B ộ• GIÁO DỤC
• & ĐÀO TẠO
•
TRƯỜNG ĐẠI HỌC
•

•

B ộ YTẾ

Dược HÀ NỘI
•

•

NGUYỄN THỊ XUÂN PHƯỚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC VÀ PHÂN
TÍCH CÁC Yế U TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TUÂN THỦ
ĐIề U TRỊ HỘI CHỨNG THẬN H ư TIÊN PHÁT Ở TRẺ
•

•

•

EM TẠI
VIỆN
MAI
• KHOA NHI BỆNH
•

Ths. Nguyễn Thị Liên Hương- Giảng viên bộ môn Dược lâm sang,
người cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn
thành luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Các bác sỹ, y tá của khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, các anh chị cán bộ
phòng kế hoạch tổng họp, phòng lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Bạch
Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm luận văn tại
khoa và tại bệnh viện.
- Các thầy, cô giáo bộ môn Dược lâm sang và các thầy, cô trong các
phòng ban Trường Đại học Dược hà nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân
trong gia đình và bạn bè những người đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong
cuộc sống và học tập.

Hà nội, ngày tháng

năm 2010

Học viên

Nguyễn Thị Xuân Phước


Mục iục

Trang
Đặt vấn đ ề .....................................................................................................


5

1.2.1 Khái niệm ..........................................................................................

5

1.2.2 Dịch tễ h ọ c .........................................................................................

6

1.2.3 Phân loại lâm sàng hội chứng thận hư tiên p h á t.............................

7

1.2.4 Cơ chế bệnh sin h ................................................................................

9

1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chứng thận hư tiên phát

10

1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận hư tiên p h á t.........................

10

1.3.2 Các xét nghiệm chấn đoán và theo d õ i.............................................

10



16


1.4.1 Các thuốc nhóm corticoid..................................................................

16

1.4.2 Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong điều trị HCTH tiên p h át....

19

1.4.2.1 Nhóm A lkyl....................................................................................

19

1.4.2.2 Cylosporin A ....................................................................................

19

1.5 Tuân thủ điều t r ị.................................................................................

20

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u .......

23

2.1 Đối tượng nghiên c ứ u ..........................................................................


3.1.1.1 Phân nhóm điều t r ị .........................................................................

30

3.1.1.2 G iớ i..................................................................................................

30

3.1.1.3 Tuổi của đối tượng nghiên c ứ u ......................................................

31

3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị hội chứng thận h ư ........................

32

3.1.2.1 Phác đồ ban đầu trong điều trị hội chứng thận h ư ......................

32

3.1.2.2 Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều t r ị .................................

33

3.1.2.3 Các thuốc cortỉcoid sử dụng trong điều trị HCTH tiên p h á t........

36

3.1.2.4 Thuốc ức chế miễn dịch sử dụng trong điều trị hội chứng thận hư



3.23.3 Hiệu quả tư vấn của nhân viên y t ế ...............................................

49

3.23.4 Các yếu tổ kh á c...............................................................................

51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.....................................................................

54

4.1 v ề tuổi và g iớ i.....................................................................................

54

4.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên p h át..............

54

4.3 Tình hình tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnhhưởng đến tuân

58

thủ điều t r i..................................................................................................
KÉT LUẬN VÀ KIÉN N G H Ị................................................................

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


: Không mong muốn

MP

: Methyl-prednisolon

N

: Số lượng bệnh nhân

NT

: Nước tiểu

TDKMM

: Tác dụng không mong muốn

TTM

: Truyền tĩnh mạch

ƯCMD
NHS

: ứ c chế miễn dịch
: Sở y tế quốc gia (National Health Service)




Phân bô tuôi của mâu nghiên cứu

31

Bảng 3.6

Phác đô ban đâu điêu trị HCTH đợt đâu và đợt tái phát

32

Bảng 3.7

Sự thay đôi phác đô điêu trị và sô lân thay đôi phác đô

33

Bảng 3.8

Thuốc corticoid được sử dụng điều trị HCTH tiên phát

35

Bảng 3.9

Liêu Corticoid dạng uông sử dụng ban đâu khi vào viện 36

Bảng 3.10

Liêu prednisolon thay đôi trong quá trình điêu trị


Bảng 3.16

Tác dụng KMM gặp trên lâm sàng khi sử dụng 41
corticoid

Bảng 3.17

Tác dụng KMM cận lâm sàng trong khi sử dụng 42
corticoid

Bảng 3.18

Tác dụng KMM gặp trong khi sử dụng nhóm Alkyl

42


Bảng 3.19

Thời gian măc bệnh của nhóm nghiên cứu

43

Bảng 3.20

Nghề nghiệp bố mẹ của nhóm nghiên cứu

44


Bảng 3.26

Thời điêm dặn dò gia đình

51

Bảng 3.27

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuôc khác trong điêu trị 51
HCTH


DANH MỤC HÌNH

Tên hình

Sô hình

Trang

Hình 1.1

Phác đồ điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên

13

Hình 3.2

Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị



Hình 3.8

Tỷ lệ không tuân thủ của nhóm nghiên cứu

Hình 3.9

Mức độ nhận thức vê bệnh HCTH của nhóm có và không 47
tuân thủ điều trị

Hình 3.10 Mức độ hiệu quả tư vân của nhóm có và không tuân thủ 49
điều trị


1

ĐẶT VẤN ĐÈ
Hội chứng thận hư (HCTH) là một bệnh cầu thận mạn tính khá phổ biển
ở trẻ em. Theo thống kê của Bagga và cs, ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh mới hàng
năm là 2-7/100.000 và tần suất mắc bệnh hàng năm là 15,7/100.000 trẻ em
dưới 16 tuổi [22], Ở Việt Nam, tại các bệnh viện Nhi và bệnh viện đa khoa
khu vực, số trẻ em bị thận hư chiếm khoảng 0,5-1% số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Ở bệnh viện Nhi Trung
ương, số bệnh nhân thận hư chiếm gần 2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và
chiếm trên 40% tổng số bệnh nhân của khoa Thận [15].
HCTH là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với các tổn
thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng khác nhau. Ở
trẻ em, HCTH tiên phát chiếm 90%, HCTH thứ phát chiếm 6% và còn lại là
HCTH bẩm sinh, có tính chất gia đình. HCTH ở trẻ em có tiên lượng tốt hơn
so với người lớn, bởi vì HCTH ở trẻ em thường là thế đơn thuần với tốn

“ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và phân tích các yếu tố ảnh
hưởng đến tuân thủ điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em tại
khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:
•

1.

•

•

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH tiên phát ở

trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai
2.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ điều trị bệnh

HCTH tiên phát ở trẻ em tại khoa nhi Bệnh viện Bạch Mai.
Từ kết quả nghiên cứu trên định hướng giáo dục cho bệnh nhân và người
nhà tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị nhằm hạn chế sự tái phát của
bệnh và kết hợp với y tế cơ sở trong việc theo dõi hội chứng thận hư.


3

CHƯƠNG I: TỎNG QUAN
1.1 Tổng quan về hội chứng thận hư (HCTH)
1.1.1 Lịch sử và khái niệm về hội chứng thận hư
Thận hư là biểu hiện chủ yếu của bệnh viêm cầu thận mạn tính tiên phát

- Giảm protid máu, đặc biệt albumin
- Tăng lipid và cholesterol máu.
Trong 4 dấu hiệu trên, 2 dấu hiệu bắt buộc là protein niệu nhiều và giảm
albumin máu [9], [13], [15], [24].
1.1.2 Phăn loại hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau,
với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn tiến và tiên lượng
khác nhau. Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh
nhằm áp dụng phác đồ điều trị hợp lý [15].
Bảng phân loại hội chứng thận hư hiện nay chủ yếu dựa vào nguyên nhân
gây bệnh và tổn thương mô bệnh học của cầu thận.
1.1.2.1

Phân loại theo nguyên nhân

Việc phân loại theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng 1.1
Bảng 1.1 Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân [15], [22], [24], [34].
Phân loại

Đặc điểm

Hội chứng thận hư

xĩĩẫt hiện

bẩm sinh

tháng đầu.

Hội chứng thận hư



5

:

kí sinh trùng như sôt rét
- Do dị ứng: ong đốt

:

- Do ngộ độc: Vàng, penicillamin.

I

- u lympho: bệnh Hodgkin.

i
;
:

- Do rối loạn tuần hoàn thận:Nghẽn tĩnh mạch :
i

thận, hội chứng huyết tán- urê huyết.

i

- Sau ghép thận
i

- Hội chứng thận hư không có nguyên nhân rõ ràng.
- Với 3 hình thái bệnh lí tổn thương cầu thận là:
+ Tổn thương thận tối thiểu
+ Xơ cứng hoặc hyalin hóa cục bộ hoặc một phần.
+ Tăng sinh gian mạch lan tỏa
Tuổi phát bệnh sớm nhất là trên 3 tháng tuổi [15].
1.2.2 Dich tễ hoc
•

•

Thay đổi theo địa dư, tuổi, giới và dân tộc.
* Tỷ lệ mắc bệnh
HCTH tiên phát là bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.000 bệnh nhân. Theo thống kê của
Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2-7/100.000 bệnh nhân, tỷ
lệ mắc là 16/100.000 trẻ [15], [34]
Ở nước ta, tại các bệnh viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ
em bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5%-1% tổng số bệnh nhân nội trú của
khoa nhi và chiếm 10-30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại bệnh viện Nhi đồng
1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát, chiếm 38%
tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [7], [13], [15].

* về giói
Theo số liệu của các nhà nghiên cứu nước ngoài tỷ lệ mắc HCTH tiên
phát ở trẻ trai/gái dưới 8 tuổi dao động từ 2/1 đến 3/2, đối với trẻ lớn thì tỷ lệ
này tương đương [24], [34].
Theo số liệu trong nước, tỷ lệ mac HCTH tiên phát gặp ở trẻ trai nhiều
hơn trẻ gái: tỉ lệ trai/gái vào khoảng 2-3/1 [15]
* Tuổi mắc bênh

mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bụng, bộ phận
sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai). Thường kèm theo cổ trướng hoặc tràn dịch
màng phổi một bên hoặc 2 bên. Phù thường giảm khi điều trị glucocorticoid


8

nhưng hay tái phát. Kèm theo phù, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi
vô niệu.
• Không dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp [15], [18]
-

Không có máu đại thể

- Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường.
• Các dấu hiệu toàn thân khác [15], [18], [24], [34]
Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau
bụng, một số trường hợp gan to quá sườn.
• Xét nghiệm nước tiểu [15], [18], [24], [34]
- Protein niệu nhiều, protein niệu có tính chọn lọc cao: tỉ số thanh thải
IgG và transferin nhỏ hon 0,1
- Hầu như không có hồng cầu niệu
-

Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid
• Xét nghiệm máu [[15], [18], [24], [34]

- Protid toàn phần giảm.
- Điện di protid máu: Albumin giảm nhiều
-

Theo một số tài liệu, bệnh sinh của hội chứng thận hư tiên phát được giải
thích theo cơ chế miễn dịch. Trong miễn dịch dịch thể sự tiết IgG, IgM, IgA
thay đổi; trong miễn dịch qua trung gian tế bào, lympho T tiết ra lymphokin
phức hợp miễn dịch gây tổn thương màng đáy cầu thận. Nguyên nhân này chủ
yếu đưa đến những đặc điểm sinh lý bệnh của hội chứng thận hư [15], [34].
- Cơ chế xuất hiện protein niệu:
Bình thường màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử (protein)
đi qua do cấu trúc màng đáy gồm nhiều lóp và do điện tích âm ở bề mặt màng
lọc cầu thận nên các protein mang điện tích âm bị đẩy trở lại. Trong hội
chứng thận hư tiên phát các protein, đặc biệt albumin qua được màng lọc là
do biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc và do mất điện tích âm ở
màng đáy cuộn mạch cầu thận hoặc ở protein.
- Cơ chế giảm protein máu và phù:
Protein niệu càng nhiều, protein máu càng giảm. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu
cho thấy có sự tăng giáng hóa albumin ở ống thận.


10

Albumin mất nhiều làm giảm áp lực keo trong máu vì vậy nước thoát ra ngoài
lòng mạch gây phù và giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Từ đó dẫn đến tăng
tái hấp thu Na+ và nước ở ổng thận gây phù tăng.
- Cơ chế tăng Lipid máu:
Do áp lực keo trong máu giảm, lipid máu (cholesterol, triglycerid) tăng lên để
cân bằng áp lực keo. Ngoài ra, lipid và cholesterol tăng là do giảm giáng hóa
lipid vì hoạt tính enzym chuyển hóa lipid là lipoproteinlypase (LPL) giảm (do
mất qua nước tiểu).
1.3 Tổng quan về chẩn đoán và điều trị hội chửng thận hư tiên phát
1.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoản hội chứng thận h ư tiên phát [9], [15], [23],
[24], [34].

• Các xét nghiệm khi cần thiết
-

Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu.

- Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chống
đông.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ tiết niệu [2].
1.3.3 Điều trị và theo dõi [3], [9], [15], [23], [27], [29], [31], [41]
Thận hư là bệnh mạn tính, diễn biến với các đợt bột phát. Dưới tác dụng
điều trị bệnh sẽ thuyên giảm hoàn toàn, nhưng thường tái phát. Vì vậy cần
phải theo dõi lâu dài và phải thuyết phục bệnh nhân và gia đình tuân thủ chế
độ điều trị.
1.3.3.1

Chế độ ăn uổng và chăm sóc

• Chế độ ăn uống
- Trong giai đoạn bột phát cần:
+ Hạn chế nước khi bị phù nhiều
+ Ăn nhạt tuyệt đối


12

+ Chế độ ăn đủ chất dưỡng và vitamin, không cần chế độ ăn quá nhiều
protid.
- Trong giai đoạn thuyên giảm thì ăn uống bình thường.
• Chăm sóc
- Khi phù nhiều cần nghỉ ngơi tại giường.

-> Hoặc Endoxan 2-2,5mg/kg/24h dùng trong 2 tháng (theo dõi công
thức máu)
Trong phác đồ nay không nói đến điều trị HCTH thể tái phát.
1.3.3.3 Phác đồ điều trị HCTH tiên phát của bệnh viện Nhi Trung ương [9]
a. Điều trị HCTH tiên phát có đáp ứng với corticoid (Steroid hay
glucocorticoid).
Đot phát bênh đầu tiên:
Liệu pháp corticoid hiện nay thường sử dụng là Prednisone/Prednisolon

Prednosolon 2mg/kg/ngày (
40mg/kg/24h

Methylpredn
-isolon
30mg/kg
(
14

- Thể hay tái phát hoặc thể phụ thuộc
Bệnh tái phát trong vòng 3 tháng sau khi ngừng điều trị, hoặc trong thời
gian điều trị duy trì.
+ Dùng liều tấn công như đợt đầu cho đến khi hết protein niệu. Sau đó
dùng liều duy trì kéo dài và giảm dần liều cho đến một năm.
+ Nếu bệnh nhi xuất hiện nhiều tác dụng phụ của corticoid thì ngừng
prednisolon và điều trị thay thế bằng:
Cyclphosphamid 2,5mg/kg/ngày, uống trong 2-3 tháng, tổng liều không
quá 150mg/kg cho 1 đợt điều trị.
Chlorambucil 0,2mg/kg/ngày, uống trong 2-3 tháng, tổng liều không quá
8mg/kg cho một đợt điều trị.
Nếu các thuốc trên không thấy hiệu quả sử dụng Cyclosporin A.
Khi dùng các thuốc giảm miễn dịch, hàng tuần phải kiểm tra công thức
máu ngoại biên và đề phòng bội nhiễm.
b. Thể thận hư không đáp ứng với corticoid (Kháng Steroid)
Đối với thể thận hư không đáp ứng với corticoid chưa có một phác đồ
chung cụ thể nào. Ngoài việc kéo dài điều trị Prednison/Prednisolon 1 thời
gian (8-12 tuần), một số trường hợp có thể trở nên đáp ứng hoặc có thể dùng
Methyl-prednisolon liều cao (30mg/kg/24h, cách 2-3 ngày/lần X 6 lần).
Nếu không đáp ứng hoặc có nhiều tác dụng phụ của corticoid, thì ngừng
thuốc và thử điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch khác: nhóm alkyl
(Cyclophosphamid), Cyclosporin.
Ngoài ra người ta còn sử dụng phương pháp tách huyết tương
(plasmapheresis) của bệnh nhân.
1.3.3.4 Một số phác đồ trên thế giới [23], [24], [26], [29], [40]
Theo phác đồ của NHS (National Health Service) và phác đồ của một số nước
việc điều trị HCTH tiên phát như sau :


Thuốc lơi tiểu : Lợi tiểu được chỉ định khi bệnh nhân phù nhiều và khi có
triệu chứng nhiễm khuẩn. Thuốc lợi tiểu thường dùng là Fusosemid, trường
hợp K+máu giảm thì sử dụng lợi tiểu giữ Kali là spirolacton [9], [15].


16

Albumin : Albumin chỉ định khi albumin máu giảm nặng (< 10g/l) hoặc
có biểu hiện giảm khối lượng tuần hoàn.
Khán2 sinh : Chỉ định khi có nhiễm khuẩn
Các điều trì hỗ trơ: Để hạn chế tác dụng phụ của glucocorticoid khi dùng
kéo dài cần bổ sung một số thuốc như: Calci, Kali clorua, Vitamin A, c , D.
Ngoài ra cần sử dụng thuốc hạ huyết áp trong trường hợp có tăng huyết
áp, thường dùng nhóm ức chế men chuyển vừa có tác dụng hạ áp vừa giảm
protein niệu.

1.3.3.6

Theo dõi ngoại trú

HCTH là một bệnh mạn tính nên phải theo dõi và điều trị ngoại trú lâu dài,
ít nhất là 5 năm. Sau giai đoạn điều trị tấn công bằng glucocorticoid, đa số
bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn hoặc một phần, nên trẻ được xuất viện và
hướng dẫn điều trị ngoại trú tại viện hoặc gửi về cơ sở y tế cơ sở.
Các xét nghiệm cần tiến hành khi tái khám:
- Theo dõi chiều cao và cân nặng
- Đo huyết áp
- Xét nghiệm protein niệu
- Phát hiện các biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc
Cần giải thích cho trẻ và gia đình sự cần thiết phải điều trị kéo dài để BN