BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC

BỘ Y TẾ

Dược HÀ NỘI

HUỲNH M INH TÂM

NgHIÊN CÚU VIỆC LỰA CHỌN CÁC DUNG DỊCH TIÊM TRUYềN
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE TẠI KHOA NHI
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BìNH THUẬN

CHUYÊN NGÀNH: Dược LÝ - Dược LẮM SÀNG
MÃ SỐ: 03.02.02

LUẬN VĂN THẠC

sĩ Dược HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
- KHOA NHI - BỆNH VIỆN TỈNH BÌNH THUẬN

HÀ NỘI -2001


j £ ề i

e ỏ M t đ fL


Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXH D en g u e.............. 7

1.5. Một số nội dung về điều trị SXH Dengue (theo hướng dẫn của Bộ Y tế).... 8
1.5.1. Điều trị bệnh nhân SXH Dengue không sốc (độ I, II)........................ 8
ỉ .5.2. Điều trị SXH Dengue có sốc (độ III).................................................... 9
ỉ . 5.3. Điều trị SXH Dengue có sốc (độ IV ).................................................. 10
1.6. Các loại dung dịch tiêm truyền tĩnh mạch ..............................................10
1.6.1. Các dung dịch muối khoáng .............................................................. 13
1.6.1.1. Các dung dịch đẳng trư ơng.....................................................13
1.6.1.2. Các dung dịch ưu trương.........................................................14
1.6.2. Các dung dịch keo .............................................................................. 15
1.6.2.1. Các dung dịch keo thiên nhiên - A lbum in........................... 16
1.6.2.2. Các dung dịch keo nhân tạo .................................................. 17

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ....................... 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................................21
2.2.1. Phương pháp lấy m ẫu......................................................................... 21
2.2.2. Tiêu chuẩn phân loại của bệnh nhân theo mức độ nặng nhẹ....... 21
2.23. Phương pháp đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch truyền.......23
2.2.4. Đánh giá quá trình điều trị dựa theo việc sử dụng dịch truyền ....24
2.2.5. Phân loại hiệu quả điều t r ị ............................................................... 24
2.2.6. Xử lý kết q u ả ........................................................................................ 25

Chương 3: Kết quả nghiên cứu........................................................... 27
3.1. Đặc điểm của bệnh nhi SXH trong nhóm nghiên cứu........................... 27
3.1.1. Lứa tuổi mắc bệnh SXH .....................................................................27
3.ỉ . 2. Phân hô'bệnh SXH theo tháng trong n ă m ........................................28



4.3.4. Tương quan giữa tốc độ truyền với các chỉ tiêu LS và CLS............ 56
4.3.5. V ề tính an toàn và kinh tế trong điều trị........................................... 58
4.3.6. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................... 61

Kết luận và đề x u ấ t.............................................................................. 62
Kết luận ................................................................................................................. 62
Đề xuất

................................................................................................................. 63

Tài liệu tham khảo
Phu luc


CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

DEN 1:

Virus Dengue type 1

DEN2:

Virus Dengue type 2

DEN3:

Vims Dengue type 3

DEN 4:


Bệnh sốt xuất huyết Dengue là bệnh nhiễm virus cấp xảy ra hàng năm ở
các vùng nhiệt đới gió mùa và các vùng ven biển, đặc biệt là vùng Đông Nam
Á và vùng biển Caribê. Trong những năm gần đây, tần suất xuất hiện các đợt
dịch sốt xuất huyết (SXH) ngày càng tăng, số người mắc trong mỗi vụ dịch
vẫn còn nhiều. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu vẫn là lứa tuổi dưới 15
và có thể phát triển thành các vụ dịch theo chu kỳ tương đối ổn định.
ở Việt nam, bệnh SXH Dengue được lưu hành ở hầu hết các địa phương
trong cả nước nhưng chủ yếu vẫn là các tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long
và dọc theo bờ biển Đông [24],[ 25],[26;.
Đã có một số công trình nghiên cứu về sốt xuất huyết Dengue, tập trung
vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn đoán, một số công
trình nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của Virus Dengue. Đối với điều trị
bệnh sốt xuất huyết Dengue, vấn đề hồi phục thể tích dịch lưu hành đảm bảo
tính sống còn cho bệnh nhân nhưng việc đánh giá tính hợp lý trong sử dụng
dịch truyền cho mục đích này hiện nay vẫn chưa có công trình nào nghiên cứu
một cách đầy đủ. Vì vậy để góp phần vào việc sử dụng thuốc họp lý, an toàn
và hiệu quả đối với nhóm thuốc này trong điều trị bệnh sốt xuất huyết
Dengue, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu việc lựa chọn các dung dịch
tiêm truyền trong điều trị bệnh sốt xuất huyết Dengue tại khoa Nhi. Bệnh
viên Đa khoa tỉnh Bình Thuân” nhằm muc đích:


1. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ nặng nhẹ của bệnh đến việc lựa chọn
dịch truyền
2. Đánh giá mỗi tương quan giữa tốc truyền, phối hợp dịch truyền với kết quả
điều trị theo từng cấp độ sốt xuất huyết.
3. Đê xuất những biện pháp nhằm nâng cao tính hiệu quả và an toàn khi điều
trị bệnh sốt xuất huyết.



Theo báo cáo của hội nghị Quốc gia, tổng kết hoạt động phòng chống
sốt xuất huyết tại thành phố Hồ Chí Minh tháng 3 /1999 cho thấy những số
liệu rất đáng quan tâm (Bảng 1.1).
Bảng 1.1: Tình hình sốt xuất huyết toàn quốc từ 1991 - 1998 [2]
Năm

Số mắc

Mắc/100.000

1991

92.122

143,212

1992

48.333

1993

Tử vong

Tử vong/ mắc %

347

0,38


222

0,28

1996

89.963

126,672

205

0,23

1997

107.188

148,877

226

0,21

1998

234.866

325,100


có thể tham gia để tạo ra chu kỳ.
Điểm lây bệnh : Điểm lây bệnh quan trọng của SXH Dengue là các điểm
tập trung đông người vào ban ngày đồng thời lại có muỗi Aedes Aegypti.
1.3 Cơ chê sinh bệnh:
Việc giải thích cơ chế sinh bệnh của SXH Dengue và hội chứng sốc
Dengue có nhiều giả thiết khác nhau của nhiều tác giả nhưng giả thiết nhiễm
virus lần sau của Halstead vẫn được coi là đáng tin cậy hơn cả.
Halstead và cộng sự đã nêu ra nhận xét những trường hợp SXH Dengue
thường xảy ra ở người đã có kháng thể Dengue trước lúc bị nhiễm virus
Dengue, kháng thể này thu được một cách chủ động hoặc bị động gọi là kháng
thể tăng cường (Enhancing Antibody), giả thiết về kháng thể tăng cường đã
được Halstead giải thích (Hình 1.1).
Sự có mặt của kháng thể tăng cường trong máu được gắn vào một
receptor Fc của tế bào monocyte sau đó virus Dengue xâm nhập vào trong tế
bào và gây nhiễm, phát triển trong tế bào monocyte, vì tế bào monocyte có thể
lan truyền đến các tổ chức nên mang theo virus đến các cơ quan và gây nhiễm.


P Ã I p fB N C V ir'i^ T
1

lan thuvêS

‘ tronoto'*^'"^

B

ĩr^' LÁCH ,
‘ C4N «


giải phóng các chất hoạt mạch, yếu tố đông máu.
Các chất trên gây tăng thấm mạch và phá huỷ hệ thống cầm máu dẫn tới
hiện tượng xuất huyết tương, xuất huyết và chảy máu.
1.4. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SXH Dengue
* Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột kéo dài từ 2 đến 7 ngày và có
thêm các triệu chứng:
- Mệt mỏi, chán ăn, đau bụng ở thượng vị hoặc hạ sườn phải
- Gan to, có thể nôn
- Da có thể xung huyết hoặc phát ban
* Hội chứng thần kinh:
- Đau người, đau cơ, đau khófp, nhức đầu, đau quanh hố mắt.
- Trẻ em nhỏ sốt cao, đôi khi co giật, hốt hoảng
- Không có biểu hiện màng não.
* Hội chứng xuất huyết: thường xuất hiện vào ngày thứ hai của bệnh với
các mức độ xuất huyết khác nhau:


8

- Nhẹ nhất: dấu hiệu dây thắt dương tính
- Xuất huyết dưới da: các chấm xuất huyết hay đám xuất huyết mảng
bầm tím.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu cam, lợi.
* Dấu hiệu tiền sốc
- Vật vã, lơ mơ, da đỏ ửng, tay chân lạnh, đau bụng.
- Số lượng nước tiểu ít, tiểu cầu giảm nhanh chóng.
- Hematocrit tăng nhanh.
* Hội chứng sốc SXH Dengue: có các triệu chứng lâm sàng của SXH
kèm theo: mạch nhanh nhỏ, nhiệt độ hạ đột ngột, da lạnh ẩm.
* Dấu hiệu cận lâm sàng:

b. Cách truyền:
Phải thay thế nhanh chóng lượng Plasma mất đi. Ringer Lactat hoặc
Glucose 5% và NaCl 0,9% (tỷ lệ 1: 1) truyền tĩnh mạch tốc độ 15 - 20ml/kg/h.
- Nếu bệnh nhân đỡ sốc, HA trở về gần bình thường hoặc hết kẹt, mạch
nhỏ, tay chân ấm, Hematocrit giảm, tình trạng sốc được cải thiện rõ, bệnh
nhân đi tiểu nhiều thì giảm dần tốc độ truyền theo như phác đồ.
- Nếu sau một giờ mà tình trạng sốc không cải thiện, Hematocrit tiếp tục
tăng, tiểu ít thì phải thay thế dịch truyền bằng Plasma hoặc Dextran, Albumin
tốc độ 15 - 20 ml/kg/h.
- Nếu sốc cải thiện, Hematocrit giảm thì giảm tốc độ dung dịch keo như
phác đồ và sốc tiếp tục được cải thiện, Hematocrit giảm thì chuyển sang sử
dụng dung dịch Ringer Lactat hoặc dung dịch mặn ngọt đẳng trương.


10

- Nếu sốc vẫn chưa được cải thiện, Hematocrit chưa giảm thì vẫn tiếp tục
truyền Dextran hoặc Plasma và xem lại áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để
quyết định thái độ truyền dịch.
- Nếu sốc chưa cải thiện mà Hematocrit giảm rõ rệt thì phải thăm khám
để phát hiện xuất huyết nội và chỉ định truyền máu tươi toàn phần.
1.5.3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue có sốc (độ IV)
Trường hợp SXH Dengue độ IV với sốc sâu, mạch khó bắt, huyết áp
không đo được (HA = 0) thì phải xử trí khẩn trương. Để bệnh nhân nằm đầu
thấp, thở oxygen, dùng bơm tiêm trực tiếp dung dịch mặn ngọt hoặc Ringer
Lactat với tốc độ 15 - 20ml/kg trong 15 phút. Sau đó dùng các dung dịch keo
(Plasma hoặc Dextran hoặc Albumin 5% hoặc Gelatin) với tốc độ truyền
20ml/kg/15 phút để nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi sốc. Khi đã lấy được
huyết áp và mạch rõ thì truyền tĩnh mạch các dung dịch như cách xử trí của
sốc Dengue độ III.


Cải thiện

Mạch nhanh, HA
hạ, Hct tăng

Cải thiện

Tăng dịch truyền
TM( 1óml/kg/h)

W

Không cải thiện

Giảm lượng truyền
TM ;3ml/kg/h)

Tăng dịch truyền
TM(15ml/kgẤi)

1r
Tiếp tục cải thiện

Đặt sonde bàng quáng, theo dõi nước
tiểu, đặt catheter đo CVP, truyền nhanh
khối lưcmg dịch

Ngưng truyền
dịch (sau 24-48h)

5% (nếu cần thiết có thể
truyền nhắc lại)

Hình 1.3: Sơ đồ thay thê dịch truyền trong hội chứng sốc Dengue [1]


13

1.6.1 Các dung dịch muôi khoáng
Các dung dịch này chủ yếu bù nước và một số chất điện giải như Na^,
Ca^^,

cr... có 5 loại hay dùng.
Bảng 1.2: Các loại dung dịch tinh thể để bù đắp dịch lưu hành

Loại dung
dịch

Nồng độ (mmol/1)

ASTT
PH

cr

Na-^

Lactat

mOsm/1


130

4

112

1,82

28

280

NaCl 10%

1709

1709

3418

NaCl 20%

3419

3419

6836

Ghi chú:

Các dung dịch ưu trương có tác dụng giãn mạch một số cơ quan nội

tạng như tim, thận, tăng cường co bóp cơ tim, làm giảm được tỷ lệ phù não và
tăng áp lực nội sọ tốt hơn so với các dung dịch keo.
Các dung dịch ưu trương gây tăng nguy cơ chảy máu nên chỉ dùng
khi kiểm soát được chảy máu và phải thận trọng đối với bệnh nhân có
bệnh tim, phổi.


15

1.6.2 Các dung dịch keo
Có 2 loại dung dịch keo.
- Loại tự nhiên bao gồm Albumin có nguồn gốc từ huyết tương người
hoặc từ máu rau thai. Loại này không chỉ tạo độ keo cho máu mà còn cung
cấp Albumin một thành tố quan trọng giúp chuyển tải thuốc và một số chất
chuyển hoá của cơ thể. Tác dụng bù đắp thể tích dịch lưu hành tốt.
- Loại nhân tạo bao gồm một số polymer như Dextran, gelatin hoặc
Hydroxyl - Etyl - Amidon (HEA). những loại này có trọng lượng phân tử, kích
thước và hình dáng phân tử khác nhau và nguồn gốc cũng khác nhau nhưng
đều có đặc điểm chung là có độ keo cao hơn nước nên có thể làm tăng độ keo
(quánh) của máu giúp giữ nước lại trong lòng mạch và duy trì đựơc thể tích
dịch thể lưu hành, bảo đảm hoạt động cho hệ tuần hoàn.
- Đặc tính các dung dịch keo là có trọng lượng phân tử (PMp) rất dao
động do đó còn gọi là đa phân tán. với dextran40 thì PMp = 40.000 daltons,
HEA 200 thì PMp: 200.000 daltons.
- Hình dáng phân tử: có hai loại cấu tạo mạch thẳng như dextran, có cấu
tạo hình cầu như HEA 200. Loại mạch thẳng cho độ keo nội tại lớn hơn loại
có cấu tạo hình cầu.
- Trọng lượng phân tử: Trọng lượng phân tử càng lớn thì khả năng đi qua

Ngoài chỉ định bồi phụ thể tích tuần hoàn albumin còn được dùng để
truyền cho trẻ sơ sinh mắc bệnh tan máu nhằm tăng thải trừ bilirubin tránh
hiện tượng vàng da [18].


17

Bảng 1.3: Bảng so sánh một số loại albumin.
Thành phán

Albumin 20%

Albumin 4%

Albumin rau thai 20%

Albumin (g/1)

200

40

200

1 0 0 -3 0 0

150

1 3 0 -1 6 0



mesentoides biến đổi sucrose thành polymer của fructose. Có 3 loại dextran:
- LMW (Low molecular weight: trọng lượng phân tử thấp) có trọng lượng
phân tử khoảng 40.000 daltons.
- MMW (Medium molecular weight: trọng lượng phân tử trung bình) có
trọng lượng phân tử khoảng 70.000 daltons.
- HMW (High molecular weight: trọng lượng phân tử cao) có trọng lượng
phân tử khoảng 150.000 daltons.
Bảng 1.4: Một sô đặc điểm của dung dịch Dextran
D 40 - 10%

D 40 - 3,5%

D 60 - 6%

Rhéomacrodex

Plasmaclair

Hemodex

mOsm/1

315

275

300

Áp lực keo

phát

\

ể/è/o ĩ - :

c/


18

Ngoài ra, còn có một loại Dextran phân tử lượng thấp PMp = 1000
daltons, ký hiệu Dj (biệt dược Promit) được dùng để ngăn ngừa phản ứng sốc
phản vệ khi truyền các loại dextran: Dị liên kết với các kháng thể có sẵn trong
máu nhờ đó giảm được các tai biến khi truyền dextran.
Do khả năng phát triển thể tích quá lớn của Dextran 40 10% nên nếu
truyền liều cao kéo dài sẽ gây suy thận cấp trường hợp này chỉ gặp khi dùng
Dextran 40 10%. Nếu chỉ thay thế < 10% thể tích lưu hành thì ít có khả năng
ảnh hưỏmg đến đông máu.
Các loại Dextran đều chống chỉ định với phụ nữ có thai do các tai biến
sốc phản vệ nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi.
b- Gelatin;
Gelatin là một loại dung dịch keo nhân tạo do thuỷ phân collagen của
xương hoặc da động vật, tạo thành các Peptid của Gelatin. Các dung dịch loại
này có trọng lượng phân tử khoảng 35000 daltons. Gelatin lỏng có thể bổ sung
cả một số chất điện giải với thành phần tương tự với dịch thể ngoài tế bào,
dùng để tăng thể tích tuần hoàn khi bị sốc hoặc mất máu do chảy máu, chấn
thương.
Bảng 1.5: Một sô đặc điểm của Gelatin thông dụng
Thông số


Độ pH của dung dịch

7,0

7,3

từ huyết tương

5h

5h

PMp(daltons)
Nồng độ

T j/2

Khả năng phát triển thể tích

100%

100%


19

ư u điểm của dung dịch Gelatin là ổn định được thể tích máu sau khi
truyền, không gây giãn nở quá mức nên ít gây quá tải tuần hoàn (khả năng
phát triển thể tích 100%). Khả năng phát triển thể tích của Gelatin lỏng chỉ


Lomol

Elohes

Hespan

H A ES-Steril

HEA 250

HEA 200

HEA 450

HEA 200

250.000

200.000

450.000

200.000

DS

0,5

0,65


3 ,5 - 7

3 ,5 - 6

310

310
mOsm/1

308

mOsm/1

308
mOsm/1

mOsm/1

1 5 0 -1 7 0

1 1 0 -1 2 0

100

1 0 0 -1 4 0

Hệ số phân tán

3,97

Áp suất thẩm thấu
Khả năng phát triển
thể tích (%)