B ộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI
• HỌC
•

B ộ Y TẾ

Dược
HÀ NỘI
•
•

NGUYỄN TUẤN THỊNH

KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP
LÝ CỦA VIỆC
• DÙNG CORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ• HỘI
•
CHỨNG THẬN
H ư TIÊN PHÁT TẠI
KHOA THẬN
TIẾT
•
•
•
NIỆU
BỆNH
VIỆN
NHI TRUNG ƯƠNG
•
•

4JL

y jj


£Ờ 3 ekM

ƠM

J>cước hết em ociti được ẽàụ tỏ íònạ diết ơn cẫâti thành tới:

GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Đã ảết íànạ cẫi ẫãa, ẫướnạ dầtt em txonạ ôuốt ẹuá t-àtiA nạẫỉên cứu tẫực ẫiệtt Cuận
aẫn nàụ.
Cm cũtiạ xin ạủi tà i cảm ơn óâu ôẫc tới:
Cdc âác ô ỹ , y tá của ââaa tẫận tiết niệu ũìệnâ lúện J\ífũ Viunạ ươnạ, các anh
cfi\ cán ẫộ pẫàtiạ

uế

ẫữãcẵ tốnạ ẫợp, dộ pẫặn Cưu tiũ ẫo đơ của ũìệnẫ lúện J\íhi

Uunạ ươnạ đã íạa điêu diện tẵuận tợi chữ em Uoỉtạ quá tùtih iàtn tại khoa uù tại
ẫệnẫ ưiện.
Cảm ơn các tẫẫụ, câ ạiáa ẫộ môn ỈDược Câm óatiạ, ũìộ môn íDược ùj (tà toàn
thề các tẫầạ, câ và các pẫònạ ảan 3i\xờnạ Đạt học £)ưọc 3 íà JVội đã dạy, do DÙ tạa
mọi đíềa kiện tãaận íợi cẫa em twng quá tủnh học tặp tại Uườnạ.
Cuối cànạ, em úũn ùàụ tò íònạ ôiêt ơn ôảa ôẫc tới ạia â'uiA, Oàn ãe oà âònạ
nạAiệp đã íuôii ầộtiạ uiêti, giáp đỡ em Otơnạ cuộc ôòtiạ, cânạ lũệc Ifà ẫọc tập.
Mọc lũài


7

1.1.5. Chẩn đ o á n ...............................................................................................

8

1.1.6. Tiến triển và biến c h ứ n g .......................................................................

10

1.2.

13

Tổng quan về hội chứng thận hư tiên phát (H C T H T P ).............

1.2.1. Định n g h ĩ a ....................................................................................................

13

1.2.2. Cơ chế bệnh s i n h ...................................................................................

13

1.2.3. Phân l o ạ i ..................................................................................................

15

1.2.4. Nguyên n h â n ..........................................................................................


1.3.

Điều trị H C T H T P .............................................................................

21

1.3.1. Nguyên tắc điều t r ị ................................................................................

21


1.2.2. Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị H C T H T P ............................

23

1.4.

Sử dụng corticoid trong điều trị H C T H T P ...................................

24

1.4.1. Cơ chế tác dụng của th u ố c ....................................................................

24

1.4.2. Tác dụng không mong muốn của th u ố c .............................................

26


2.2.2. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên c ứ u ..........................................

30

2.2.3. Nội dung nghiên c ứ u .............................................................................

32

2.2.3.1. Khảo sát tình hình sử dụng tìm ổ c ....................................................

32

2.23.2. Đảnh giá tính hợp lý trong sử dụng corticoid.................................

33

2.3. Xử lý kết quả nghiên c ứ u ...................................................................

34

PHẦN 3. KÉT QUẢ NGHIÊN C Ử Ư .........................................................

36

3.1.

Đặc điếin của bệnh nhân trong mẫu nghiên c ứ u .......................

36



3.2.4. Các thuốc bù protein...............................................................................

42

3.2.5. Các thuốc hỗ trợ khác.............................................................................

42

3.2.6. Đánh giá chuyến phác đồ trong quá trình điêu trị..............................

43

3.3.

Đánh giá tính họp lý trong sử dụng corticoid................................

45

3.3.1. Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH T P .....................

45

3.3.2. Liều dùng khởi đầu (khi bắt đầu điều trị - liều tấn công)................

46

3.3.3. Liều được kê để điều trị duy trì...........................................................

47


3.4.3.3. Tác dụng KMM cận lâm sàng trong khi sử dụng corticoid..........

53

3.4.4. Đánh giá kết quả điều t r ị ........................................................................

54

3.4.4.1. Hiệu quả đáp ứng sau điểu trị ban đ ầ u ..........................................

54

3.4.4.2. Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyên phác đô sang truyên methyl
prednisolon T M .................................................................................................

54

PHẦN 4. BÀN L U Ậ N .....................................................................................

56

4.1. Bàn luận về tuổi và g iớ i.........................................................................

56

4.1.1. v ề tu ổ i.....................................................................................................

56


58

4.3.2. Liều dùng của corticoid dạng u ố n g .....................................................

59

4.3.3. Liều dùng củ corticoid truyền tĩnh m ạ c h ...........................................

60

4.3.4. Tác dụng không mong m u ố n ...............................................................

60

KÉT LUẬN VÀ KIÉN NGHỊ.......................................................................

62

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Mẩu phiếu thu thập thong tin bệnh nhân
Phu• luc
nhân nghiên
cứu
• 2: Danh sách bênh
•
o


DANH MỤC

Pred

mong muốn

: Prednisolon

Sba

: Số bệnh án

TE

: Trẻ em

TGMD

: Thuốc giảm miễn dịch

TH

: Trường hợp

TM

: Tĩnh mạch

ƯCMD

: ứ c chế miễn dịch



42

Bảng 3.9 Các thuốc hồ trợ k h á c ......................................................................

42

Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đổi phác đ ồ ..........

43

Bảng 3.11 Thuốc corticoid được sử dụng trong điều trị HCTH tiên p h á t.

45

Bảng 3.12 Liều corticoid dạng uống sử dụng ban đầu khi vào viện điều
t r ị ..........................................................................................................................

46

Bảng 3.13 Liều prednisolon dạng uống thay đổi trong quá trìn điều trị ...

47

Bảng 3.14 Lieu methyl prednisolon truyền tĩnh m ạ c h ................................

49

Bảng 3.15 Thay đổi mức độ phù sau điều t r ị ................................................




DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh p h ù ...........................................................
14
Hình 2.2 Thay đổi phác đồ điều trị H C T H ..................................................

43

Hình 3.3 Phân bổ nhóm tuổi của mẫu nghiên c ứ u ......................................

36

Hình 3.4 Biểu đồ phân bố giới tính của mẫu bệnh nhân nghiên c ứ u .........

37

Hình 3.5 Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị của mẫu bệnh nhân
nghiên c ứ u .........................................................................................................

44

Hình 3.6 Biểu đồ liều corticoid dạng uống khi bắt đầu điều t r ị ...............

46

Hình 3.7 Biếu đồ liều corticoid dạng uống được kê đế điều trị duytrì ....

48

loại ức chế miễn dịch với nhiều dạng bào chế mới như viên sủi Solupred

1


(prednisolon 20mg, Pháp), viên nén Prednisol (Prednisolon 5mg, Mỹ), thuốc
tiêm Methynol (Methylprednisolon 40mg, 125mg, Thổ Nhĩ kỳ), Solu-medrol
(Methylprednisolon 125mg, Mỹ)...
Khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương là noi tiếp nhận số
lượng lớn bệnh nhân bị HCTHTP.
Để có được cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc nói chung và sử
dụng corticoid nói riêng trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận
tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó có thể đưa ra đề xuất nhằm nâng
cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và an toàn hơn, chúng tôi thực hiện đề
tài: “Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính họp lý của việc dùng corticoid
trongO điều tri• hôi
viên
• chứng thân hir
ơ tiên• J.phát tai
• khoa thân
• tiết niêu
• Bênh
•
• Nhi
Trung u-0'ng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chửng thận hư tiên
phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá tính họp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chúng thận hư
tiên phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương.


3


hư”. Một số tác giả vẫn còn giữ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thế bệnh
thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiểu (minimal change disease), tức là thế
thận hư mà tổn thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thấy qua kính hiên
vi điện tử là mất chân lồi các tế bào biểu mô mao quản cầu thận.
Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện

ở

nhiều bệnh do tốn thương ở cầu thận đặc trưng bằng:
-

Phù

-

Protein niệu cao

-

Protein máu giảm

-

Theo kinh nghiệm lâm sàng thì protein niệu ít khi dưới 3,5g/24h, albumin
máu bao giờ cũng giảm nặng, kèm theo đó có phù, lipid máu tăng cao.
Trong nưó'c tiểu có trụ mỡ, hạt mỡ.


của ống thận làm phù nặng lên. Người ta thấy mức độ nặng của triệu chứng phù
liên quan với mức độ giảm albumin của máu [12], [19], [20].
Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích
gan tăng tống họp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thế mỡ
trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang). Tăng lipit máu có thể còn do
giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol
transferaza trong máu giảm do mất qua nước tiếu. Các protein khác mất qua
nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tổ đông máu, đã dẫn tới
nhiều rối loạn chuyển hoá. Các protein này bao gồm protein mang thyroxin,
protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tố vi lượng.
Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là
do mất qua nước tiểu antithrombin III (AT III); giảm nồng độ protein c , protein

s

trong huyết thanh; tăng fibrinogen máu và tăng ngưng tập tiểu cầu.

5


Một số bệnh nhân bị mất IgG nặng có thể dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn
dịch và dễ bị nhiễm khuẩn [17].
1.1.3 Phân loại Ị16],

// 7], /18/, 120], 124y.

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với
các tốn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau.
Có nhiều cách phân loại hội chứng thận hư dựa trên các tiêu chí khác nhau.
■

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bẩm sinh,
viêm cầu thận do lien cầu khuẩn), hoặc do kí sinh
trùng như sốt rét.
- Do dị ứng: ong đốt

6

6,4%


- Do ngộ độc: vàng, penicillamin
- Ulympho: bệnh Hodgkin
- Do rối loạn tuần hoàn thận: nghẽn tĩnh mạch thận,
hội chứng huyết tán - ure huyết
- Sau ghép thận.
■ Theo lâm sàng
- HCTH tiên phát đơn thuần .
- HCTH tiên phát phối họp hay không đơn thuần (thận viêm-thận hư ).
■ Theo tiến triển
- HCTH tiên phát lần đầu .
- HCTH tiên phát tái phát (phù và tăng protein khi chuyển liều tấn công sang liều
duy trì hoặc sau khi ngưng liều duy trì).
■ Theo điều trị
- HCTH “nhạy cảm corticoid” (nước tiếu sạch protein trong vòng 2tuần)
- HCTH “phụ thuộc corticoid” (tái phát khi chuyển liều hoặc ngưng thuốc)
- HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn công)
■ Theo giải phẫu bệnh lý
- HCTH tổn thương tối thiểu (85%)
- HCTH tăng sinh màng (5%)
- HCTH xơ hóa từng điểm (10%)

- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm nước tiểu:
s Protein niệu >3,5g/24giờ, có khi lên tới 30-40g/24giờ. Neu điện di
để phân tích các thành phần protein trong nước tiếu thì thấy chủ yếu
là albumin. Trong thế thận hư do tốn thương cẩu thận tối thiêu và

8


viêm cầu thận màng thấy 80% protein niệu là albumin, globulin chỉ
chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc.
s Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết
quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thế tròn, màu trong, ở
giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh). Bản chất của các the lưỡng
chiết quang là cholesterol este.
s Bạch cầu trong nước tiếu thường có, mặc dù không có nhiễm khuân
đường niệu.
+ Xét nghiệm máu:
s Protein toàn phần trong máu giảm thấp dưới 60g/l, có thể xuống
dưới 40g/l.
S

Nồng độ albumin máu giảm thấp dưới 30g/l, có thế xuống dưới
20g/l. Tỉ lệ A/G (albumin/globulin) 12%.
^ Nồng độ gama globulin bình thường hoặc giảm. Trong hội chứng
thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường
tăng.
v' Lipit máu toàn phần tăng, trong đó tăng cả phospholipit, cholesterol,

60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau 8 tuần, hơn 80%
không còn protein niệu sau 16 tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu
về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn. số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị
được coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa [24], [26], [28].
+ Xơ hoá cầu thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội
chửng thận hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, bệnh tiến triến dần

10


dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chẩn đoán. Các phương
pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thể bệnh này, tuy
nhiên điều trị bằng prednisolon có thế hạn chế được protein niệu và làm chậm
tiến triển đến suy thận [24], [26], [28].
+ Bệnh cầu thận màng (membranous nephropathy) [18], [20], [24], [28]:
Bệnh còn được gọi là viêm cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biếu
hiện lâm sàng là hội chứng thận hư. Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan
đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc
(penicillamin, muối vàng). Bệnh có những giai đoạn thuyên giảm tự nhiên nhưng
cũng có lúc trở nên nặng. Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận
mạn giai đoạn cuối, sổ còn lại lui bệnh ở nhiều mức độ khác nhau.
Chưa có cách điều trị tối ưu bệnh cầu thận màng. Điều trị hiện nay vần là
dùng prednisolon liều cao 1-1,5 mg/kg/ngày trong ít nhất 2 tháng rồi giảm liều
dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon.
Bệnh nhân bị bệnh cầu thận màng được điều trị bằng prednisolon trong 8
tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với
methyl-prednisolon và chlorambucin đế bảo vệ chức năng thận trong thời gian

Biến chứng nghẽn tắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thế bệnh này.
Khi có giảm mức lọc cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận

lần/ngày; cộng với dipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày, có the làm chậm quá
trình tiến triển đến suy thận ở bệnh nhân viêm cầu thận màng tăng sinh tip 1
(lắng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô) [20], [22], 42].
■ Các biến chứng của hội chứng thận hư:
Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các

rốiloạn sinhhoá do

mất nhiều protein qua nước tiểu. Có thể gặp các biến chứng sau:
+ Suy dinh dường: thường gặp ở trẻ em và cả ở người

lớnnếu khôngcung

cấp đủ protein để bù vào lượng protein bị mất qua nước tiểu.
+ Suy giảm chức năng thận do rối loạn nước và điện giải, giảm thế tích
máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng.
+ Nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuấn tăng do giảm IgM, IgG, giảm bô
thể trong huyết tương do mất qua nước tiểu. Có the gặp viêm mô tế bào, zona,
nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phế cầu
và các loại vi khuân khác.
+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp
thu canxi từ ruột có thế gây ra cơn tetani.
+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận.
Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mới
phát hiện tỉ lệ nghẽn tẳc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội
chứng thận hư (tuỳ theo tác giả). Triệu chứng của viêm tắc tĩnh mạch thận
thường kín đáo, phát hiện được thường dựa vào mức lọc cầu thận và chức năng

12


▼
Protein niệu cao

Protein máu giảm

Áp lực kéo máu giảm
▼
Nước thoát ra ngoài mạch

Giảm thể tích tu|n hoàn hiệu dụng

Gián tiế 5 qua hệ nội tiết

Trực tiếp

Tăng ADH
Tăng Alc osteron
Tăng tái hấp thu H20 ,
Na+ ở ống gần

Tăng tái hấp thu nước
Tăng tái hấp thu
Na+ ở ống xa
->Giừ Nạ+,
iãị- H20
Phù «Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù

14