1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

PHAN DUY VIỆN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GAN
TRÊN BỆNH NHÂN THALASSEMIA
TẠI VIỆN HUYẾT HỌC-TRUYỀN MÁU TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Huyết học - Truyền máu
Mã số
: 60720151

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. NGUYỄN THỊ NỮ

HÀ NỘI - 2014

1


2

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn của mình tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu,

trùng lặp với bất kỳ công trình nào của các tác giả khác. Các số liệu trong
luận văn này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một
công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 11 năm 2014
Tác giả

Phan Duy Viện

CHỮ VIẾT TẮT
A/G
α-thal
Alb
ALP
ALT
APTT
AST
β-thal
βE
BN
ELISA
Hb
HBV
HCV

: Albumin/Globulin
: α-thalassemia
: Albumin máu
: Alkalin Phosphatase (Phosphatase kiềm)
: Alanin Aminotransferase

: Lactat Dehydrogenase
: Liver Iron Concentration (Nồng độ sắt trong gan)
: Mean Corpuscular Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung bình
hồng cầu)
: Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu)
: Protein máu
: Prothrombin Time -% (Thời gian prothrombin-%)
: Số lượng hồng cầu
: Trung bình
: Thrombin time (Thời gian thrombin)
: World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN

4


5

MỤC LỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Ví dụ về tăng dự trữ sắt do truyền máu khi không thải sắt ở bệnh
nhân thalassemia thể nặng..........................................................11


6


vì vậy khi cơ thể dư thừa sắt, gan sẽ là nơi đầu tiên bị tổn thương [11]. Gan bị


8

tổn thương sẽ bị suy giảm chức năng và ảnh hưởng đến các cơ quan khác
trong cơ thể, và là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân thalassemia.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về sự tổn
thương gan ở bệnh nhân thalassemia [12][13]. Ở Việt Nam cũng có những
nghiên cứu về bệnh thalasemia [14][15], nhưng chưa có nghiên cứu nào tập
trung vào vấn đề tổn thương gan, nhất là những bệnh nhân có truyền máu
nhiều lần. Tại trung tâm Thalassemia thuộc Viện Huyết học truyền máu
Trung ương, lượng bệnh nhân vào điều trị ở đây khá lớn. Nhiều bệnh nhân đã
xuất hiện những biến chứng về gan, tim, nội tiết, xương…trong đó biến chứng
gan là hay gặp nhất và cũng biểu hiện rất đa dạng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài “Nghiên cứu đặc điểm tổn thương gan trên bệnh nhân Thalassemia
tại Viện Huyết học-Truyền máu Trung ương” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tổn thương gan ở
bệnh nhân thalassemia.

2.

Tìm hiếu mối liên quan giữa mức độ tổn thương gan với truyền
máu ở bệnh nhân thalassemia.


9


10

1.1.3. Phân loại thể bệnh Thalassemia [1][2][3][7][16][18][20][21].
1.1.3.1.
Bệnh α-thalassemia:
Bệnh do giảm hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi α.
Ở người bình thường có 4 gen cấu trúc α nằm trên cánh ngắn 2 nhiễm
sắc thể số 16 điều khiển tổng hợp chuỗi α. Khi gen này bị tổn thương khuyết
đoạn hay không hoạt động sẽ làm giảm hoặc mất sự tổng hợp chuỗi globin α,
gây nên bệnh α - thal. Nếu tổn thương làm giảm sự tổng hợp chuỗi α gọi là
α+, nếu không tổng hợp được chuỗi α gọi là α0 .
Tùy theo mức độ mất một hay cả 4 gen α mà bệnh α – thal có các kiểu
gen và các thể lâm sàng khác nhau:
- Bệnh huyết sắc tố Barts: mất cả 4 gen α;
- Bệnh HbH: mất 3 gen α;
- α-thal thể nhẹ: mất 2 gen α;
- α-thal thể ẩn: mất 1 gen α.
1.1.3.2.

β-thalassemia:

Bệnh do giảm hoặc hoặc mất hẳn sự tổng hợp chuỗi β.
Gen chỉ đạo tổng hợp chuỗi globin β nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể
số 11, cùng với các gen δ, γ, ε. Trong bệnh β-thal, thường là do bất thường của
ARNm, là hậu quả của đột biến điểm tại hoặc gần gen globin dẫn đến làm giảm
hoặc không tổng hợp chuỗi β gây nên bệnh β-thal. Nếu tổn thương chỉ làm
giảm tổng hợp chuỗi β gọi là β+, nếu không tổng hợp được chuỗi β gọi là β0 .
Chuỗi β giảm hoặc không tổng hợp được sẽ làm cơ thể tăng cường tổng
hợp chuỗi khác để bù
- Tổng hợp chuỗi δ tạo α2/δ2 đó là HbA2;

máu vừa, không cần truyền máu vẫn duy trì được Hb 60-100 g/l. Biểu hiện
lách to, vàng da mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng xương và chậm phát
triển rất ít và xuất hiện muộn.
+ Huyết học: Hồng cầu và Hb giảm vừa, hồng cầu nhỏ nhược
sắc, biến dạng có răng cưa, tăng hồng cầu lưới.
+ Điện di Hb: HbA1 giảm, HbA2 tăng có thể đến 10%, HbF
tăng.
- β-thalassemia dạng vết: thường không có biểu hiện lâm sàng
nên khó phát hiện, song vẫn di truyền cho thế hệ sau. Xét nghiệm huyết học


12

và điện di có thể bình thường. Chẩn đoán thường dựa trên nghiên cứu tiền sử
gia đình và phân tích ADN.
- βE: Với bệnh nhân HbE dị hợp tử hoặc đồng hợp tử đơn
thuần thường không có biểu hiện thiếu máu, hoặc chỉ thiếu máu nhẹ không
cần điều trị bằng truyền máu. Khi HbE kết hợp với β-thal tạo thành thể dị hợp
tử kép, khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện giống β-thal thể nặng, số còn lại
biểu hiện tương tự thể trung gian [22].
1.1.4.2.
α thalassemia
- Bệnh huyết sắc tố Bart’s: là thể lâm sàng nặng nhất của α-thal. Toàn
bộ 4 gen α đều bị loại bỏ làm bào thai không tổng hợp được chuỗi α nên 4
chuỗi γ trùng hợp tạo huyết sắc tố Bart’s. Huyết sắc tố Bart’s có ái lực cao với
oxy nên không thể nhà oxy cho tổ chức do vậy thiếu oxy và tử vong. Bệnh
được phát hiện khi thấy thai phù, chết lúc đẻ hoặc sảy, hay gặp ở vùng Đông
Nam Á. Điện di Hb thấy Hb Bart’s chiếm 80-100% lúc sinh, có ít HbH,
không còn HbA1.
- Bệnh HbH: Do mất 3 gen tổng hợp α-globin, hình thành nên HbH. Do

+ Thuốc tăng tạo HbF: chỉ định trong β-thal.
- Điều trị biến chứng: suy gan, suy tim, suy tuyến nội tiết, loãng xương,
viêm gan B, C, sỏi mật.
- Chế độ ăn uống hợp lý.
1.2. BIẾN CHỨNG TỔN THƯƠNG GAN TRONG
THALASSEMIA
1.2.1. Cấu trúc của gan
Gan là một tạng lớn nhất của cơ thể, tế bào gan có nhiều ty lạp thể và
một hệ thống enzym rất hoàn chỉnh. Vì vậy chúng có hoạt động chuyển hóa
rất mạnh.
Về mặt tổ chức học, các tế bào gan sắp xếp thành các tiểu thùy gan.
Tiểu thùy gan là đơn vị cấu trúc, cũng như đơn vị chức năng gan.
Mỗi tiểu thùy gan có cấu trúc hình đa giác, ở giữa hình đa giác là tĩnh
mạch trung tâm tiểu thùy. Từ đây, các tế bào gan xếp thành hình bè gồm 2


14

hàng liền nhau tỏa ra phía ngoại vi như hình nan hoa, gọi là bè Remak. Giữa
hai hàng tế bào gan của bè Remak có các đường ống nhỏ gọi là ống vi quản
mật. Giữa các bè có các xoang mạch nhận máu từ cả động mạch gan và tĩnh
mạch cửa rồi đổ về tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Vách của xoang mạch
được lót bởi một lớp tế bào nội mô không liên tục, có nhiều lỗ thủng, xen vào
các tế bào nội mô này là các tế bào hình sao được gọi là tế bào Kupffer.
Giữa các tế bào gan và lớp tế bào nội mô xoang mạch có một khoảng
gọi là khoảng Disse, là nơi xuất phát hệ thống bạch huyết trong gan và cũng
qua đây tế bào gan trao đổi chất với xoang mạch. Tổng diện tích tiếp xúc tế
bào gan và huyết tương xoang mạch là rất lớn.
Ở các góc của tiểu thùy, nơi 3 tiểu thùy tiếp xúc nhau có khoảng cửa
hay gọi là khoảng Kiernan gồm các thành phần: 1 nhánh của tĩnh mạch cửa, 1

trình quan trọng nhất để tổng hợp nên các acid amin nội sinh đặc hiệu cho cơ
thể từ các acid amin ăn vào. Quá trình này nhờ một enzym quan trọng là
transaminase, trong đó có 2 loại là Aspartate Aminotransferase (AST) và
Alanin Aminotransferase (ALT). Khi nồng độ acid amin trong máu giảm, gan
sẽ giải phóng acid amin từ gan vào máu. Còn khi tế bào gan bị tổn thương,
các enzym transaminase sẽ tăng lên.
- Tổng hợp protein: Gan là nơi tổng hợp tới 50% lượng protein trong cơ
thể. Vì vậy gan có khả năng tái sinh rất mạnh. Gan tổng hợp toàn bộ albumin
của huyết tương, một phần lớn globulin. Gan cũng là nơi tổn hợp fibrinogen
và các yếu tố II, V, VII, X từ vitamin K. Khi gan bị suy, albumin và protein
máu sẽ bị giảm làm cho tỷ lệ A/G giảm hoặc đảo ngược, quá trình đông máu
sẽ bị rối loạn.
1.2.2.2 Chức năng dự trữ
Gan dự trữ cho cơ thể nhiều chất quan trọng như máu, glucid, sắt và
một số vitamin như A, D, B12.
1.2.2.3. Chức năng chống độc
Gan được xem là một hàng rào bảo vệ cơ thể để chống lại các yếu tố
độc hại xâm nhập qua đường tiêu hóa. Đồng thời, nó làm giảm độc tính và


16

thải trừ một số chất được tạo ra trong quá trình chuyển hóa của cơ thể. Cơ chế
chống độc của gan do cả tế bào Kupffer và tế bào gan đảm nhiệm.
Tế bào Kupffer chống độc bằng cách thực bào các vi khuẩn xâm nhập
vào cơ thể qua đường tiêu hóa, đồng thời thực bào cả các hồng cầu già và xác
hồng cầu bị vỡ.
Tế bào gan chống độc theo hai cơ chế:
- Giữ lại một số kim loại nặng như đồng, chì, thủy ngân... sau đó sẽ thải
ra ngoài.

Quá tải sắt xảy ra khi lượng sắt cung cấp tăng trong một thời gian kéo
dài do truyền máu hoặc do tăng hấp thu sắt qua đường tiêu hóa. Cả hai yếu tố
này đều xảy ra ở bệnh thalassemia. Trong đó, truyền máu là nguyên nhân
chính gây quá tải sắt ở bệnh nhân thalassemia thể nặng, và tăng hấp thu sắt
qua đường tiêu hóa là nguyên nhân chủ yếu ở thalassemia thể trung gian [25]
[26].
- Truyền máu nhiều lần: vì 1ml KHC có 1,16 mg sắt, do đó với mỗi
KHC được truyền, cơ thể sẽ tích luỹ thêm xấp xỉ 200 - 290 mg sắt mà không
bị thải ra khỏi cơ thể. Sau khi truyền khoảng 10 - 20 đơn vị máu (tương
đương cơ thể tích luỹ thêm 2000 đến 4000 mg sắt) sẽ xuất hiện các dấu hiệu
thừa sắt [25].
Bảng 1.1: Ví dụ về tăng dự trữ sắt do truyền máu khi không thải sắt
ở bệnh nhân thalassemia thể nặng [11][25] .
Cân nặng bệnh nhân

20 kg

Thể tích hồng cầu khối

2000-

truyền hàng năm (ml)

4000

Lượng sắt/năm ứ đọng
do truyền máu (g)
Lượng sắt/ngày ứ đọng
do truyền máu (mg)


vững dễ gây tan máu làm giải phóng sắt, đồng thời gây ức chế hepcidine là
một peptide có tác dụng ức chế hấp thu sắt ở ruột non [27], tạo ra nghịch lý
trong thalassemia là cơ thể lại tăng hấp thu sắt trong khi bệnh nhân vẫn phải
truyền máu nhiều lần do vậy càng làm thừa sắt. Đối với bệnh nhân không
được truyền máu, hấp thu sắt tăng lên nhiều lần, nên vẫn có biểu hiện ứ sắt,
đây cũng là cơ chế chính gây thừa sắt ở bệnh nhân thalassemia thể trung gian
[11][26][32]. Một số nghiên cứu gần đây nhận thấy sự tăng quá mức của một
loại protein có tên gọi GDF15 trên nguyên tiền hồng cầu do sinh máu không
hiệu lực ở các bệnh nhân thalassemia. GDF 15 có vai trò trong điều hòa
chuyển hóa sắt do ức chế tổng hợp hepcidine tại gan [28].
∗ Tổn thương gan do ứ sắt.
Khi heme giáng hóa, sắt sẽ được giải phóng ra và phóng thích vào bào
tương, sau đó sẽ được lưu trữ trong các đại thực bào lưới nội mô, trong gan
hoặc trong huyết tương dưới dạng liên kết với transferrin [29]. Bình thường,
khoảng 1/3 sắt dự trữ (ferritin và hemosiderin) trong cơ thể được tìm thấy ở
gan, trong đó 98% sắt trong gan được tìm thấy ở các tế bào gan, 1,5-2% còn
lại ở các tế bào liên võng nội mô, tế bào nội mô, tế bào ống dẫn mật và
nguyên bào sợi. Sắt vào tế bào quá mức cần thiết thì sẽ được tích lũy thành
những dạng dự trữ chính gồm ferritin và hemosiderin. Tích lũy sắt dự trữ tăng
dần có liên quan đến nhiễm độc tế bào dù cơ chế sinh lý bệnh đặc hiệu cho
tổn thương tế bào gan và xơ gan vẫn chưa được hiểu trọn vẹn. Những cơ chế
này bao gồm quá trình peroxydase hóa chất lipid tại màng bào quan, làm cho
các tiêu thể trở nên không bền vững và giảm quá trình oxy hóa tại các ty thể.
Sắt cũng tác động trực tiếp đến sự tổng hợp và thoái hóa collagen cùng với sự
biến đổi các men trong ty thể [11][29].


19

HỒNG

lượng gan khô làm tăng nguy cơ xơ gan lên gấp nhiều lần. Đối với bệnh nhân
β-thal, nếu không có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm, nồng độ ngưỡng sắt
trong gan diễn tiến đến tạo xơ là 16mg/g trọng lượng khô [32]. Những nghiên
cứu từ năm 1954 - 1961 của Ellis và Witzleben trên giải phẫu tử thi bệnh
nhân thalassemia thấy có 50% bệnh nhân có biểu hiện xơ gan [26].
Nồng độ sắt trong gan (Liver Iron Concentration - LIC) là tiêu chuẩn
vàng để đo lượng sắt quá tải trong cơ thể [33] [36], và là chất chỉ điểm cho
thấy hiệu quả thải sắt và tiên lượng. Chẩn đoán tình trạng ứ sắt tại gan bằng


20

đo nồng độ sắt trong gan có sử dụng hình ảnh chụp công hưởng tử (MRI-T2),
hoặc dựa trên sinh thiết gan [25][34].

Quay vòng sắt từ sắt
quá tải tại đại thực bào

Tăng giải phóng sắt từ
tế bào gan tổn thương

Tăng nhu cầu hấp
thu sắt

Tăng bão hoà
transferin

Tăng lắng đọng sắt
tại tế bào nhu mô
gan

thành stercobilin, phần còn lại được tái hấp thu vào máu, ở đây một phần lớn lại
tiếp tục chu trình chuyển hóa bilirubin, một phần nhỏ được đào thải qua nước
tiểu, trong nước tiểu urobilinogen bị oxy hóa để thành urobilin.
Hemoglobin
Globin
Hem
Gan
Lách
Tuỷ xuơng

O2
NADPHH+

Acid amin
(tái sử dụng)

Hem oxygenase
Fe3+ …… transferin
CO

NADP+
Biliverdin

Biliverdin
NADPHH
Reductase
NADP+
Bilirubin tự do
UDP glucoronat
Glucuronyl



22

Trong bệnh thalassemia, do quá trình tiêu hủy hồng cầu gia tăng, làm
tăng bilirubin toàn phần, trong đó chủ yếu là bilirubin gián tiếp. Khi bilirubin
gián tiếp tăng cao, men glycuronyl transferase do gan sản xuất sẽ không đủ để
chuyển bilirubin gián tiếp thành trực tiếp, hậu quả là sẽ dẫn đến hình thành
các dẫn xuất kém hòa tan của bilirubin và do đó cũng làm cho bilirubin dễ kết
tủa và tạo thành sỏi.
1.2.3.3. Nhiễm virus viêm gan B
Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B trên thế giới khác nhau giữa các khu vực
trên thế giới, dao động từ dưới 0,1% đến trên 20% [37]. Những bệnh nhân
nhận máu nhiều lần càng có nguy cơ cao bị nhiễm HBV. Chiến lược tiêm
phòng, tầm soát HBV ở những người hiến máu và các biện pháp y tế khác đã
làm giảm đáng kể tỉ lệ lây nhiễm virus viêm gan B qua đường truyền máu ở
các nước châu Âu và Bắc Mỹ cũng như các nơi khác trên thế giới. Tuy nhiên
với các nước đang phát triển thì viêm gan B vẫn còn là một vấn đề y khoa
đáng lo ngại. Tỷ lệ nhiễm HBV hiện nay ở bệnh nhân thalassemia khác nhau
giữa các khu vực, ở châu Âu từ 0.3% đến 5.7% [38], 5.7%-6.6% ở Ấn Độ
[39], 22.4% ở Malaysia [40]. Ở Việt Nam, theo một số tác giả thì tỷ lệ nhiễm
viêm gan B ở bệnh nhân thalassemia là 10.8% [41].
Khi bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan B, bệnh sẽ diễn biến qua các
giai đoạn sau [11][42] :
- Viêm gan cấp: đây là dạng phổ biến nhất với thời gian ủ bệnh từ 4-20
tuần. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu như sốt nhẹ, mệt mỏi, chán ăn, đầy
bụng, sút cân, đau khớp. Giai đoạn này hiếm khi tiến triển đến suy tế bào gan
tối cấp.
- Viêm gan mạn: xảy ra từ 5-10% ở trẻ khỏe mạnh, 90% ở trẻ sơ sinh,
và < 5% ở người lớn. Bệnh nhân có thể có các dấu hiệu như mệt mỏi, sút cân,

xem là các yếu tố độc lập trong quá trình gây xơ hóa gan [55][56]. Tuy nhiên
khi cùng nhiễm trên bệnh nhân, chúng sẽ tương tác lẫn nhau dẫn đến tăng
nhanh quá trình xơ hóa tế bào gan và xơ gan [32][57].


24

Khỏi

Viêm gan
cấp

Ổn định

Viêm
gan mạn

Xơ gan còn bù

Ung thư
gan

Xơ gan

Xơ gan mất bù
(Chết)
20-40 năm
Hình 1.4. Các giai đoạn tổn thương gan do virus
1.2.4. Dấu hiệu lâm sàng.
Tùy theo từng tác nhân và từng giai đoạn tổn thương gan mà bệnh nhân

có biểu hiện khác, vì vậy nó là xét nghiệm đầu tiên và quan trọng nhất đánh
giá tổn thương gan. Mức tăng của AST, ALT phản ánh mức độ huỷ hoại tế
bào gan cũng như có liên quan đến một số bệnh lý gan. Trong các bệnh lý gan
cấp tính thì mức tăng AST, ALT có thể cao trên 10 lần, và tăng thấp hơn
trong các bệnh lý mạn tính.
+ LDH (Lactate dehydrogenase): là một loại enzym được tìm thấy
trong hầu hết các mô của cơ thể như gan, thận, tim, cơ vân, tế bào máu. Có 5
loại isoenzym khác nhau, mỗi loại có xu hướng tập trung ở một mô của cơ
thể. Chỉ số LDH đo được là tổng của các isoenzym này. Chỉ số LDH tăng
không nói lên được là do mô nào của cơ thể sinh ra, mà chỉ đưa ra định hướng
khi phối hợp thêm các xét nghiệm khác.
+ Xét nghiệm ferritin: là một protein có nhiệm vụ giữ sắt ở trong tế bào
gan, cấu tạo gồm apoferritin gắn với sắt. Ferritin tăng cao phản ánh tình trạng
viêm, hoại tử tế bào gan cấp tính hoặc mạn tính. Ferritin cũng là chỉ số đánh
giá tình trạng ứ sắt của cơ thể, nên cũng tăng trong một số bệnh lý khác như