B Y T
TRNG I HC Y H NI
=========
TRN TH LIấN
NGHIÊN CứU THAY ĐổI MộT Số XéT NGHIệM
Tế BàO MáU NGOạI VI Và ĐÔNG MáU ở SảN PHụ
TRONG CHUYểN Dạ Và SAU Đẻ
Chuyờn ngnh:
Mó s:
Huyt hc - Truyn mỏu
62.72.25.01
LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:
1. GS.TS. PHM QUANG VINH
2. TS. BSCKII. NGUYN GIA THC
H NI - 2013
1
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn, tôi đã
nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ và chỉ bảo của các Thầy Cô, các Anh
Chị, các Đồng nghiệp, các Bạn và những người thân yêu trong gia đình.
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn đến:
- Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau Đại học, Bộ môn Huyết Học - Truyền
máu, Trường Đại Học Y Hà Nội, Viện Huyết học- Truyền máu trung ương và
khoa Huyết học- Truyền máu, Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện tốt nhất
cho tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.
- GS.TS. Phạm Quang Vinh, Chủ nhiệm bộ môn Huyết học - Truyền máu,
Trường Đại học Y Hà Nội, Người Thầy tâm huyết đã định hướng, trực tiếp
hướng dẫn, tận tình chỉ bảo cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành Luận văn.
- TS. BS.CKII Nguyễn Gia Thức, Giám đốc Bệnh viện đa khoa Hà đông, người

3
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
a (activated) : hoạt hóa
APTT (Activated Partial Thromboplastin
time)
: thời gian thromboplastin từng
phần hoạt hóa
AT III : antithrombin III
CMSĐ : chảy máu sau đẻ
DIC (Disseminated Intravascular
Coagulation)
: đông máu rải rác trong lòng
mạch
ĐMCB Đông máu cơ bản
FDPs (Fibrin Degradation Products) Sản phảm thoái giáng của
Fibrinogen
HA : huyết áp
HMWK (Hight Molecular Weigh
Kininogen)
: kininogen trọng lượng phân tử
cao
INR (International Sensitivity Index) Chỉ số độ nhạy quốc tế
ITP (Idiophathic thrombocytopaenic
purpura)
: xuất huyết giảm tiểu cầu
miễndịch
PAI-1 (Plasmonogen Activator inhibitor 1 : ức chế hoạt hóa plasminogen 1
PAI-1 (Plasmonogen Activator inhibitor 2 : ức chế hoạt hóa plasminogen 2
PTs (Prothrombin Time - sec) : thời gian Prothrombin - giây
PT % : tỷ lệ Prothrombin %

2.2. Phương pháp nghiên cứu
22
2.3 Xử lý số liệu
29
2.4 Địa điểm nghiên cứu
30
2.5 Thời gian nghiên cứu
30
2.6. Đạo đức nghiên cứu
30
Chương 3. KẾT QUẢ 31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
31
3.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ
34
3.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ sau đẻ thường 38
3.4 So sánh sự thay đổi kết quả tế bào máu ngoại vi và đông máu sau đẻ
so với khi chuyển dạ ở sản phụ đẻ thường
41
5
3.5 Thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu
ở bệnh lý thai sản
43
Chương 4. BÀN LUẬN 52
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 52
4.2 Tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ đẻ thường khi chuyển dạ 54
4.3 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông máu ở sản phụ sau đẻ thường 60
4.4 Thay đổi tế bào máu ngoại vi và đông cầm máu sau đẻ so với khi
chuyển dạ 62
4.5 Thay đổi kết quả một số xét nghiệm tế bào máu ngoại vi và đông máu

nhiều nhưng vẫn là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa và là nguyên
nhân chính (68%) gây tử vong mẹ [1]. Thai chết lưu, tiền sản giật và những
bệnh lý của rau (RBN, sót rau, sót màng) là những bệnh lý có nguy cơ cao
RLĐM, có thể dẫn tới DIC gây chảy máu sau đẻ trầm trọng [2], [3].
Hoàng Thị Hương Huyền (2010) nghiên cứu thấy: phụ nữ có thai 3 tháng
cuối có: 7,9% giảm SLTC, rối loạn đông máu theo hướng tăng đông (5,4 %
tăng PT, 83% tăng fibrinogen, 23,5 % tăng D-Dimer). Những thay đổi này
tăng lên theo tuổi thai. Rối loạn đông máu ở nhóm nhóm sản phụ TSG nặng
nề hơn [4].
Đoàn Thị Bé Hùng nghiên cứu hồi cứu ở 110 sản phụ CMSĐ tại Bệnh
viện Hùng Vương (2007) thấy: giảm SLTC: 46,4%, TSG: 18,2%, hội chứng
HELLP: 8,2%, RBN: 6,4%, RTĐ: 6,4%, về nguyên nhân, thấy chủ yếu cầm
máu không tốt (42,7%), rối loạn đông máu kèm truyền máu khối lượng lớn
(9%), DIC: 1,8%. DIC tuy ít nhưng rất khó điều trị [5].
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Vy tại Viện BVBMTSS trong 6
năm 1996-2001 cho thấy: Tỷ lệ CMSĐ là 0,54% (n= 48.528), trong đó sau
mổ lấy thai là 48,5% và sau đẻ thường là 40,5%, sau mổ lấy thai và cắt TC
bán phần là 2,8%, vẫn còn tử vong mẹ (1,3%) [1]
9
Sản phụ sau sinh con và sổ rau là có sự thay đổi về trạng thái, có thể có
cả những thay đổi về nội tiết. Cuộc đẻ ít nhiều có mất máu, như vậy có thể có
những thay đổi về tế bào và đông máu. Vấn đề đặt ra là: thay đổi như thế nào
được coi là bình thường? Những hoàn cảnh nào thường có những thay đổi cần
theo dõi và cần can thiệp? Đó là các thông số cần thiết cho các nhà Sản khoa
cũng như các nhà Huyết học phục vụ trong các bệnh viện có khoa sản.
Ở Việt nam, có một số ít nghiên cứu về RLĐM ở sản phụ mang thai vào
2 thời điểm: 3 tháng đầu, 3 tháng cuối và nghiên cứu về RLĐM ở sản phụ đã
có tai biến chảy máu. Vào thời điểm chuyển dạ và ngay sau đẻ chưa có nghiên
cứu về vấn đề nêu trên.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài:

- Thiếu máu do giảm sản xuất hồng cầu:
+ Thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu: thiếu sắt : MCV, MCH, MCHC thấp,
HC nhỏ, nhược sắc. Thiếu B12, folat: MCV lớn (>100-110fl), MCHC thấp -
thiếu máu nhược sắc hồng cầu to.
11
+ Bệnh lý hemoglobin: thalassemia, Hb F BN có tiền sử thiếu máu,
hội chứng hoàng đảm, MCV nhỏ, bilirubin máu tăng. Ở phụ nữ có thai, bệnh
Hb là nguyên nhân thiếu máu hay gặp nhất [7]. Cần khám kỹ và hỏi tiền sử
gia đình nếu là người dân tộc ít người.
+ Suy tủy xương: STX tuyệt đối: Lơxemi, suy tủy: thiếu máu mạn tính
kèm theo giảm hoặc tăng BC, tỷ lệ % BC hạt trung tính giảm, TC nặng, tiền
sử thiếu máu mạn tính. STX tương đối: Nhiễm trùng mạn, suy thận, suy gan.
- Thiếu máu do tăng phá hủy HC:
Tan máu : do sự vỡ HC trong mạch. Gặp trong: Bệnh tự miễn (BN có
tiền sử bệnh từ trước, hoàng đảm, bilirubin máu tăng), tai biến truyền máu
không hòa hợp, hội chứng ure máu cao tan máu, xơ cứng bì; đông máu rải rác
trong lòng mạch (DIC) ; bất thường màng HC, cường lách.
- Thiếu máu do mất hồng cầu:
+ Xuất huyết mạn tính: giun móc, chảy máu tiêu hóa (lóet dạ dày tá
tràng, ung thư đường tiêu hóa .v.v ), u xơ tử cung gây rong kinh, rau tiền
đạo chảy máu ít một.
+ Xuất huyết cấp tính: Chấn thương, phấu thuật, chảy máu tiêu hóa: xơ
gan vỡ tĩnh mạch thực quản, DIC (DIC vừa gây chảy máu, vừa gây tan máu).
10-15% PNCT có phối hợp thiếu máu [7]. Nguyên nhân chủ yếu do thiếu
sắt do tăng nhu cầu mà không được cung cấp đủ. Nhu cầu sắt của phụ nữ có
thai tăng gần gấp 2 lần (1,5-3,0 mg/ngày) so với phụ nữ còn kinh nguyệt. Có
thể thiếu máu do chảy máu ít một ở sản phụ bị rau tiền đạo.
Biểu hiện thiếu máu thiếu sắt: thiếu máu mạnt tính và giảm lượng sắt dự
trữ, thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thiếu sắt cũng gây thiếu men
myeloperoxydase có trong bạch cầu. Chức năng chống nhiễm khuẩn bị ảnh

trùng huyết, DIC, sốt xuất huyêt
1.2. Sinh lý đông cầm máu
Đông cầm máu là quá trình sinh lý rất phức tạp, là sự đan xen và tiếp
nối của hàng loạt các phản ứng sinh hóa và vật lý…
13
Cầm máu và đông máu liên quan chặt chẽ với nhau, hai hiện tượng này
cùng trong một quá trình và mục đích cuối cùng là tạo ra cục máu đông bịt
kín chỗ mạch tổn thương để làm ngừng chảy máu [11], [14], [15].
Đông cầm máu được chia làm 3 giai đoạn: cầm máu ban đầu, đông máu
huyết tương và tiêu fibrin [11], [14].
1.2.1. Giai đoạn cầm máu ban đầu
Tiểu cầu có vai trò chính trong quá trình cầm máu ban đầu.
1.2.1.1 Các yếu tố tham gia giai đoạn cầm máu ban đầu gồm:
- Yếu tố co mạch: serotonin, thromboxan A2…
- Yếu tố thành mạch: Tế bào nội mạc còn có khả năng chuyển hóa và bất hoạt
các peptid hoạt mạch, nhờ vậy mà tham gia vào quá trình điều hòa vận mạch.
- Tiểu cầu
1.2.1.2 Cơ chế cầm máu (Sơ đồ 1.1)
- Hiện tượng co mạch: ngay sau khi mạch máu bị tổn thương, kích thích đau
làm co cơ trơn thành mạch. Co mạch còn do tác dụng của cơ chế thể dịch: tế
bào nội mạc giải phóng ra chất anginotensin II, TC được hoạt hóa và giải
phóng ra serotonin, thromboxan A2…là những chất gây co mạch [11], [15].
Mạch máu co lại, đường kính của mạch máu thu nhỏ lại làm dòng chảy của
máu giảm đi, giảm bớt lượng máu chảy ra khỏi lòng mạch, đồng thời tạo điều
kiện để hình thành nút TC và cục máu đông [15].
- TC dính vào các thành phần dưới nội mạc: khi thành mạch bị tổn thương
lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ làm bộc lộ các sợi collagen tạo điều kiện cho
hiện tượng dính và ngưng tập TC xảy ra nhờ 2 cơ chế lực hút tĩnh điện và yếu
tố von Willebrand [15]. Khi lớp TC đầu tiên dính vào collagen (TC được hoạt
hóa) chúng giải phóng ra tất cả các thành phần chứa trong TC gây ngưng tập

- Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố: I (fibrinogen), V, VIII, XIII. Thrombin
(IIa) có tác dụng qua lại với các yếu tố này, chúng bị tiêu thụ trong quá trình
đông máu; yếu tố V và VIII mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ 2- 6
0
C
sau 6 giờ.
- Yếu tố tổ chức (TF): là một lipoprotein có trong tổ chức giập nát còn gọi là
thromboplastin.
- Ion Calci: Ion Calci tạo điều kiện thuận lợi cho các yếu tố đông máu phụ
thuộc vitamin K kết hợp với phospholipid tiểu cầu, chúng cũng cần thiết cho
thể hiện hoạt tính men của yếu tố XIII, sự ổn định của yếu tố V, VIII:C.
1.2.2.2. Những giai đoạn của con đường đông máu (sơ đồ 1.2).
* Con đường đông máu nội sinh:
+ Giai đoạn tiếp xúc: Thác đông máu được hoạt hóa khi có sự cố định của
các yếu tố XII, XI, Kallikrein, HMWK vào bề mặt điện tích âm. Phản ứng
đầu tiên là sự tiêu protein của yếu tố XII, tiếp đó XIIa sẽ xúc tác sự tiêu
protein để chuyển Prekallikrein thành Kallikrein nhờ vai trò trung gian của
HMWK. Kallikrein tạo ra lại xúc tác để chuyển XII thành XIIa nhiều hơn
[30]
Đồng thời XIIa lại xúc tác chuyển yếu tố XI thành XIa. Dưới tác dụng của
XIa và sự có mặt của ion Ca
++
, yếu tố IX sẽ được thành IXa. Yếu tố IXa cùng
với đồng yếu tố VIIIa với sự có mặt của ion Ca
++
và PL (yếu tố 3 TC) sẽ xúc
16
tác cho sự chuyển yếu tố X thành Xa. Đến giai đoạn này, còn có sự tham gia
hợp lực của con đường đông máu ngoại sinh nữa.
+ Giai đoạn hoạt hóa prothrombin (yếu tố II): Sự hoạt hóa yếu tố II thành

.
- Yếu tố XIIIa làm ổn định sợi huyết: chuyển fibrin polyme trở thành không
tan qua việc tạo các liên kết đồng hóa trị giữa các fibrin monomer đứng kề
nhau và còn tạo ra mối liên kết không hồi phục với các protein khác nữa
(fibronectin…) nhờ đó mà cục máu đông vững chắc hơn. Đến đây cục máu
17
đông hình thành, bít chỗ thành mạch tổn thương, hoàn thành một chức năng
của quá trình đông cầm máu.
1.2.3. Giai đoạn tiêu fibrin (tiêu sợi huyết)
1.2.3.1. Hoạt hóa plasminogen thành plasmin
Khi fibrin của cục đông xuất hiện lập tức xảy ra hiện tượng kích hoạt
plasminogen chuyển plasminogen thành plasmin. Tất cả các chất t-PA,
18
Kallikrein
TF + VII
Fibrinogen
XII
FIBRIN
không hòa tan
XI XIa
IX
Ca PL
IXa VIIIa
XIIa
HMWK
Kallikrein
Ca PL
Xa Va
Fibrin
hòa tan

1.3 Đông cầm máu ở phụ nữ có thai, khi chuyển dạ và sau đẻ
Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý
và sinh hóa. Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7, hằng định trong
những tuần lễ cuối của thai nghén, sau đó giảm nhanh và dần dần trở lại bình
thường [7], [18]. Thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông để
giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúc
chuyển dạ. Đây là một trong những phản ứng tự bảo vệ của cơ thể.
1.3.1. Tiểu cầu
Giảm tiểu cầu (GTC) do thai: gặp ở 6-10% phụ nữ có thai. Đây là nguyên
nhân gây GTC thường gặp nhất trong thai kỳ, chiếm hơn 70% các trường hợp
GTC khi có thai [19], [20], [21], [22]. GTC do thai là trạng thái GTC sinh lý,
19
thường SLTC giảm nhẹ: 80G/L – 150G/L, không có biểu hiện xuất huyết,
SLTC trở về bình thương sau đẻ 2 -13 tuần [19]
* Xuất huyết GTC miễn dịch (ITP) chiếm 1% thai kỳ và chiếm 5% GTC
đi kèm với thai. SLTC thường giảm nặng dưới 50G/L, có tiền sử giảm TC
trước khi có thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ. Không kèm theo tăng HA và
protein niệu. SLTC không hồi phục sau sinh [19], [20], [22]. [23].
1.3.2. Hệ thống đông cầm máu
Hầu hết hoạt tính các yếu tố đông máu đều tăng trong thời kỳ mang thai
[4], [12], [18], [23], [24], [25].
Yếu tố VII có thể tăng gấp 10 lần, yếu tố VIII tăng đáng kể trong quá
trình thai nghén. Yếu tố Willebrand, yếu tố mang yếu tố VIII và đóng vai trò
quan trọng trong sự dính TC, cũng tăng lên trong quá trình thai nghén bình
thường. Yếu tố II, V, IX, X, XII cũng đều tăng trong quá trình thai nghén.
Yếu tố XI là yếu tố duy nhất có nồng độ giảm. Fibrinogen bình thường 2-4
g/l, khi có thai tăng khoảng 50% (3-6 g/l) [25].
1.3.3. Các chất ức chế đông máu
Các chất ức chế đông máu sinh lý có xu hướng giảm. Nồng độ AT III
giảm 10-20%, hoạt tính protein C không thay đổi, nồng độ kháng nguyên

1.3.5. Sự thay đổi đông cầm máu sau đẻ
Trong thời gian chuyển dạ, cùng với sự tăng co bóp tử cung để tống
thai và rau ra, có sự tăng hoạt hóa đông máu, TC, các yếu tố đông máu bị tiêu
thụ. Các yếu tố đông máu trở về bình thường 3-6 tuần sau sinh. Riêng yếu tố
VII đặc biệt hơn, hàm lượng vẫn cao khi sinh nhưng giảm đột ngột sau đó.
SLTC tăng nhanh chóng sau khi sinh và trở về bình thường chậm hơn
khoảng 12 tuần.
21
Protein C, fibrinogen, antithrombin III tăng trở lại trong tuần đầu sau
sinh. Protein S tự do giảm trong vòng 8 tuần hậu sản và trở về bình thường
chậm hơn.
Hoạt tính tiêu fibrin giảm trong thời kỳ thai nghén, ở mức độ thấp trong
lúc chuyển dạ, nhưng trở về bình thường rất nhanh sau chuyển dạ. PAI-1,
PAI-2 giảm nhanh chóng sau khi chuyển dạ. PAI-2 vẫn còn tồn tại trong tuần
hoàn khoảng 8 tuần hậu sản. Urokinase, α2 antiplasmin, chất ức chế kallikrein
tăng trong 6 tuần hậu sản [18], [22]
Như vậy, các biến đổi về đông máu và tiêu sợi huyết trong thai kỳ sẽ gây
ra tình trạng tăng đông, luôn có mặt quá trình tạo thrombin với nồng độ thấp
và kéo dài; giảm hoạt tính tiêu fibrin do tăng nồng độ chất ức chế yếu tố hoạt
hóa plasminogen (PAI) và giảm nồng độ chất hoạt hóa plasminogen tổ chức
(t-PA) Mặc dù vậy, nguy cơ tắc mạch huyết khối vẫn thấp trong thai nghén
( <1/1.1000 thai nghén) nhưng cao hơn ở phụ nữ không mang thai. Nguy cơ
huyết khối trầm trọng hơn trong thời kỳ hậu sản [12].
Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) rất hay gặp trong một số bệnh
lý sản khoa như rau bong non, thai chết lưu, sản giật, sót rau, sót màng.
Nguyên nhân có thể là:
Sự phóng thích ra thromboplastin tổ chức có nhiều trong rau thai, tử cung
hoặc yếu tố X trong nước ối, những sản phẩm thoái hóa của thai chết lưu có
thể hoạt hóa con đường đông máu ngoại sinh. Tăng đông dẫn đến tiêu thụ
nhiều yếu tố đông máu huyết tương đặc biệt fibrinogen, yếu tố II, V, VII, tiểu

trương lực do đẻ nhiều lần ; phần phụ bất thường: RTĐ, dây rau ngắn, sa
23
dây rau ; khung chậu hẹp hoặc biến dạng; cổ tử cung có sẹo cứng, phù nề;
âm đạo hẹp bẩm sinh, có u xơ ; cơn co tử cung tăng hoặc giảm.
1.4.3 Khái niệm chảy máu sau đẻ:
Định nghĩa chảy máu sau đẻ là khi lượng máu mất từ 500 ml trở lên
trong vòng 24 giờ sau đẻ và có ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của bệnh nhân
[30], [29].
Thời điểm chảy máu sau đẻ là khi rau thai đã sổ ra ngoài (chảy máu sau
sổ rau) hoặc có thể chảy sớm trước khi sổ rau, sau sổ thai. Chảy máu trong và
sau mổ đẻ cũng xếp vào chảy máu sau đẻ [31], [30].
Việc đánh giá lượng máu mất không phải là dễ vì lẫn với nước ối, hoặc
các dung dịch rửa vùng sinh dục, vì vậy khi đẻ, phải quan sát máu thấm ra
khăn, vải - điều này phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sỹ, nữ hộ sinh.
Sau đẻ cần kiểm tra sản dịch (máu chảy ra băng vệ sinh, tại chỗ (giường
chiếu). Lượng máu mất nhiều sẽ ảnh hưởng xấu đến toàn trạng của sản phụ.
Biểu hiện sớm là: đau đầu, choáng váng, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Tiếp theo
tinh thần hoảng hốt, sắc mặt xanh tái, mạch nhanh nhỏ, HA hạ. Đa số CMSĐ
do đờ tử cung. Khám tử cung không có khối an toàn.
Chảy máu sau đẻ thường xảy ra trong vòng 6 giờ đầu. Vì vậy cần theo
dõi sát lượng máu mất, toàn trạng (tinh thần, mạch, huyết áp, nhịp thở) và sự
co hồi tử cung 1 giờ 1 lần trong vòng 6 giờ đầu để phát hiện sớm để kịp thời
xử trí [29].
Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ CM sau sinh theo các năm: 2004: 0,45
(n=26.416), 2005: 0,69 (n=28.040) và năm 2006 là 2,57% (n=30.441 [5].
24
Trong 6 năm 1996 – 2001, tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, CMSĐ
giảm rất nhiều so với những năm trước nhưng vẫn còn chiếm tỷ lệ 0,56%,
trong đó CMSĐT chiếm 41,5% và CMSMĐ là 48,5%, tử vong mẹ: 1,3% [32]
1.4.4. Nguyên nhân chảy máu trong chuyển dạ và sau đẻ [2]: