BÔ GIÁO Dục & ĐÀO TAO

BỘ Y Tế

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
_________________________________ s ________________ • ________________________ •

'ẬOỊ v t ậ

ỈM

I

W

'If< &

•



N guòi hướng dẫn

PGS. TS. Phạm Duy Hiển
BS. CKI. Nguyễn Phi Yến

Hà Nội, năm 2007


Lời cảm ơn
Trong qua trìnli nghiên cứu tìm hiểu để hoàn thành đề tài này tôi đã nhận
được sự hướng (lẫn, giúp đỡ, động viên của các thầy cô, bọn bè và gia đìnlt.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS. TS. Phạm Duy Hiển - PGĐ Bệnh Viện K trung ương.
BS.CKI. Nguyễn Plti Yến - Phó trưởng khoa chống đau Bệnh Viện K
trung ương.
Những người đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong suốt quá trình thực
hiện đề tài này.
Xin chân thành cảm ơn:
-

PCS. TS. Hoàng Kim Huyền, Thạc s ĩ Phan Quỳnh Lan đã tận tình
hướng (lẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện công trình này.

-

Các Bác sĩ, y tả khoa chống đau bệnh viện K trung ương đã tạo điều
kiện giúp tôi thu thập số liệu.

-


1.1.1 Dịch tễ học

3

1.1.2 Các giai đoạn ung thư

4

1.1.3 Đau do ung thư

5

1.2 Điều trị đau bằng thuốc

9

1.2.1 Nguyên tắc chung

9

1.2.2 Các thuốc giảm đau

11

1.3 Neurontin

18

CHƯƠNG II. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u


2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu và phương pháp đánh giá

25

2.3 Xử lý kết quả nghiên cứu

26


CHƯƠNG III. KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN

27

3.1 Khảo sát chung

27

3.1.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cửu

27

3.1.2 Giai đoạn ung thư

28

3.1.3 Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến đau thần kinh trước khi
điều trị (T0)

29

3.2.5 Đánh giá hiệu quả giảm đau trong toàn bộ quá trình điều trị

47

CHƯƠNG IV. K ế T LUẬN VÀ KIế N NGHỊ

49

4.1 Kết luận

49

4.1.1 Khảo sát chung

49

4.1.2 Đánh giá hiệu quả trong điều trị

49

4.2 Kiến nghị

51

Tài liêu tham khảo
Phụ lục


DANH MỤC CAC KY HIẸU


13

Bảng 1.2
Opioid và cách khắc phục
Bảng 1.3

Một số thuốc giảm đau không Opioid

14

Bảng 1.4

Một số công thức phối hợp thuốc giảm đau

16

Bảng 1.5

Một sổ thuốc hỗ trợ trong điều trị đau

17

Bảng 2.1

Quy ước mức độ đau

25

Bảng 2.2


Các phác đô sử dụng thuôc giảm đau thông thường

32

Bảng 3.6

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T0 và T5

34

Bảng 3.7

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T5

35

Bảng 3.8

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điểm T5 và T 15

37

Bảng 3.9

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm T5 và Tị 5

38

Bảng 3.10 Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T i 5 và T 25



Thang điêm sô

8

Hình 1.2

Thang điếm theo nét mặt Wong - Baker

9

Hình 1.3

Thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới

11

Hình 1.4

Công thức cấu tạo của Gapapentin

18

Hình 2.1

Sơ đồ tóm tắt phác đồ điều trị

24

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐÒ

Biêu đô 3.4

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điểm To

32

Biêu đô 3.5

Phác đô sử dụng thuôc giảm đau

33

Biêu đô 3.6

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T0 và T5

34

Biêu đô 3.7

Cảm giác đau của bệnh nhân tại thời điêm To và T5

36

Biêu đô 3.8

Mức độ đau của bệnh nhân tại thời điêm T5 và T]5

37


Ung thư là mối lo của nhân loại trong thế kỷ XXI. Đây là căn bệnh gây
tử vong đứng hàng thứ hai ở người sau bệnh tim mạch. Đời sống kinh tế xã
hội ngày càng tăng, tuổi thọ tăng lên, công nghiệp phát triển đồng nghĩa với
tỷ lệ mắc ung thư ngày càng tăng [5].
Bệnh nhân ung thư cần được giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh của
họ. Có khoảng 30% số bệnh nhân được điều trị ung thư xuất hiện đau, đặc
biệt đối với những bệnh nhân ở giai đoạn muộn thì hơn 65% trong sổ này có
đau. Vì vậy nhu cầu về điều trị đau và giảm nhẹ triệu chửng trong ung thư là
rất lớn [5]. Đây là một trong bốn ưu tiên của chương trình phòng chống ung
thư của Tố chức Y tế Thế giới (dự phòng ung thư, sàng lọc và phát hiện sớm
bệnh ung thư, nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị ung thư, điều trị đau
và giảm nhẹ triệu chứng trong ung thư).
Trong khi chờ đợi hiệu quả chữa bệnh cao hơn nhờ việc phát hiện bệnh
sớm và các thành tựu của y học hiện đại. Việc quan tâm làm giảm đau, nâng
đỡ sức khỏe và tinh thần tạm thời cũng là công việc rất cần thiết nhằm mang
lại cho người bệnh chất lượng sống cao hơn, giảm bớt được nỗi đau thể xác
cũng như tinh thần.
Điều trị đau do ung thư tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể với
những phương pháp như: điều trị bằng thuốc, phẫu thuật thần kinh, tâm lý
học... trong đó điều trị bằng thuốc là phương pháp chủ đạo.
Một số loại đau có đáp ứng tốt khi kết hợp giữa Opioid và không
Opioid. Với một số loại đau khác có thể giảm đau bằng sự kết hợp một thuốc


Corticoid và một Opioid. Đau do bệnh thần kinh thường ít đáp ứng với thuốc
giảm đau có và không có Opioid nhưng có thể được điều trị bằng thuốc chống
trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật [12].
Với mục đích góp phần nâng cao hiệu quả trong điều trị đau đối với
bệnh nhân ung thư chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả
hỗ trợ điều trị của Neurontin trong đau thần kinh trên bệnh nhân ung thư tại

1.1.1 Dich tễ hoc:
•

•

• Tình hình ung thư trên thế giói:
Tổ chức Y tế Thế giới ước tính hàng năm trên thế giới có khoảng 11 triệu
trường hợp mới mắc và khoảng trên 6 triệu người chết do ung thư. Tại các
nước phát triển ung thư là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau
bệnh tim mạch. Ở các nước đang phát triển ung thư đứng hàng thứ ba sau
bệnh nhiễm khuẩn/kỷ sinh vật và tim mạch.
Tình hình ung thư trên thế giới rất khác biệt giữa các nước và các vùng.
Nơi có tỷ lệ mới mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ và thấp nhất là vùng Bắc Phi.
Sự khác biệt của một số loại ung thư có thể lên tới hàng trăm lần, tuỳ thuộc
vào mức độ tiếp xúc của cộng đồng với các yếu tố nguy cơ và yếu tố di
truyền. Ngay trong một quốc gia, tỷ lệ mắc các ung thư cũng dao động rất lớn.
Các ung thư hàng đầu trên thế giới ở nam giới là ung thư phổi, dạ dày,
đại-trực tràng, tuyến tiền liệt, gan. Ở nữ giới là vú, đại-trực tràng, cổ tử cung,
dạ dày và phối [6].
• Tình hình ung thư ỏ’ Việt Nam:
Trong giai đoạn 2001 - 2004 các số liệu ghi nhận ung thư tại năm tỉnh
thành: Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế, cầ n Thơ như sau:
■ Ở nữ giới:
Tại Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế ung thư vú đứng
thứ nhất và ung thư dạ dày đứng thứ hai. Riêng tại cần Thơ ung thư vú đứng


thứ hai sau ung thư cổ tử cung, ung thư gan đứng thứ ba và ung thư dạ dày
đứng thứ tư.
Ưng thư phế quản phổi đứng thứ ba tại Hà Nội, Hải Phòng, đứng thứ tư

lân cận và di căn vào chặng 2 của hạch vùng.
-

Giai đoạn IV: T4, N3, M ị : Ưng thư đã có di căn xa hoặc T bất kỳ, N bất kỳ

và Mị.
Trên đây chỉ là phác hoạ một cách cơ bản, còn xếp giai đoạn cụ thể thì còn
tuỳ thuộc vào từng loại ung thư [2],[19].
1.1.3 Đau do ung thư:
• Khái niệm:
Đau là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư, là triệu chứng cơ
năng chủ quan do cá nhân cảm nhận thấy. Tổ chức Y tế Thế giới thống kê có
khoảng 70 - 80% bệnh nhân ung thư có đau và 2/3 trong số đó đau mức độ
vừa và nặng. Theo khảo sát mới nhất tại Việt Nam (08/2005) có 75,2% bệnh
nhân bị đau trong đó 57% bị đau nặng và 53,2% đau thường xuyên [12].
Với số lượng bệnh nhân ung thư mới mắc hàng năm tại Việt Nam
khoảng hơn 150.000 người, trong đó đa số đen viện ở giai đoạn muộn hoặc
không có điều kiện tham gia điều trị tích cực thì kiểm soát đau có hiệu quả
vừa là nhu cầu vừa là sự giúp ích lớn cho người bệnh [12].
Định nghĩa đau: Đau là cảm giác khó chịu và chịu đựng về mặt cảm
xúc của người bệnh, do tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc được mô
tả như có tổn thương mô thực sự ( Tổ chức Quốc tế nghicn cứu Đau) [12].


• Phân loại:
Có hai kiểu chính: Đau thụ cảm và đau thần kinh
o Đau thụ cảm:
Là đau do các đầu mút thụ cảm của các dây thần kinh bị kích thích. Đau
thụ cảm được chia thành đau thân thể và đau tạng.
- Đau thân thể: Đau tại da, cơ, xương, khớp. Thường là đau khu trú rõ ràng.

* Gây nên bởi chính bản thân ung thư (rất phổ biến):
- Xâm lấn tới tổ chức phần mềm
- Khối u thâm nhiễm tới nội tạng
- Khối u thâm nhiễm xương
- Chèn ép thần kinh
-

Tổn thương thần kinh

-

Tăng áp lực trong sọ

* Liên quan tới ung thư: Tổn thương ung thư làm co cơ, sưng nề bạch mạch,
táo bón, viêm loét do nằm lâu...
* Liên quan tới điều trị ung thư: Đau do sẹo mạn tính sau phẫu thuật, viêm
niêm mạc do điều trị bằng hoá chất...
* Gây ra do một rối loạn đồng thời: Thoái hóa cột sống chèn ép dây thần
kinh, viêm xương khớp, đái tháo đường...


Nhiều bệnh ung thư ở giai đoạn muộn, đau nặng do đồng thời nhiều nguyên
nhân trên [10].
• Đánh giá đau:
■Tiền sử đau:
Đau từ bao giờ, kéo dài bao lâu, yếu tố nào làm cho đau tăng lên hoặc
giảm đi, vị trí đau, có lan xuyên không, các biện pháp điều trị đã dùng,
các bệnh liên quan...
■Kiểu đau: Đau cảm thụ hay đau thần kinh hay kết hợp cả hai.
■ Nguyên nhân đau: Do khối u hay do các triệu chứng liên quan, bệnh kèm

- Công cụ sổ 2: Thang điểm theo nét mặt Wong - Baker [6]

9

10
Đau khủng
khiếp nhất


Công cụ này đơn giản thích hợp cho trẻ em và người bệnh không nói
được, thích hợp để đánh giá mức độ đau của lần khám hiện tại. Mức độ đau
biểu hiện bằng độ cong và chiều cong của miệng, cung mày, ánh mắt và cảm
xúc của khuôn mặt [6],[7],[12].

0

Không
đau

1

Hơi
đau

2

3

4


tiêm, dán hay đặt trực tràng [7],[12].
* Theo giờ: Thuốc giảm đau cần được đưa đều đặn theo giờ để duy trì được
nồng độ thuốc đủ để khống chế cơn đau và tránh tái phát. Đặc biệt với nhóm


thuốc giảm đau có Opioid, thường được đưa cách 4-6 giờ một lần, trừ dạng
bào chế có tác dụng kéo dài [12].
* Liều lượng:
-

Liều đều đặn theo giờ: Hay còn gọi là liều “thường xuyên”. Đưa
thuốc giảm đau theo khoảng thời gian cố định, liều tiếp theo phải
dùng trước khi liều phía trước hết tác dụng.

-

Liều đột xuất: Hay còn gọi là liều “cứu hộ” là liều bổ sung vào liều
thường xuyên để khống chế những cơn đau đột xuất. Thường bằng
1/6 tổng liều thường xuyên trong ngày.

Khi có trên ba liều đột xuất trong ngày thì cần tính lại liều thường xuyên theo
giờ [12],[14].
* Theo từng cá nhân: Mỗi bệnh nhân có sự đáp ứng với thuốc giảm đau khác
nhau, liều đúng là liều đủ để khống chế cơn đau của họ [12].
* Theo thang giảm đau ba bậc của Tổ chức Y tế Thế giới:
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm thang giảm đau như là một cách để
khuyến khích sử dụng hợp lý các Opioid giảm đau để tương xứng với mức độ
đau của bệnh nhân [12]:
- Lựa chọn thuốc theo mức độ đau. Nếu ban đầu đau nhẹ dùng thuốc giảm
đau không Opioid và thuốc hỗ trợ.

/\

r

Tên (ỊUÔC te

Opioid
Morphin

Pethidin

Opioid

Hydromorphon

mạnh
Methadon

Fentanyl

Đường

Liêu tuo'ng

T 1/2 (giờ) Độ dài tác

dùng

đương (ntg)


Tiêm

10

Tiêm

0,05-0,1

2

3 -5

3 -4

2 -5

2 -3

3 -5

1 5 -3 0

4-5 (câp)
>8 (mạn)

3 -4

1 -2
72


3

4 -6

6 -7

4 -6

6 - 12

4 -6


- Một số tác dụng không mong muốn của thuốc giảm đau Opioid và cách khắc
phục:
Bảng 1.2: Mội sổ tác dụng klĩôitg mong muốn của thuốc giảm đau Opioid
và cách klíẳc phục:

Tác dụng phụ

Cách khăc phục

Buôn nôn, nôn

Dùng thuốc chống nôn: Haloperidol, Odansetron,
metoclopramid.......

Tảo bón

Uổng nhiều nước, tăng chất xơ, tăng vận động


Dan xuất pyrazolon:

Phenylbutazon, Sulindac, Etodolac

Dan xuất indol:

Indomethacin

Dan xuất oxicam:

Piroxicam, Tenoxicam

Dan xuất propionic:

Ibuprofen, Fenoprofen, Ketoprofen, Naproxen

Dan xuat acid phenylacetic: Diclofenac
Dan xuat acid acetic:

Ketorolac

Dan xuất coxib:

Celecoxib, Rofecoxib

Dan xuất para aminophenol: Acetaminophen (Paracetamol)
Bảng 1.3: M ội so thuốc giảm đau klỉông Opioid:
Độ dài tác



6 - 8

50

150

Indomethacin

4,5

8

50

150

Sulindac

16,4

12

200

400

Ibuprofen

1 -2,5


24

12,5

25

Piroxicam

50

24

20

40

Meloxicam

20

24

7,5

15

Paracetamol

1,25-3


Muc đích

Aspirin

Chảy máu, loét ông tiêu hoá

Đau có

Paracetamol

Viêm gan (liều cao)

kèm viêm

Kiêu phôi hợp

Tên biêí du'0'c
•

•

Codein

Efferalgan-codein

Paracetamol

Dafalgan-codein



Đau vừa

Paracetamol

Viêm gan (liều cao)

và nặng

Ibuprofen

Chảy máu, loét ống tiêu hoá

30mg/500mg

Dextropropoxyphen

Di-Antalvic

Táo bón, ức chê hô hâp

Paracetamol

Dopharalgic

Viêm gan (liều cao)

Đau vừa

30mg/400mg

Đau vừa

Chảy máu, loét ống tiêu hoá

• Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau:
Nhóm thuốc này không có tác dụng giảm đau trực tiếp nhưng có tác dụng
giảm một số dấu hiệu đi kèm với đau như bỏng rát, chói giật thường gặp trong
đau thần kinh, hay phù nề, co thắt... [6], [7]
■Thuốc chống trầm cảm ba vòng: Amitriptylin, Imipramin
■Thuốc chống động kinh: Gabapentin, Phenyltoin, Carbamazepin
■Các thuốc Benzodiazepin: Diazepam, Clonazepam
■Các thuốc Corticoid: Prednisolon, Dexamethason
■Các thuốc hướng tâm thần: Methylphenidat
■Các thuốc chống loạn nhịp, gây tê tại chỗ: Lidocain
■Các thuốc bisphosphonat: Pamidronat, Acid Zoledronic


Bảng 1.5: M ột số thuốc hỗ trợ trong điều trị đau
Nhóm thuôc

Corticoid

Á

J Á

Liều dùng
(mg/ngày)

Prednisolon

Lidocain

4,5 mg/kg
phong bế
50-150mg
phong bể
30-100 uông,
tiêm bắp
320-480 uống
40-120 tiêm bắp
hoặc tĩnh mạch
5-10
5-20
60-90mg tiêm
tĩnh mạch cách
4 tuần một lần
4mg tiêm tĩnh
mạch cách 4-8
tuần một lần

Chỉ đinh chính

Làm giảm phù
nề xung quanh
khối u

Đau do phù nề,
viêm, chèn ép
thần kinh, tuỷ
sống

Chẹn đường
dẫn truyền
thần kinh

Chẹn đường
đẫn truyền
cảm giác

Thuôc chông
co thăt cơ trơn

Giãn cơ trơn
đường tiêu hoá

Đau do co thăt
cơ trơn đường
tiêu hoá

Scopolamin
butylbromid
Spasfon

Thuôc giãn cơ

Giãn cơ vân

Diazepam
Baclofen
Pamidronat


GABAPENTIN (NEƯRONTIN):

♦ Công thức cấu tạo của Gabapentin (Neurontin) [11]:

X

CH2NH2

OCOCH3

Hình 1.4: Công thức cấu tạo của Gabapentin
C 9 H 17NO 2 - Trọng lượng phân tử M = 171
♦ Gabapentin là chất rắn kết tinh từ mầu trắng đến trắng ngà. Dễ dàng tan
trong nước và trong dung dịch của các acid và bazơ trong nước.
♦ Dạng bào chế: Bao gồm ba dạng
Viên nang cứng

: 100 mg, 300 mg, 400 mg Gabapentin

Viên nén bao phim: 600 mg, 800 mg Gabapentin