1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
 

LÊ QUANG THANH

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG
TÂN SINH NGUYÊN BÀO NUÔI
SAU THAI TRỨNG TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ là bệnh lý tăng sinh ác tính của nguyên
bào nuôi với tần suất mắc bệnh là khoảng 2-7 trường hợp trên tổng số 100.000
thai kỳ ở châu Âu - Bắc Mỹ và khoảng 5-200 trường hợp trên 100.000 thai kỳ ở
khu vực Đông Nam Á [65],[75].
Hai dạng bệnh thường gặp của tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ là thai
trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi [53],[85]. Đây là hai biến chứng nguy
hiểm có thể làm xuất huyết ồ ạt hoặc di căn đến những cơ quan trọng yếu như
não, phổi, gan,… gây nguy hiểm tính mạng. Những trường hợp cứu sống được

bệnh cụ thể [2].
Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấy việc áp dụng tổng hợp các đặc điểm lâm sàng,
giải phẫu bệnh của bệnh nhân kết hợp mô hình của Berkowitz hiện tại chưa có
bằng chứng lâm sàng chứng minh khả năng tiên lượng của việc kết hợp này, cũng
như chưa có bằng chứng dữ liệu về mức độ quan trọng của các yếu tố lâm sàng
trong tiên lượng thai trứng để áp dụng cho thực tế. Vì vậy, chúng tôi thực hiện
nghiên cứu về vấn đề này nhằm có cái nhìn đầy đủ hơn và mang tính hệ thống,
tính được tỉ suất mới mắc cũng như các yếu tố tiên lượng GTN, từ đó đưa ra các
khuyến cáo về thực hành lâm sàng ở nhóm bệnh nhân bị thai trứng, giúp cho việc
chăm sóc người bệnh được tốt hơn. Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu:
“Các yếu tố tiên lượng tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại Bệnh viện
Từ Dũ”.


3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ tân sinh nguyên bào nuôi thai kỳ sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ là
bao nhiêu và các yếu tố nào làm tăng tỉ lệ xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi sau
thai trứng ?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ suất tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ,
2013-2015.
2. Xác định các yếu tố làm tăng tỉ lệ xảy ra tân sinh nguyên bào nuôi sau thai
trứng tại bệnh viện Từ Dũ.
3. Xây dựng mô hình toán học tiên lượng diễn tiến thành tân sinh nguyên
bào nuôi sau thai trứng tại bệnh viện Từ Dũ.




5

– PSN);
 Tổn thương tăng sinh nguyên bào nuôi toàn bộ nơi nhau bám
(exaggerated placental site – EPS);
 Thai trứng toàn phần;
 Thai trứng bán phần.
Bệnh lý tân sinh nguyên bào nuôi:
 Ung thư nguyên bào nuôi;
 U nguyên bào nuôi tại nơi nhau bám;
 U nguyên bào nuôi dạng biểu mô;
 Thai trứng xâm lấn.

Tân sinh nguyên bào nuôi
1.2.1. Khái niệm
Bệnh lý tân sinh nguyên bào nuôi liên quan thai kỳ (GTN) dùng để chỉ
một nhóm tân sinh ác tính bao gồm tăng sinh bất thường mô nguyên bào nuôi
(NBN), và có thể xảy ra sau bất kỳ một thai kỳ nào, thai trứng (TT) hoặc
không phải thai trứng. Tân sinh nguyên bào nuôi bao gồm các dạng bệnh lý
sau đây: thai trứng xâm lấn, ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma), u
NBN ở vị trí nhau bám (PSTT) và u NBN dạng biểu mô (ETT).
Bệnh tân sinh nguyên bào nuôi có thể xuất phát từ thai trứng, sẩy thai
hay sau sanh: khoảng 50-60% các trường hợp GTN phát sinh từ thai trứng, 2530% từ sẩy thai hoặc thai ngoài tử cung, và 15-25% từ thai non tháng hoặc đủ
tháng [53],[85].
Tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng, thường là thai trứng xâm lấn
và ung thư nguyên bào nuôi. Ung thư nguyên bào nuôi xảy ra trong khoảng 27 trên 100.000 trường hợp mang thai ở châu Âu và Bắc Mỹ, trong khi ở khu
vực Đông Nam Á và Nhật Bản, tỉ lệ mắc cao hơn ở mức 5 – 200 trên 100.000
thai

Không những thế, nguy cơ tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng tăng
dần theo tuổi [87],[108]. Nghiên cứu của Savage P.M. và cộng sự năm 2013
tại


7

Anh và Wales [95], trên 5.793 bệnh nhân thai trứng toàn phần và 7.790 thai
trứng bán phần ghi nhận tần suất thai trứng toàn phần < 1/1.000 ở phụ nữ 18 40 tuổi, tăng lên 6 lần ở nhóm phụ nữ 45 tuổi (1/156) và tăng gấp 125 lần ở
phụ nữ > 50 tuổi (1/8). Tỉ lệ bệnh nhân phải hóa trị sau thai trứng là 13,6% và
thay đổi theo tuổi của bệnh nhân, từ 3,7% ở nhóm bệnh nhân thai trứng < 19
tuổi tăng lên 30,5% ở nhóm thai trứng > 50 tuổi.

Biểu đồ 1.1. Tỉ lệ hóa trị sau hút nạo thai trứng theo tuổi.
“Nguồn: Savage P.M., 2013” [95].
Ngược lại, tác giả Soheila A [99] cũng nhận thấy tuổi trung bình của
nhóm bệnh nhân thai trứng bị diễn tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi có vẻ
cao hơn nhóm thai trứng thoái triển bệnh hoàn toàn (lần lượt là 30,2 ± 4,7 và
28,4 ± 4,6 tuổi), tuy nhiên sự khác biệt này lại không có ý nghĩa thống kê
(p=0,34). Tác giả Mahmood B [72] và cộng sự không tìm thấy sự liên quan
giữa tuổi và nguy cơ bệnh lý tân sinh nguyên bào nuôi trên 201 trường hợp
thai trứng được nạo hút buồng tử cung, ngay cả ở nhóm thai trứng nguy cơ
cao và một số nghiên cứu gần đây cũng cho kết quả tương tự [66],[76],[107].


8

1.2.2.2 Chủng tộc
Bảng 1.1. Tỉ lệ GTN sau thai trứng theo chủng tộc [16]
Chủng tộc


Da đen

22

3

13,6

Tần suất thai trứng thay đổi rộng ở các vùng địa lý khác nhau, ít nhất có
sự góp phần của sự khác biệt về chủng tộc. Và chủng tộc còn có thể có liên
quan đến nguy cơ tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng, mặc dù các đối
tượng này có dấu hiệu hay triệu chứng của thai trứng tương tự nhau hay đều
được can thiệp hút nạo thai trứng và theo dõi giống nhau.
Theo dõi trong vòng 10 năm (1994-2013) trên 311 bệnh nhân thai trứng
(53% thai trứng toàn phần và 47% thai trứng bán phần) với nhiều chủng tộc
khác nhau: 57% phụ nữ da trắng, 15% phụ nữ Châu Á, 13% phụ nữ Tây Ban
Nha, gần 15% phụ nữ da đen, Allison A và cộng sự ghi nhận người da trắng bị
thai trứng toàn phần có nguy cơ tiến triển thành bệnh lý tân sinh nguyên bào
nuôi cao hơn rõ rệt so với người Tây Ban Nha (28,6% so với 0%, KTC 95%:
8,1-39,2%, p=0,02) [16]. Tương tự, người Châu Á bị thai trứng sẽ có nguy cơ
tân sinh nguyên bào nuôi cao hơn người da đen và người Tây Ban Nha với tỉ
lệ lần lượt là 16,7%, 13,6%.
Một số nghiên cứu gần đây của Cơ quan chăm sóc sức khỏe ban đầu
cho phụ nữ cũng ghi nhận nguy cơ ung thư phổi và ung thư đại trực tràng ở
người Tây Ban Nha cũng thấp hơn nhiều so với các chủng tộc khác. Từ đó,
nghiên cứu nghi ngờ chủng tộc Tây Ban Nha có thể là yếu tố bảo vệ phụ nữ
khỏi nguy




10

trứng, Mojgan K.Z. [75] ghi nhận có 6% trường hợp tân sinh nguyên bào nuôi
có tiền sử thai trứng trong quá khứ. Tuy nhiên, Wolfberg [108] và cộng sự lại
thấy nguy cơ tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng không liên quan nhiều
đến tiền sử thai trứng tương tự như kết quả của Mungan [78] và Moodley [76].
1.2.2.7 Tiền sử gia đình bị thai trứng
Đánh giá các gia đình có các trường hợp thai trứng tái phát cho thấy có
rối loạn điều chỉnh sự hoà hợp bình thường các gen từ cha mẹ, có sự mất các
gen được sao chép của từ mẹ, có thể góp phần vào cơ chế bệnh sinh của thai
trứng. Sự tái phát thai trứng có tính chất gia đình, hiếm khi xảy ra, được đặc
trưng bởi thai trứng toàn phần tái phát có nguồn gốc từ cả cha và mẹ, hơn là
nguồn gốc từ cha như thông thường [45]. Lập bản phả hệ cho thấy trong hầu
hết các gia đình các gen chịu trách nhiệm về vấn đề này nằm ở vùng a 1.1 Mb
trên nhiễm sắc thể 19q13.4. Các đột biến trong kết quả gen do rối loạn điều
chỉnh sự hoà hợp từ tế bào mầm của nữ giới với sự phát triển bất thường của
cả mô phôi thai và các mô ngoài phôi.
Tuy nhiên ít nghiên cứu nói về nguy cơ tân sinh sau thai trứng ở những
bệnh nhân có người thân (mẹ, chị em ruột) bị thai trứng. Khảo sát 150 trường
hợp bệnh nguyên bào nuôi, Mojgan K.Z. [75] ghi nhận 9,4% các trường hợp
GTN có tiền sử thai trứng trong gia đình và tác giả cho rằng tiền sử này có thể
có vai trò như yếu tố nguy cơ GTN sau thai trứng.
1.2.2.8 Tử cung lớn hơn tuổi thai
Thăm khám tử cung nhằm xác định kích thước của tử cung so với tuổi
thai theo kinh chót là bắt buộc trong tất cả các trường hợp thai trứng. Việc xác
định kích thước tử cung trước hút nạo buồng tử cung mang loại nhiều lợi ích:
(1) phân biệt thai trứng và thai lưu; (2) tiên lượng mức độ khó và khả năng
mất máu trong lúc nạo; (3) tiên lượng nguy cơ thai trứng diễn tiến thành tân
sinh nguyên bào nuôi trong tương lai [28]. Và nhiều quốc gia trên thế giới đã

tự nhiên trong vòng 2-4 tháng.
Nang hoàng tuyến to có thể gây ra các triệu chứng căng đau vùng chậu,


12

và có thể giảm kích thước bằng cách chọc hút trực tiếp qua nội soi hoặc siêu
âm. Nếu đau vùng chậu cấp tính tiến triển, phẫu thuật nội soi nên được thực
hiện để đánh giá có thể có xoắn hoặc vỡ nang.
Tương tự với dấu hiệu tử cung lớn hơn tuổi thai, nang hoàng tuyến ≥ 6
cm đã từng được xem là một trong những yếu tố nguy cơ của GTN sau thai
trứng. Tuy nhiên, ngày nay có rất nhiều nghiên cứu đã nhận thấy nang hoàng
tuyến dù to hay nhỏ đều không làm tăng nguy cơ GTN của bệnh nhân sau hút
nạo buồng tử cung [7],[72].
1.2.2.10 Loại thai trứng
Khoảng 10-17% thai trứng sẽ dẫn đến thai trứng xâm lấn và khoảng
15% trong số thai trứng xâm lấn này sẽ có di căn xa đến phổi và âm đạo. Loại
mô học thai trứng được xem là có vai trò trong sự xuất hiện tân sinh nguyên
bào nuôi trong một số trường hợp. Có 15-20% thai trứng toàn phần sẽ diễn
tiến thành tân sinh nguyên bào nuôi, cần phải can thiệp hóa trị, trong khi đó
nhỏ hơn 5% thai trứng bán phần sẽ phát triển thành tân sinh nguyên bào nuôi
và các tổn thương di căn hay mô học ung thư nguyên bào nuôi ít khi xảy ra
sau thai trứng bán phần [55],[95]. Tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng
bán phần thường dai dẳng không có đặc điểm lâm sàng hoặc bệnh học rõ ràng
[51].
Một nghiên cứu của Hertig [51] và cộng sự năm 1989 thấy rằng 16/240
bệnh nhân thai trứng bán phần diễn tiến thành bệnh lý tế bào nuôi tồn tại đòi
hỏi phải điều trị hóa trị dự phòng (6,6%), nhưng trong đó chỉ có duy nhất 1
trường hợp có tử cung to quá mức và nang hoàng tuyến trước hút nạo tử cung.
Do đó, tất cả các bệnh nhân thai trứng toàn phần nên được theo dõi β-hCG cho

thời điểm mà chẩn đoán thai trứng có thể bị nghi ngờ [55].
Tân sinh nguyên bào nuôi sau thai trứng thường được đặt ra khi nồng
độ hCG tăng hoặc bình nguyên sau hút nạo thai trứng.
Ung thư nguyên bào nuôi thường được chẩn đoán khi nồng độ của hCG


14

tăng cao, thường kèm theo các nhân di căn sau thai kỳ.
Bệnh u nguyên bào nuôi tại nơi nhau bám thì có hCG tăng nhẹ.
Mặc dù việc đo chính xác nồng độ hCG rất quan trọng trong chẩn đoán
và theo dõi bệnh lý tế bào nuôi giai đoạn sau, nhưng đôi khi vẫn gặp hCG
dương tính giả, gọi là hiện tượng “phantom hCG”, có khi lên đến 800mUI/mL
và dẫn đến quyết định cắt tử cung hay hóa trị không cần thiết ở bệnh nhân
khỏe mạnh. Nguyên nhân của hiện tượng này là do sự phân giải protein tạo ra
những mảnh protein và kháng thể không đăc hiệu, có thể bắt chước phản ứng
miễn dịch của hCG. Có 3 cách để xác định hCG dương tính giả: (1) xác định
nồng độ hCG trong nước tiểu sẽ âm tính, bởi vì các sản phẩm phản ứng không
thải ra nước tiểu.; (2) pha loãng huyết thanh thì nồng độ hCG không được
giảm song song với nồng độ pha loãng; (3) Gửi máu và nước tiểu của bệnh
nhân đến một trung tâm xét nghiệm khác [55].
Trong các trường hợp thai trứng, sau khi làm sạch thai trứng, bệnh nhân
nên được theo dõi mỗi tuần nồng độ β-hCG cho đến khi trở về bình thường 3
tuần liên tiếp, sau đó theo dõi mỗi tháng đến khi âm tính 6 tháng liên tiếp [17].
Thời gian trung bình để hCG âm tính sau khi làm sạch thai trứng là khoảng 9
tuần. Khi nồng độ hCG trong máu âm tính, nguy cơ phát triển thành u nguyên
bào nuôi gần như bằng 0 [62],[89],[96]. Nếu những dấu hiệu này được xác
nhận, việc theo dõi hCG sau loại bỏ thai trứng có thể được rút gọn một cách
an
toàn.

16

Thai trứng, thai trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi là những bất
thường xuất phát từ các nguyên bào nuôi từ nhau thai. Còn u nguyên bào nuôi
nơi nhau bám (PSTT) và bệnh nguyên bào nuôi dạng biểu mô là do bất thường
của các nguyên bào nuôi trung gian. Do đó, thai trứng xâm lấn và ung thư
nguyên bào nuôi có biểu hiện đặc trưng là tăng hCG trong khi PSTT và ETT
thường có mức hCG thấp. Trước kia, khi có phác đồ hóa trị hiệu quả cho tân
sinh nguyên bào nuôi, phần lớn các bệnh nhân bị bệnh khu trú tại tử cung
được chữa khỏi bằng phẫu thuật, nhưng bệnh nhân bị di căn hầu như là tử
vong. Với việc sử dụng các xét nghiệm định lượng nhạy cho hCG (human
chorionic gonadotropine) và xử trí phù hợp với hóa trị liệu, ngày nay, hầu hết
phụ nữ với GTN thể được chữa khỏi và bảo tồn được chức năng sinh sản [25].
1.2.2.12 Hóa trị dự phòng
Hóa trị dự phòng được xem là một biện pháp giúp làm giảm tỷ lệ GTN
sau thai trứng. Tuy nhiên khi sử dụng hóa chất sẽ mang lại nhiều khuyết điểm
như thời gian nằm viện kéo dài, chi phí nằm viện tăng, tác dụng ngoại ý của
hóa chất. Trong khi đó ưu điểm làm giảm tỷ lệ GTN sau thai trứng cũng chưa
thật sự rõ ràng. Hóa dự phòng hầu như không có tác dụng ở các bệnh nhân
thai trứng nguy cơ thấp. Vấn đề dùng hóa dự phòng trên bệnh nhân thai trứng
nguy cơ cao thì còn nhiều tranh cãi. Kim DS (1986) sử dụng Methotrexate để
dự phòng trên các bệnh nhân TTNCC cho thấy tỷ lệ GTN giảm từ 47,4%
xuống còn 14,3% [62]. Uberti (2009) dùng Actinomycin D trên các
bệnh nhân TTNCC cũng cho thấy tỷ lệ GTN giảm từ 34,3% xuống còn 18,4%
[104]. Tuy nhiên Ayhan A (1990) khi dùng hóa dự phòng trên bệnh nhân
TTNCC lại cho
thấy không có sự khác biệt với tỷ lệ GTN lần lượt ở hai nhóm là 25,0% ‐
26,2%
[22]. Kashimura (1986) cũng đưa ra kết luận hóa dự phòng không làm giảm tỷ


các nguyên bào nuôi của nhau. Các nguyên bào nuôi bình thường bao gồm ba
loại tế bào nuôi (cytotrophoblast), hợp bào nuôi (syncytiotrophoblast) và
nguyên bào nuôi trung gian (intermediate trophoblast). Các hợp bào nuôi xâm
lấn vào lớp mô đệm nội mạc tử cung với sự làm tổ của các nguyên bào
(blastocyst) và tiết ra nội tiết nhau thai là human chorionic gonadotropin
(hCG). Chức năng của các tế bào nuôi là tạo nên các lông nhau, cấy sâu vào
nội mạc tử cung và lớp cơ bản của nội mạc tử cung, hình thành một cơ quan
nuôi dưỡng thai nhi, đó là bánh nhau. Các nguyên bào nuôi trung gian thì cư
trú tại các lông


19

nhau, vị trí làm tổ và màng nhau. Cả ba loại nguyên bào nuôi trên đều có thể
dẫn đến bệnh nguyên bào nuôi một khi nó tăng sinh bất thường.
Triệu chứng cơ năng: các triệu chứng cơ năng được đề cập sau đây
thường ít phổ biến ở các trường hợp ung thư nguyên bào nuôi. Bệnh nhân có
thể xuất hiện các triệu chứng của tiền sản giật như nhức đầu và sợ ánh sáng
(hệ quả của nồng độ beta-hCG cao bất thường trong máu), tuy nhiên, bệnh
nhân sẽ không có nhìn mờ [99]. Beta-hCG cao trong máu còn có thể gây ra
buồn nôn và nôn nhiều, các triệu chứng cường giáp (đánh trống ngực, run,
mất ngủ, tiêu chảy) [99],[109]. Xanh xao, phù ngoại biên, khó thở và thậm chí
là suy hô hấp có thể xuất hiện nếu tình trạng xuất huyết xảy ra lâu ngày gây
thiếu máu và dẫn đến suy tim cung lượng cao.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng
và các khảo sát chẩn đoán hình ảnh cần tiến hành

Tiêu
chuẩn
chẩn đoán

tuyết) liên kết với vùng bánh nhau bình thường [105].
Chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng chủ yếu dựa vào
theo dõi diễn tiến beta-hCG máu [83]. Bên cạnh đó, theo đồng thuận của
FIGO năm
2000, chẩn đoán tân sinh nguyên bào nuôi hậu thai trứng có thể dựa trên sự
thay đổi beta-hCG huyết thanh và kết quả giải phẫu bệnh, kèm theo đó là các
khảo sát chẩn đoán hình ảnh cần phải làm thêm (Bảng 1.3).

Hình 1.1. Thai trứng xâm lấn
“Nguồn: Soto-Wright V, 1995” [100].
1.2.3.2 Thai trứng xâm lấn
Thai trứng xâm lấn là một khối u lành tính nhưng có diễn tiến ác tính,
xâm lấn vào cơ tử cung hoặc bằng cách ăn lan trực tiếp hoặc qua hệ thống tĩnh
mạch. Khoảng 10-17% thai trứng sẽ chuyển thành thai trứng xâm lấn và 15%
các trường hợp thai trứng xâm lấn này sẽ có di căn xa đến phổi hoặc âm hộ,
âm


21

đạo. Thai trứng xâm lấn thường được chẩn đoán trên lâm sàng nhiều hơn trên
giải phẫu bệnh, dựa trên sự tăng dần và kéo dài của β-hCG sau hút nạo thai
trứng và thường được hóa trị điều trị ngay cả khi không có kết quả giải phẫu
bệnh.
1.2.3.3 Ung thư nguyên bào nuôi

Hình 1.2. Ung thư nguyên bào nuôi
“Nguồn: John R.L., 2010” [55].
Ung thư nguyên bào nuôi là dạng ác tính nhất của bệnh lý tân sinh
nguyên bào nuôi, đặc trưng bởi sự tăng sinh và dị sản bất thường của các


III

U nguyên bào nuôi di căn đến phổi, có hoặc không có di căn ở
đường sinh dục

IV

Di căn đến tất cả các vị trí khác

Ung thư nguyên bào nuôi nhạy với hóa trị nên điều trị chủ yếu dựa vào
hóa trị và hướng tiếp cận dựa trên đánh giá giai đoạn (Bảng 1.4) và nguy cơ
của bệnh (Bảng 1.5) [83]. Theo hướng dẫn thực hành năm 2015 của FIGO,
các bệnh nhân tân sinh nguyên bào nuôi được xếp vào ba nhóm, gồm: nguy cơ
thấp (điểm số nguy cơ ≤6 điểm), nguy cơ cao (điểm số nguy cơ ≥7 điểm) và
nguy cơ rất cao (điểm số nguy cơ ≥12 điểm và bệnh nhân có di căn gan, não
hay di căn nhiều vị trí đáp ứng kém với phác đồ đa hóa trị).
Nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp nên được đơn hóa trị với một trong hai
thuốc là methotrexate hay actinomycin D [83]. Bài tổng quan năm 2012 của
Cochrane chỉ ra rằng actinomycin D có hiệu quả hơn so với methotrexate (tỉ
số nguy cơ RR là 0,64 với khoảng tin cậy 95% là 0,54-0,76) [15]. Nên
chuyển


23

sang điều trị với thuốc còn lại nếu bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc được
lựa chọn đầu tiên nhưng hCG vẫn duy trì trên ngưỡng trong suốt thời gian
điều trị hoặc biểu hiện độc tính của thuốc không cho phép chúng ta dùng được
liều cần áp dụng. Nếu bệnh nhân không đáp ứng với thuốc được sử dụng,

7-12

>12

hCG (mUI/mL) trước
điều trị

103-104

>104-105

>105

3-4

≥5

Kích thước u lớn nhất
kể cả tử cung (cm)
Vị trí di căn kể cả tử
cung
Số điểm di căn được
phát hiện

Phổi

2 điểm


85% và tỉ lệ sống 5 năm là 75-90%. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có di căn gan
và/hoặc não thì tiên lượng thường xấu hơn.
Với nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao thì việc hóa trị theo phác đồ chuẩn
có thể dẫn đến suy tủy nặng, gây chảy máu, nhiễm khuẩn huyết và thậm chí
gây suy đa cơ quan [83]. Tình trạng này có thể tránh được bằng cách sử dụng
liều thấp hơn và tăng liều chậm hơn so với phác đồ chuẩn. Đối với bệnh nhân
có di căn gan/ não hoặc có điểm số nguy cơ rất cao, phác đồ EP (etoposide và
platinum)/EMA hay các phác đồ tương tự sẽ cho đáp ứng và tiên lượng tốt
hơn so với phác đồ EMA đơn thuần. Đối với những trường hợp này, nên củng
cố lại bằng bốn chu kỳ hóa trị.
Vai trò của phẫu trị: phẫu trị có thể có vai trò quan trọng trong điều trị
ung thư nguyên bào nuôi [83]. Cắt tử cung có thể cân nhắc nếu không thể
kiểm soát được tình trạng chảy máu. Tuy nhiên, chúng ta có thể tránh được
việc cắt tử cung bằng cách dùng phương pháp thuyên tắc động mạch tử cung.
Phẫu trị cũng cần thiết trong những trường hợp có chảy máu ở các cơ quan
như gan, đường tiêu hóa, thận và lách. Mở hộp sọ có thể cần thiết nếu có xuất
huyết hay tăng áp lực nội sọ. Nếu bệnh nhân có các khối u kháng thuốc riêng
biệt, phẫu thuật loại bỏ khối u này ở não, phổi hay cắt tử cung sẽ giúp cải
thiện khả năng sống còn.
Xạ trị: xạ trị trước phẫu thuật hoặc u nguyên bào nuôi đã lan tràn trong
hố chậu không mổ được.