CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CHOÁNG TIM
CHOÁNG TIM
ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
ThS BS Hồ Huỳnh Quang Trí
Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim
Trưởng Khoa Hồi sức Viện Tim ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM
ĐỊNH NGHĨA CHOÁNG TIM

Choáng
Choáng
(shock)
(shock)
: tình trạng HA thấp (tâm thu < 90
: tình trạng HA thấp (tâm thu < 90
mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu
mm Hg) + giảm tưới máu nặng các cơ quan (biểu
hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).
hiện là rối loạn tri giác, thiểu niệu, đầu chi lạnh).

Choáng tim
Choáng tim
(cardiogenic shock)
(cardiogenic shock)
: choáng do rối loạn

vách liên thất.
vách liên thất.

Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương
Đo cung lượng tim bằng ca-tê-te Swan-Ganz là một phương
pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu
pháp khảo sát xâm nhập, hiện không được chuộng bằng siêu
âm tim.
âm tim. Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu
Chẩn đoán choáng tim trong các nghiên cứu
đa trung tâm lớn
đa trung tâm lớn
Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1
Gọi là choáng tim khi HA tâm thu < 90 mm Hg trong ít nhất 1
giờ và :
giờ và :

Không đáp ứng với truyền dòch đơn thuần
Không đáp ứng với truyền dòch đơn thuần

Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc
Là hậu quả của rối loạn chức năng tim, hoặc

Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc
Có kết hợp với những dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan hoặc
chỉ số tim < 2,2 l/phút/m
chỉ số tim < 2,2 l/phút/m


và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có
và không có biểu hiện thiếu thể tích tuần hoàn (hoặc có
biểu hiện quá tải tuần hoàn).
biểu hiện quá tải tuần hoàn). Trong thực hành
Trong thực hành Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường
Khi đã nghó đến choáng tim, ngoài việc theo dõi các sinh hiệu thường
qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :
qui (mạch, huyết áp, nhòp thở), cần phải :

Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối
Theo dõi tiền tải của BN : đặt ca-tê-te Swan-Ganz nếu có điều kiện, tối
thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT
thiểu phải đặt ca-tê-te TMTT

Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)
Đặt thông tiểu theo dõi cân bằng xuất nhập (mỗi 6-12 giờ)

Theo dõi SpO
Theo dõi SpO
2
2

Đặt ca-tê-te trong động mạch (để theo dõi huyết áp liên tục và lấy khí

Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể
Sau mổ tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể

Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim
Choáng nhiễm trùng kèm ức chế nặng chức năng cơ tim

Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc
Tắc nghẽn buồng tống thất trái (hẹp van ĐMC, bệnh cơ tim phì đại tắc
nghẽn)
nghẽn)

Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)
Tắc nghẽn đổ đầy thất trái (hẹp van 2 lá, u nhày nhó trái)

Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp
Hở van 2 lá cấp (đứt dây chằng), hở van ĐMC cấp
(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)
(Hollenberg SM, Kavinsky CJ. Ann Intern Med 1999;131:47-59)Phân loại hội chứng mạch vành cấp
Phân loại hội chứng mạch vành cấp Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng
Nguyên nhân choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp

Suy chức năng thất trái : chiếm tỉ lệ 80%, thường tương ứng với hoại tử
Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng
Dòch tễ học choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp

Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng
Choáng tim có thể gặp trong tất cả các dạng của hội chứng
mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với
mạch vành cấp, tần suất cao nhất là trong NMCT cấp với
ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không
ST chênh lên (4,2 – 7,2%), kế đó là trong NMCT cấp không
có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).
có ST chênh lên (2,1 – 2,9%).

Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim
Trong NMCT cấp với ST chênh lên biến chứng choáng tim
thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.
thường xuất hiện trong vòng 48 giờ đầu.

Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng
Trong NMCT cấp không có ST chênh lên biến chứng
choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).
choáng tim thường xuất hiện trễ (> 3 ngày).
(Lancet 2000;356:749-756)
(Lancet 2000;356:749-756)
(Circulation 1999;100:2067-2073)
(Circulation 1999;100:2067-2073)


bằng biện pháp can thiệp qua da (nong, đặt stent ĐMV) và
nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để
nếu bệnh viện tiếp nhận ban đầu không có phương tiện để
thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm
thông tim và can thiệp ĐMV thì nên chuyển bệnh nhân sớm
đến bệnh viện tuyến trên.
đến bệnh viện tuyến trên. Dự báo choáng tim trong hội chứng
Dự báo choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp có ST
mạch vành cấp có ST
↑
↑
Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bò choáng tim
Tuổi : Ứng với một mức tăng 10 tuổi nguy cơ bò choáng tim
tăng 47%.
tăng 47%.

Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập
Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập
viện càng thấp nguy cơ bò choáng tim càng cao.
viện càng thấp nguy cơ bò choáng tim càng cao.

Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim
Tần số tim khi nhập viện : Nguy cơ thấp nhất khi tần số tim

) hay không ?
) hay không ?

Còn đau thắt ngực hay không ?
Còn đau thắt ngực hay không ?

Có ST chênh xuống hay không ?
Có ST chênh xuống hay không ?

Có ran ở phổi hay không ?
Có ran ở phổi hay không ?

Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng
Huyết áp tâm thu khi nhập viện : Huyết áp tâm thu khi nhập viện càng
cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.
cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.

Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bò
Tần số tim khi nhập viện : Tần số tim khi nhập viện càng cao nguy cơ bò
choáng tim càng cao.
choáng tim càng cao.

Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bò choáng tim càng cao.
Tuổi : Tuổi càng lớn nguy cơ bò choáng tim càng cao.

Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.
Chiều cao : Bệnh nhân càng cao nguy cơ bò choáng tim càng thấp.(Phân tích số liệu của bệnh nhân tham gia nghiên cứu PURSUIT.

ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bò choáng tim.
ĐMV qua da cứu vãn cũng góp phần giảm nguy cơ bò choáng tim.
2) Điều trò tích cực các rối loạn nhòp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến
2) Điều trò tích cực các rối loạn nhòp và dẫn truyền có ảnh hưởng xấu đến
huyết động (rung nhó đáp ứng thất nhanh, nhòp nhanh trên thất, nhòp
huyết động (rung nhó đáp ứng thất nhanh, nhòp nhanh trên thất, nhòp
nhanh thất kéo dài, bloc nhó thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào
nhanh thất kéo dài, bloc nhó thất hoàn toàn) góp phần quan trọng vào
phòng ngừa choáng.
phòng ngừa choáng. Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
Phòng ngừa choáng tim trong hội chứng
mạch vành cấp
mạch vành cấp
3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí
3) Nhận biết những bệnh nhân trong tình trạng tiền choáng để có xử trí
thích hợp :
thích hợp :

Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu
Những bệnh nhân tiền choáng chưa có HA thấp nhưng có các dấu hiệu
giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh,
giảm tưới máu cơ quan (đầu chi lạnh, thiểu niệu, lơ mơ), mạch nhanh,
HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.
HA kẹp và có thể có biểu hiện sung huyết phổi.

Nếu dùng thuốc chẹn
Nếu dùng thuốc chẹn