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 31
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 32
2.4.2. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu.................................... 32
2.4.3. Công cụ thu thập số liệu................................................................ 32
2.4.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu ........................................................ 33
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu ................................................................... 35
2.6. Kỹ thuật chọn mẫu .................................................................................. 35
2.7. Xử lý số liệu ............................................................................................. 36
2.8.Công cụ thu thập thông tin ........................................................................ 36
2.9. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................. 36
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 38
3.1. Thông tin chung về đối tƣợng nghiên cứu ............................................... 38
3.2. Kết quả siêu âm da và tổ chức dƣới da .................................................... 46

4.5.6. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và tổn thƣơng trên hệ
thận – tiết niệu của bệnh nhân xơ cứng bì .............................................. 82
4.5.7. Mối liên quan giữa độ dày da trên siêu âm và mật độ xƣơng của
bệnh nhân xơ cứng bì .............................................................................. 82
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 86


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ cứng bì là thuật ngữ mô tả về sự dày, xơ cứng kém đàn hồi của da và
tổ chức dƣới da. Khi sự rối loạn này kèm theo tổn thƣơng các cơ quan nội tạng
thì gọi xơ cứng bì hệ thống hay xơ cứng bì toàn thể (XCBTT) [1].
Tỷ lệ mắc bệnh XCBTT trên thế giới từ những năm 1969 – 2006 khoảng 7
- 489 ngƣời/1000 dân, và mỗi năm có khoảng 0.6 đến 122 ngƣời/1000 bệnh nhân
mới mắc bệnh [2]. Bệnh nhẹ gây nên những căng thẳng, suy giảm chất lƣợng
cuộc sống và ảnh hƣởng lớn tới các mối quan hệ của ngƣời bệnh [3], bệnh nặng
có nguy cơ tử vong thƣờng do những tổn thƣơng nội tạng không phục hồi ở phổi,
thận và tim mạch.
Tại Việt Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu về tổn thƣơng cơ quan nội tạng
của bệnh nhân XCBTT[4],[5],[6]. Tuy nhiên khi các tổn thƣơng này đƣợc phát
hiện thƣờng bệnh đã ở giai đoạn muộn. Việc chẩn đoán sớm XCBTT dựa vào
tổn thƣơng da rất có ý nghĩa trong việc điều trị và tiên lƣợng bệnh nhân. Thang
điểm Rodnan đƣợc sử dụng nhƣ một công cụ lâm sàng để chẩn đoán sớm tổn
thƣơng da, nhƣng độ nhạy và độ đặc hiệu còn chƣa cao vì việc đánh giá hoàn
toàn dựa vào chủ quan trong cách ƣớc lƣợng của ngƣời khám [7].
Siêu âm là một thiết bị cận lâm sàng hiện đại, có thể phát hiện các tổn
thƣơng da và tổ chức dƣới da sớm với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên thế giới,

tộc. Ƣớc tính tỷ lệ mắc hàng năm là 19 trƣờng hợp/ 1 triệu ngƣời, tỷ lệ lƣu hành
khoảng 19 – 75 trƣờng hợp/ 100.000 ngƣời [11]. Tại Mỹ, tỷ lệ ngƣời lớn mắc
bệnh hàng năm là 20 trƣờng hợp/ 1 triệu dân, với tỷ lệ lƣu hành là 240trƣờng
hợp/100.000 ngƣời [12]. Trên thực tế, tỷ lệ mắc và tỷ lệ lƣu hành có thể cao hơn
do có thể bỏ sót những bệnh nhân ở giai đoạn đầu và những bệnh nhân không có
triệu chứng. Ngày nay, tỷ lệ bệnh có xu hƣớng gia tăng, đứng hàng thứ 2 trong
nhóm bệnh tạo keo,sau Luput ban đỏ hệ thống [13].
Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trƣờng hợp mới mắc trong 1 triệu dân. Tại
Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có 15 - 20 bệnh nhân mới mắc vào viện [14].
Khởi phát bệnh hiếm khi xảy ra ở thời thơ ấu và nam giới trẻ tuổi, tỷ lệ
mới mắc bệnh tăng theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 30 – 50. Phụ nữ bị bệnh gấp 3
lần nam giới đặc biệt cao ở độ tuổi sinh sản (tỷ lệ có thể lớn hơn 8: 1) [11].
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Tổn thương mạch máu
Là đặc điểm quan trọng trong sinh bệnh học của XCB. Tổn thƣơng các tế
bào nội mô và lớp màng đáy của các mạch máu nhỏ và cơ quan nội tạng xảy ra


4

sớm, cuối cùng là tắc nghẽn mãn tính mạch máu. Nguyên nhân gây tổn thƣơng
nội mô vẫn còn chƣa rõ. Ngƣời ta thấy trong huyết thanh của một số bệnh nhân
XCB có một số yếu tố gây độc với tế bào nội mô: serin proteinase do tế bào T
hoạt hóa tiết ra, yếu tố hoại tử u. Các yếu tố này có khả năng kích thích xơ hoá,
co thắt mạch máu gây tổn thƣơng mô. Sự tổn thƣơng này giải phóng các yếu tố
gây viêm, gây co mạch. Ở bệnh nhân có tổn thƣơng mạch thận thì có tăng tiết
renin-angiotensin là chất gây co mạch thận và tạo vòng xoắn co mạch – renin –
angiotensin [15].
1.1.3.2. Sự lắng đọng collagen
Tình trạng xơ cứng da và các tạng trong XCB là do sự tăng sinh và tích tụ

Nội tiết: một số nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ nữ mắc bệnh luôn luôn cao gấp
nhiều lần nam. Bệnh hay gặp ở phụ nữ và thƣờng khởi phát, phát triển sau sinh
đẻ, thai nghén, xảy thai liên tiếp, tiền mãn kinh, rối loạn kinh nguyệt [11],[16].
Di truyền: vai trò của các yếu tố di truyền đã đƣợc đề cập khi phát hiện
những gia đình có nhiều thành viên bị XCBTT và các bệnh lý tự miễn khác, gần
đây ngƣời ta phát hiện liên quan giữa bệnh với một số nhóm HLA/MHC (kháng
nguyên bạch cầu/phức hệ hòa hợp mô) [11].
Ngoại cảnh, môi trường: theo Erasmus L. (1975), Rodnan G. (1967) tần suất
mắc bệnh XCB có hơn ở những công nhân mỏ than và đào vàng, nhất là những
ngƣời tiếp xúc nhiều với bụi silic dioxid (silica) [11].
Các cơ chế chính được tóm tắt dưới sơ đồ sau đây, trong đó hàng trên là các
yếu tố trực tiếp, còn hàng dưới là các yếu tố có vai trò thuận lợi:


6

Rối loạn miễn
dịch

Tổn thƣơng
mạch máu

Rối loạn chuyển
hóa chất tạo keo

Xơ cứng bì

Gen, rối loạn NST

Nội tiết


-

Hạ bì: còn gọi là tổ chức dƣới da (subcutaneous): Nằm giữa trung bì và cân hoặc
màng xƣơng, hạ bì là tổ chức đệm biệt hoá thành tổ chức mỡ, có nhiều ô ngăn cách
bởi những vách nối liền với trung bì, trong mỗi ô có mạch máu, thần kinh, tế bào
mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng.

Hình 2: Cấu trúc da bình thƣờng
1.1.4.2. Mô bệnh học của bệnh nhân xơ cứng bì
Ở da: lớp thƣợng bì teo, mất các nhú papilles, bao phủ một đám đặc các
sợi collagen ở trong, các sợi collagen còn hoặc mất tính song song với lớp
thƣợng bì. Ngoài ra, hình ảnh giải phẫu bệnh còn thấy sự thƣa vắng các tuyến
nhƣ: tuyến bã, tuyến nhờn, tuyến mồ hôi, hình ảnh thâm nhiễm các tế bào
lympho T. Sinh thiết mao mạch cho thấy hiện tƣợng Raynaud là kết quả của
những biến đổi cấu trúc ở mao mạch và tuiểu động mạch chi, đặc trƣng bởi sự


8

dày lên của màng trong mạch. Theo Gilliland Geral, trong các trƣờng hợp biểu
hiện lâm sàng XCBTT ở mức độ nhẹ tổn thƣơng da sớm chỉ là sự xuất hiện các
dải sợi tạo keo và thƣờng khó nhận định [18].

Hình 3: Cấu trúc da của bệnh nhân xơ cứng bì [19]
Hệ tiêu hóa: Ở 2/3 dƣới thực quản sự biến đổi về mô học rất rõ: lớp niêm
mạc bị mỏng đi, lớp collagen tăng sinh trong lớp đáy của thƣợng bì. Sự xơ hóa
của thực quản không nhiều bằng da, lớp cơ bị teo lại ở nhiều mức độ, sau đó
đƣợc thay thế bằng các mô sẹo. Thành các động mạch và tiểu động mạch của
thực quản dày lên và lắng đọng các chất tạo keo xung quanh. Những tổn thƣơng

Biểu hiện lâm sàng rất phong phú và đa dạng. Các triệu chứng và biểu
hiện của bệnh thƣờng không đơn độc mà liên quan mật thiết với nhau[1].


10

1.5.1. Triệu chứng ở da
a. Đặc điểm tổn thƣơng da trong bệnh XCB
- 100% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể có tổn thƣơng da.
- Giai đoạn đầu của bệnh da thƣờng căng lên làm bệnh nhân có cảm giác da
trên cơ thể mình nhƣ “bì ra”. Triệu chứng này thƣờng xuất hiện đầu tiên ở
những phần xa của các ngón tay, ngón chân, sau đó mới lan tới các ngón gần
ở bàn tay và bàn chân.
- Giai đoạn muộn hơn da có các biểu hiện:
+ Da khô cứng, teo da, mất sắc tố, rụng tóc.
+ Da ở mặt: thƣờng xơ và cứng, mất các nếp nhăn tự nhiên, khó nhắm mắt,
miệng khô, khó há, khó nhai thức ăn, có những mảng sắc tố “bạch biến
hoặc giãn mạch”, mất các biểu hiệu tình cảm nên ngƣời ta thƣờng mô tả
bệnh nhân có “bộ mặt vô cảm hoặc bộ mặt xác ƣớp”.
+ Da toàn thân: da bụng, ngực, lƣng, cổ, chân tay dày, mất nếp nhăn, nhẵn
bóng, bám chặt vào tổ chức dƣới da, rải rác có những mảng mất sắc tố
(bạch biến) và giãn mạch ở cổ ngực.
+ Xơ cứng ngón tay, móng nứt, giòn dẫn đến bàn tay co quắp.
+ Loét da đầu ngón tay và mu tay do thiếu dinh dƣỡng.
+ Vôi hóa tổ chức da, gân và đầu ngón. Xơ hóa lan lên cẳng tay, cánh tay,
mặt và toàn thân.
+ Phù cứng ở mặt, cổ, gốc chi không đều.


11

bao gồm cả lồng ngực.
 Bụng: bệnh nhân nằm ngửa, đánh giá vùng từ mũi xƣơng ức đến
cánh chậu.
 Cánh tay, cẳng tay: đánh giá tại mặt duỗi.
 Bàn tay: đánh giá mặt mu từ cổ tay đến khớp bàn ngón tay.
 Ngón tay: đánh giá mặt mu đốt ngón tay 2, nếu nhƣ đốt ngón tay 2
khó đánh giá thì đánh giá tại đốt ngón tay 1.
 Đùi, cẳng chân, bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, đùi, cẳng chân, bàn
chân ở tƣ thế gấp thoải mái, đánh giá tại mặt trƣớc đùi, cẳng chân,
mặt mu bàn chân.
+ Tổng số điểm da là tổng điểm của từng vị trí. Tổng điểm từ 0 – 51, điểm
càng cao thì độ dày da càng lớn và ngƣợc lại [28]. Mức độ dày da nên
đƣợc ghi chép cẩn thận trong tất cả các lần thăm khám.


13

\
Hình 5: Các vị trí khám trong điểm Rodnan[29]
1.5.2. Triệu chứng trên mạch máu
Bệnh nhân XCBTT thƣờng bị tổn thƣơng mạch máu mạn tính, biểu hiện đặc
trƣng trên lâm sàng là hội chứng Raynaud (gặp ở 85 – 100% bệnh nhân XCBTT)
[1].
Raynaud là hiện tƣợng thay đổi màu sắc da có tính chu kỳ khi gặp lạnh hoặc
khi căng thẳng về tâm lý. Bản chất của hiện tƣợng là do rối loạn vận mạch khi
tiếp xúc với tác nhân kích thích, vị trí hay gặp là ngón tay và bàn tay, đôi khi
xuất hiện ở ngón chân, mũi và tai. Hiện tƣợng này gồm ba giai đoạn:
+ Giai đoạn trắng nhợt: các đầu ngón tay trắng nhợt và tê bìdo co mạch.
+ Giai đoạn xanh tím: các ngón tay tím và buốt do ứ trệ máu tại các tiểu tĩnh
mạch.

nhu động thực quản, giai đoạn muộn hơn thƣờng có biểu hiện hẹp thực quản,
loét thực quản, Barret thực quản, hiếm hơn là ung thƣ thực quản [35].


15

Nội soi dạ dày: hình ảnh viêm dạ dày, Barret thực quản và trào ngƣợc dạ
dày - thực quản (GERD: Gastroesophageal Reflux Disease)thƣờng gặp. Tổn
thƣơng dạ dày: sa dạ dày, hẹp môn vị, có thể phối hợp với loét dạ dày khi dùng
corticoid kéo dài.
Tổn thƣơng tại ruột non: biểu hiện bằng hội chứng kém hấp thu (10-30%
bệnh nhân). Nguyên nhân là do tình trạng giảm nhu động ruột và ứ trệ thức ăn
dẫn đến vi khuẩn phát triển tại chỗ [36]. Biểu hiện lâm sàng: đầy hơi, chƣớng
bụng, táo bón, tiêu chảy, giảm cân.
Tổn thƣơng tại đại tràng: giãn đại tràng gây nên hiện tƣợng giả tắc nghẽn,
bệnh nhân thƣờng bị tiêu chảy, táo bón hoặc cả 2, trong đó tiêu chảy kéo dài
thƣờng gặp, do kém hấp thu chất béo[37].
- Biểu hiện bệnh gan mật và tụy: bệnh gan mật có thể gặp là xơ gan ứ mật tiên
phát nhƣng rất hiếm (2%) [38],[23]. Bệnh tụy ít gặp.
Hình 7: Một số tổn thương hệ tiêu hóa trong bệnh XCBTT

GERD mức độ C[39]

Thực quản mất nhu động [40]