ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc
mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin. Theo số liệu thống kê của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) [1], [2], [3], [4], ước tính có khoảng 4.83% dân số
thế giới mang gen bệnh hemoglobin di truyền. Tại Việt Nam, chưa có số liệu
thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ mang gen bệnh. Tuy
nhiên dựa vào các số liệu của các tác giả đã nghiên cứu, tỷ xuất sinh hàng
năm là 1,64% dân số (theo Tổng cục Dân số và Kế hoạch hoá gia đình) và
theo công thức tính của Liên đoàn Thalassemia Thế giới, ước tính mỗi năm
có thêm khoảng 2.000 trẻ sinh ra bị bệnh thalassemia và số người mang gen
bệnh vào khoảng 5,3 triệu người, đây là nguồn tiếp tục tạo nên những bệnh
nhân thalassemia mới nếu không được phát hiện bệnh sớm và tư vấn đầy đủ
trước khi kết hôn.
Bệnh gây ra những ảnh hưởng sâu sắc đến sự tăng trưởng, phát triển thể
chất và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, đồng thời cũng tạo ra những
gánh nặng về kinh tế và y tế cho gia đình bệnh nhân và cộng đồng [5].
Bệnh ảnh hưởng tới mọi cơ quan, tổ chức trong cơ thể trong đó có
hệ thống đông cầm máu. Kết quả nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy
có tình trạng rối loạn đông cầm máu nặng nề và phức tạp ở bệnh nhân
thalassemia. Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về đông cầm
máu ở bệnh nhân thalassemia, chưa có một nghiên cứu toàn diện, đầy đủ
nào về những thay đổi của hệ thống đông cầm máu trên nhóm bệnh nhân
1
này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia tại
Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương”.
Với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét đặc điểm một số xét nghiệm đông cầm máu ở bệnh
nhân thalassemia được điều trị tại Viện Huyết học Truyền
máu TW
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa thay đổi xét nghiệm đông cầm

/β
2
là Hb chủ yếu của
người trưởng thành chiếm 95%
- Hb A2 (α
2
/δ
2
), người trưởng thành chiếm tỉ lệ 2-3%.
3
- Hb H (α
2
/γ
2
), là Hb bào thai, rất ít <0,5%.
- Một số Hb ở thời kỳ phôi và thời kỳ đầu của bào thai:
+ Hb Gower I: ξ
2
/ε
2
+ Hb Gower II: α
2
/ε
2
+ Hb Porland: ξ
2
/γ
2

1.1.3. Điều hoà tổng hợp hemoglobin ở người bình thường

Thalassemia là một trong số các rối loạn di truyền phổ biến nhất trên
thế giới, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt, bệnh thường
gặp ở vùng Địa Trung Hải, khu vực Trung Đông, Đông Nam Á và Bắc Phi.
Số người mang gen bệnh thalassemia trên thế giới rất lớn, theo số liệu thống
kê của WHO-1991 có khoảng 4,83% dân số, tương đương 269 triệu người
mang gen bệnh Hb di truyền, trong đó 1,67% dân số thế giới là mắc bệnh α
thalassemia và β thalassemia. Hằng năm, trên thế giới có khoảng 2,4/1000 trẻ
sinh ra mắc bệnh Hb di truyền thể đồng hợp tử hoặc dị hợp tử có biểu hiện
triệu chứng, trong đó khoảng 0,44/1000 trẻ mới sinh mắc thalassemia [1],
[12], [13], [14]. Tại Việt Nam theo số liệu nghiên cứu của Nguyễn Công
Khanh và cộng sự (1985), tần số mang gen β thalassemia ở cộng đồng người
Kinh khoảng 1,5-2%, tần số này cao hơn ở một số dân tộc ít người: người
Mường 20,6%, người Thái 11,4% [15].
Ngoài các thể bệnh thalassemia nêu trên, ở Việt Nam và một số nước
Đông Nam Á là nơi có tỷ lệ lưu hành cao đồng thời β thalassemia và bệnh
HbE. Tần số mang gen HbE ở Thái Lan là 10-53%, Lào và Campuchia
khoảng 30-40% [11], [16], [17], [18]. Tại Việt Nam, ở cộng đồng người Kinh
khoảng 1-9% mang gen HbE, sự phân bố rộng rãi các gen này khắp các vùng
miền trong cả nước đã tạo ra thể bệnh HbE/β thalassemia chiếm tới 70% số
bệnh nhân β thalassemia thể nặng ở nước ta [19], [20].
5
1.2.3. Điều hoà tổng hợp hemoglobin ở người bị thalassemia
1.2.3.1 β-thalassemia
Cơ chế phân tử của β-thalassemia rất đa dạng, có tới hơn 200 đột
biến khác nhau liên quan tới kiểu hình β-thalassemia. Các đột biến được
chia làm 2 nhóm: nhóm đột biến mất đoạn của gen β-globin và nhóm đột
biến không gây mất đoạn làm ảnh hưởng tới quá trình phiên mã hoặc dịch
mã của gen β-globin.
Có 8 đột biến thường gặp gây bệnh β- thalassemia tại Đông Nam Á là:
(1) Đột biến thay thế A  T tại codon 17;

+
Dị hợp tử β
+
-thalassemia: β
+
/β
Dị hợp tử β
0
/β
+
-thalassemia: β
0
/β
+
6
1.2.3.2. α-thalassemia
Các đột biến gây α thalassemia gồm: Đột biến mất đoạn liên quan tới
cả 2 gen α làm không tổng hợp được chuỗi α globin gọi là α
0
-thalassemia và
đột biến mất đoạn của một gen α- globin làm giảm tốc độ tổng hợp chuỗi α
globin gọi là α
+
-thalassemia.
Theo các nghiên cứu trên quần thể người Đông Nam Á, các đột biến
thường gặp gây alpha thalassemia gồm: mất đoạn lớn dạng SEA, Thailand,
Philipin, α
4.2
, α
3.7

0
hoặc β
+
/β
0
hoặc β
+
/β
+
.
Biểu hiện lâm sàng là thiếu máu nặng, có thể từ ngay sau khi ra đời,
thường biểu hiện rõ ràng nhất khi trẻ được 4-6 tháng tuổi và ngày càng nặng
hơn. Những trẻ này thường chậm phát triển thể chất và dễ có các vấn đề dinh
dưỡng, có thể bị sốt, tiêu chảy hay các rối loạn tiêu hoá khác. Nếu được
truyền máu đầy đủ, những đứa trẻ này có thể vẫn phát triển được bình thường
đến khoảng 10 tuổi.
7
Thường sau 10 tuổi, trẻ sẽ có biểu hiện của biến chứng do tăng sinh hồng
cầu và do ứ đọng sắt quá nhiều trong cơ thể như: biến dạng xương sọ, xương mặt
như bướu trán, bướu đỉnh, hai gò má cao, mũi tẹt, răng cửa hàm trên vẩu, loãng
xương làm trẻ rất dễ bị gãy xương, da xạm xỉn, gan lách to, sỏi mật, dậy thì
muộn và chậm phát triển thể chất do tình trạng quá tải sắt làm tổn thương các
tuyến nội tiết. Đến khoảng 20 tuổi, bệnh nhân thường có biến chứng suy tim, rối
loạn nhịp tim, đái tháo đường do nhiễm sắt tuyến tụy nội tiết
(2) β thalassemia mức độ trung bình
Các kiểu gen: β
0
/β; β
+
/β

+
; β
+
/β
Lâm sàng thường chỉ có thiếu máu nhẹ.
1.2.4.2.
α
thalassemia.
(1) Huyết sắc tố Bart’s (γ
4
). Kiểu gen /
Biểu hiện nặng nhất, bào thai thường chết từ tuần 34 – 40 hoặc ngay sau
khi sinh. Người mẹ thường có nhiễm độc thai nghén. Thai phù, thiếu máu, gan
lách to, biểu hiện này cũng giống như trong trường hợp bất đồng nhóm máu Rh.
(2) Huyết sắc tố H (β
3
). Kiểu gen: /-α
Lâm sàng, đa phần có thiếu máu nhẹ, có thể có lách to vừa, hiếm khi có
biến dạng xương. Một số trường hợp thiếu máu nặng, đó là do sự kết hợp của
α
0
thassemia với đột biến không mất gen α globin ( /α
T
α hoặc /α
CS
α ).
8
(3) Thể nhẹ, thể ẩn. Kiểu gen - α / αα ; - - / αα , - - / αα, α α
t
/ α α

9
các protein đông máu (fibrinogen, yếu tố V) và các protein tiêu fibrin (ức
chế hoạt hóa plasminogen, PAI-1).
+ Các yếu tố tiểu cầu:
Yếu tố TC 1: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành thrombin
Yếu tố TC 2: Có tác dụng làm tăng tốc độ hình thành fibrin
Yếu tố TC 3: Tham gia quá trình hình thành thromboplastin
Yếu tố TC 4: Kháng heparin
Yếu tố TC 5: Tác dụng làm ngưng kết tiểu cầu
Yếu tố TC 6 hay serotonin: Làm co mạch máu
Yếu tố TC 7: Tác dụng kháng fibrinolyzin
Yếu tố TC 8 hay retractozym: Làm co cục máu
Yếu tố TC 9 còn gọi là S-protein: Làm giảm khả năng thẩm thấu của
mao mạch.
Những yếu tố 1, 5, 7 thực chất là các yếu tố của huyết tương bám trên
tiểu cầu, những yếu tố còn lại là có trong tiểu cầu.
- Các protein bám dính:
+ Yếu tố von Willebrand (vWF): là glycoprotein trọng lượng phân tử
cao. Yếu tố này được sinh ra ở tế bào nội mạc chiếm tỷ lệ 70% và mẫu tiểu
cầu chiếm tỷ lệ 30%, nó được tích trữ trong các tế bào nội mạc và trong các
hạt α của tiểu cầu. vWF tuần hoàn trong huyết tương liên kết với yếu tố VIII.
vWF đảm bảo cho tiểu cầu dính với tổ chức nội mạc.
+ Fibrinogen: Là chất trung gian chính trong sự ngưng tập tiểu cầu,
fibinogen tạo “cầu nối” giữa hai tiểu cầu bằng cách gắn lần lượt trên các
glycoprotein IIb/IIIa [21], [22], [25].
10
 Cơ chế cầm máu ban đầu
Xảy ra ngay khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ.
Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của vWF và receptor GPIb
trên bề mặt tiểu cầu.

Hình 1.1. Sơ đồ giai đoạn cầm máu ban đầu [21]
1.3.2. Giai đoạn đông máu huyết tương
Alexander Schmidt đã mô tả cơ chế đông máu lần đầu tiên năm 1886,
đến năm 1905, Morawitz đã đưa ra sơ đồ đông máu gồm 3 giai đoạn chính là:
- Giai đoạn 1: Hình thành thromboplastin hoạt hóa bằng hai con
đường nội sinh và ngoại sinh.
- Giai đoạn 2: Hình thành thrombin.
- Giai đoạn 3: Hình thành sợi fibrin.
Năm 1964, một số tác giả đã hình dung đông máu như một dòng thác
phản ứng enzym: ‘‘cascade’’ (Mac Farlane) và ‘‘Waterfall’’ (Davie và
Ratmoff) [27], [28].
12
 Các yếu tố đông máu
Hầu hết các yếu tố sinh hóa của quá trình đông máu được phát hiện
trong thế kỷ 20 với mốc đầu tiên là sự phát hiện ra proaccelerin do Paul
Owren công bố năm 1947.
Theo đề nghị của Koller, năm 1959, Ủy ban danh pháp quốc tế đã dùng
các số la mã để đặt tên cho các yếu tố đông máu thay vì tên người hay tên hệ
thống, ký hiệu từ I đến XIII. Việc đánh số chấm dứt năm 1963 sau khi đặt tên
yếu tố XIII [21], [22], [25], [26].
Các yếu tố Fletcher và Eitzgerald được đặt tên cho các protein liên
quan đến đông máu phát hiện sau này, chính là Prekallikrein và kininogen
trọng lượng phân tử cao.
Có thể chia các yếu tố đông máu thành các nhóm:
+ Nhóm fibrinogen: Gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII có đặc điểm chung
là chịu tác động của thrombin. Chúng bị tiêu thụ trong quá trình đông máu
(không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết
tương lưu trữ [21], [22], [25], [26].
+ Nhóm prothrombin: Gồm các yếu tố II, VII, IX, X là yếu tố phụ
thuộc vitamin K khi tổng hợp, cần Ca trong quá trình hoạt hóa, không bị tiêu

Yếu tố V
(Proaccelerin)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không C 12-24
Yếu tố VII
(Proconvertin)
Zymogen Tế bào gan Có E 2-6
Yếu tố VIII
(Anti hemophilia A factor)
Đồng yếu tố Tế bào gan Không I 10-12
Yếu tố IX
(Anti hemophilia B factor)
Zymogen Tế bào gan Có I 18-30
Yếu tố X
(Stuart factor)
Zymogen Tế bào gan Có I, E, C 24-60
Yếu tố XI (PTA)
*
Zymogen Tế bào gan Không I 45-80
Yếu tố XII
(Hageman factor)
Zynogen Tế bào gan Không I 40-70
Yếu tố XIII
(Fibrin stabilizing factor)
Chuyển
amydase
Tế bào gan Không I 72-200
Prekallikrein
(Fletcher factor)
Zymogen Tế bào gan Không I 48-52
Kininogen trọng lượng

có tác dụng
chuyển yếu tố X thành Xa và còn có tác dụng hoạt hóa yếu tố IX thành IXa, tạo
cầu nối quan trọng giữa đường đông máu nội sinh và ngoại sinh. Yếu tố Xa cùng
Ca
2+
và yếu tố Va hình thành phức hệ prothrombinase [21], [22], [25].
- Hình thành thrombin: Thromboplastin hoạt hóa được tạo thành bằng
đường nội sinh và ngoại sinh đều có tác dụng chuyển prothrombin (II) thành
thrombin (IIa) với sự tham gia của Ca
2+
. Tác động enzyme thrombin ảnh
hưởng đến nhiều cơ chất, là chìa khóa của sự hình thành fibrin [21]:
+ Chuyển fibrinogen thành fibrin.
+ Hoạt hóa yếu tố XIII ổn định sợi huyết.
+ Hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII gia tốc sự hình thành yếu tố Xa.
+ Hoạt hóa yếu tố V, hoạt hóa tiểu cầu.
15
- Hình thành fibrin: Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen trải qua
một quá trình cắt có chọn lọc các fibrinpeptid A và B từ các chuỗi A-α và B-β
tương ứng. Các fibrinmonomer sẽ trùng hợp thành fibrinpolimer. Lúc đầu các
sợi fibrin liên kết với nhau bằng các cầu nối hydro lỏng lẻo. Dưới tác dụng
của yếu tố XIIIa, các cầu nối hydro sẽ được thay thế bằng các cầu nối đồng
hóa trị, tạo nên fibrin bền vững [21], [22].
Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế đông máu [21].
1.3.3. Giai đoạn tiêu sợi huyết
16
Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin (cục
đông), trả lại sự lưu thông bình thường cho mạch máu sau khi hoàn thành
chức năng cầm máu.
 Hoạt hóa plasminogen thành plasmin

mà ngăn ngừa được sự mất fibrinogen và những yếu tố đông máu khác.
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm
máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch. Sự đông
máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự
vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và
bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông
máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các
đồng yếu tố của phản ứng enzym. Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch
chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong
vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể
gây ra tăng đông tắc mạch.
 Có hai nhóm các chất ức chế đông máu [21].
- Nhóm thứ nhất: Là các chất ức chế của serin protease (hay serpin),
gồm 40 loại protein khác nhau. Phần lớn các serpin có hoạt tính ức chế các
serin protease nhờ tác dụng của một trung tâm hoạt động nằm ở trong chuỗi
polypeptid của chúng.
Trong nhóm này, anti thrombin III (ATIII) có vai trò ức chế rất to lớn.
ATIII có khả năng ức chế hầu hết các serin protease (tức là các yếu tố đông máu
đã được hoạt hóa) trừ yếu tố VIIa. Tác dụng ức chế này đặc biệt mạnh với
thrombin (IIa). Hiệu lực ức chế còn tăng lên gấp rất nhiều lần khi có sự có mặt
của heparin, vì vậy ATIII còn được coi như là một đồng yếu tố của heparin.
- Nhóm thứ hai: Gồm hai protein huyết tương (Protein C và Protein S)
và một protein màng là thrombomodulin. Protein S là đồng yếu tố của Protein
18
C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần. Hệ
thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va,
VIIIa. Điều hòa Protein C hoạt hóa qua vai trò của chất PCI và α
1
-anti trypsin.
Hình 1.3. Sơ đồ quá trình tiêu fibrin [21].

Năm 1981, Winichagoon và cộng sự thấy tăng ngưng tập TC trong 71%
bệnh nhân cắt lách và 35% BN không cắt lách bị β thalassemia TB/HbE, một
quan sát phù hợp về sự kích hoạt TC trong cơ thể và tồn tại tình trạng tăng đông.
Những phân tích thấy rằng đời sống TC ngắn lại nguyên nhân do tăng
cường tiêu thụ TC, một đặc điểm thường liên quan với bệnh huyết khối hoạt
động, xơ vữa động mạch nghiêm trọng, đái tháo đường và các tình trạng tăng
đông mạn tính khác. Sự tồn tại của tình trạng hoạt hóa TC mạn tính ở bệnh
nhân thalassemia được chứng minh qua xét nghiệm nước tiểu chất chuyển hóa
của thromboxan A2 (TXA2) và prostacyclin (PGI2). Tình trạng hoạt hóa TC
mạn tính trong thalassemia càng được khẳng định bởi các nghiên cứu flow
cytometry, chứng tỏ sự có mặt của phần TC mang marker hoạt hóa CD 62P (P
selectin) và CD 63. Mặt khác rất nhiều bệnh nhân thalassemia phải cắt lách do
lách quá to hoặc truyền máu không hiệu quả, sau khi cắt lách, do không còn
nơi tiêu huỷ nên số lượng tiểu cầu tăng lên đáng kế, đồng thời còn làm tăng
β2 thromboglobulin, đây là yếu tố thuận lợi gây huyết khối.
 Kích hoạt yếu tố nội mô, monocyte và bạch cầu hạt
Hoạt hóa monocyte cũng có thể đóng vai trò quan trọng trong tăng kích
hoạt yếu tố nội mô trong cả bệnh thalassemia và hồng cầu hình liềm. Nồng độ
cao yếu tố kích thích đơn dòng monocyte và tăng hoạt động thực bào của
bạch cầu đơn nhân (kháng thể phụ thuộc độc tế bào) đối với hồng cầu đã được
thấy ở BN Hb H và β thalassemia thể nặng. Gần đây, người ta thấy rằng khi ủ
tế bào nội mô với bạch cầu đơn nhân trong bệnh hồng cầu hình liềm được
kích hoạt mạnh mẽ hơn khi ủ với bạch cầu đơn nhân bình thường, điều này
thể hiện sự tăng phân tử kết dính và yếu tố tổ chức và độ bám dính của bạch
21
cầu đa nhân trung tính. Bạch cầu monocyte ở bệnh nhân thalassemia tăng hơn
34% interleukin1 và 139% yếu tố hoại tử u so với bạch cầu monocyte ở người
bình thường, gây ra sự chuyển yếu tố hạt nhân B của tế bào nội mô, thể hiện
kích hoạt tế bào nội mô.
Hoạt hóa bạch cầu trung tính cũng góp phần làm thương tổn tế bào nội

Tại Việt Nam, một số nghiên cứu của các tác giả Nguyễn Thị Minh
Tâm, Bùi Văn Viên, Nguyễn Thị Thu Hà, Tạ Thu Hòa… trong những năm
gần đây đã làm sáng tỏ nhiều vấn đề về lâm sàng, xét nghiệm đông cầm máu
ở bệnh nhân thalassemia. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu đầy đủ nào
khảo sát đặc điểm đông cầm máu ở bệnh nhân thalassemia và mối liên quan
giữa đặc điểm đông cầm máu với thể bệnh, mức độ bệnh, bệnh nhân cắt lách,
gan to, mức độ ứ sắt ở những bệnh nhân này.
23
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
300 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia tại Viện Huyết
học Truyền máu TW từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013
Tiêu chuẩn chẩn đoán Thalassemia [15]:
 Lâm sàng: Có các triệu chứng thiếu máu tan máu mạn tính.
 Xét nghiệm:
Thay đổi thành phần Hb đặc thù theo từng thể bệnh hoặc điện di có Hb
bất thường:
- β thal: HbF tăng, HbA1 giảm hoặc bằng 0, HbA2 bình thường hoặc
tăng. β
0
thal đồng hợp tử: Không có HbA1, HbF tăng rất cao.
- α thal: Bệnh HbH: Điện di có HbH, HbA1 giảm, HbA2 giảm.
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Thời gian từ tháng 3/2012 đến 8/2013.
Tại Viện Huyết học – Truyền máu TW.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang
2.3.2 Nội dung nghiên cứu