BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
.…… ***………
ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ CỦA
CAO XOA BÁCH XÀ TRÊN BỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TUỔI TRẺ
Người hướng dẫn khoa học:
Ths. Đào Thị Minh Châu
Ths. Nguyễn Thị Quỳnh Trang
Hà Nội – 2013
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một trong các bệnh khớp mạn tính
thường gặp nhất, chiếm khoảng 0,5% đến 1,5% dân số tùy theo từng chủng tộc. Ở
Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân và cộng sự, bệnh chiếm khoảng
0,5% dân số và chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện.
Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam, chủ yếu ở nhóm nữ tuổi trung niên. Nguyên nhân
gây bệnh còn chưa rõ và hiện nay VKDT được xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Bệnh
có đặc trưng cơ bản là viêm không đặc hiệu, mạn tính các màng hoạt dịch khớp,
diễn biến kéo dài, hay tái phát, để lại hậu quả nặng nề là dính khớp và biến dạng
khớp, tỷ lệ tàn phế cao. Các nghiên cứu gần đây đã làm sáng tỏ hơn về cơ chế
bệnh sinh của bệnh VKDT nhờ vậy cũng đã có hàng loạt các thuốc mới ra đời
nhằm cắt đứt một hay nhiều mắt xích trong cơ chế bệnh sinh phức tạp của bệnh. Ở
Việt Nam, các phác đồ điều trị VKDT cũng được các bác sỹ cập nhật liên tục và
ứng dụng điều trị cho bệnh nhân, tuy nhiên trong quá trình điều trị các thuốc của
YHHĐ phát sinh nhiều tác dụng không mong muốn như là xuất huyết tiêu hóa,
gây độc cho gan, thận, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, ức chế tủy xương…Nó đặc
biệt nguy hại khi phải sử dụng kéo dài cho những bệnh nhân có kèm thêm các
bệnh mạn tính khác. Do đó, việc không ngừng nâng cao hiệu lực của thuốc, đảm
bảo tính an toàn của thuốc điều trị bệnh VKDT vẫn là mục tiêu phấn đấu của các
nhà khoa học hiện nay.

trong quần thể dân cư từ 20 -80 tuổi; ở nhóm tuổi 55 – 75, tỷ lệ này là 4,5% .Ở
Việt Nam, theo thống kê của bộ Y tế tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của các bệnh
thuộc hệ cơ, xương, khớp và mô liên kết như sau: năm 1999 tỷ lệ mắc là 2,78%,
chết 0,13%, năm 2001 mắc 2,67%, chết 0,13%, năm 2002 mắc 2,8%, chết 0,22% .
1.2. Viêm khớp dạng thấp theo quan niệm của YHHĐ:
1.2.1. Sơ lược về lịch sử tên gọi của bệnh VKDT:
Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrat. Sydenham đã mô tả đầu
tiên (năm 1683) với tên gọi là thấp khớp teo đét.
Ở Việt Nam, trước kia vẫn thường dùng cả hai tên là viêm đa khớp dạng thấp
hoặc VKDT ở các cơ sở y tế cả nước. Tại Hội nghị toàn quốc lần thứ II về các
bệnh thấp khớp họp tại Đà Lạt tháng 3 năm 1996, đã thống nhất tên gọi VKDT
trong cả nước
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Gần đây, người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của
nhiều yếu tố: yếu tố di truyền, yếu tố nhiễm khuẩn, vai trò quan trọng của các
limpho T và B, các siêu kháng nguyên, và mới đây hiện tượng chết tế bào theo
chương trình có vai trò trong khởi phát bệnh tự miễn.
3
Dưới tác động của một tác nhân gây bệnh, với một cơ địa dễ phát sinh
bệnh, cơ thể đó sẽ sinh ra một kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, nó lại
kích thích cơ thể sinh ra tự kháng thể. Kháng thể, tự kháng thể với sự có mặt
của bổ thể, kết hợp với nhau tạo thành phức hợp miễn dịch kích thích các mô
ở khớp sinh ra các yếu tố gây viêm và hấp dẫn sự tập trung bạch cầu đa nhân,
đại thực bào. Trong quá trình thực bào, các phức hợp miễn dịch giải phóng ra
men tiêu thể, phá huỷ các mô và gây viêm.Các Lympho bào T ở màng hoạt
dịch khớp đưa ra một lượng Lymphokin cũng góp phần phá huỷ mô và gây
viêm. Khi các mô ở khớp bị phá huỷ lại cung cấp yếu tố kháng nguyên, do đó
quá trình viêm không đặc hiệu kéo dài không chấm dứt, đi từ khớp này sang
khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng

- Tốc độc lắng máu tăng.
- Sợi huyết tăng.
- Phản ứng lên bông (dương tính).
- Điện di Protein: Albumin giảm, Globulin tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược.
1.2.4.2. Dịch khớp:
Mucin giảm rõ rệt, giảm độ nhớt; bạch cầu đa nhân trung tính tăng, trong
bào tương của nó có nhiều hạt nhỏ (gọi là tế bào hình nho)
1.2.4.3. Các xét nghiệm miễn dịch
Một số phản ứng đặc hiệu tìm thấy có giá trị cao trong chẩn đoán và tiên
lượng bệnh
- Waaler-Rose và/hoặc Latex
- Có thể tìm thấy tế bào Hargrave, kháng thể kháng nhân.
- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor)
5
1.2.4.4. X Quang
* Giai đoạn đầu thấy tình trạng mất vôi ở đầu xương và cản quang ở phần
mềm quanh khớp. Sau một thời gian thấy xuất hiện những hình khuyết nhỏ hoặc
bào mòn xương phần tiếp giáp giữa sụn khớp và đầu xương, khe khớp hẹp lại do
sụn khớp bị tổn thương. Sau cùng là huỷ hoại phần sụn khớp và đầu xương gây
nên tình trạng dính khớp, biến dạng khớp.
1.2.5. Tiến triển, biến chứng và tiên lượng:
● Tiến triển chung
Bệnh thường kéo dài nhiều năm, phần lớn có tiến triển từ từ, tăng dần,
nhưng có khoảng 25% trường hợp có các giai đoạn lui bệnh rõ rệt. Hiếm thấy khỏi
hẳn. Nói chung, VKDT là một bệnh mạn tính với các đợt tiến triển khó dự đoán.
Bệnh có thể tiến triển nặng lên khi bị nhiễm khuẩn, lạnh, chấn thương, phẫu thuật.
● Giai đoạn bệnh
Theo Steinbroker, dựa vào chức năng vận động và tổn thương X.Quang,
quá trình tiến triển của bệnh VKDT được chia làm 4 giai đoạn
* Giai đoạn I:

2. Viêm tối thiểu 3 trong 14 khớp sau: khớp ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ
tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên) được thăm khám, xác định bởi
thầy thuốc chuyên khoa.
3. Sưng tối thiểu 1 trong 3 vị trí sau: khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay.
4. Có tính chất đối xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Tìm thấy yếu tố dạng thấp trong huyết thanh (độ đặc hiệu 95%).
7
7. Hình ảnh X.Quang điển hình (chụp bàn tay thấy hình bào mòn, mất vôi
thành dải).
Thời gian diễn biến của bệnh phải từ 6 tuần trở lên. Chẩn đoán xác định khi
có từ 4 tiêu chuẩn trở lên.
1.2.7. Tình hình điều trị
* Nguyên tắc chung
- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài nhiều năm, đòi hỏi quá trình điều trị
phải kiên trì, liên tục, có khi suốt cả cuộc đời người bệnh.
- Kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lý chỉnh
hình, tái giáo dục lao động nghề nghiệp. Thời gian điều trị chia làm nhiều giai
đoạn (nội trú, ngoại trú, điều dưỡng) và phải có người chuyên trách theo dõi bệnh
nhân lâu dài.
* Một số thuốc giảm đau, chống viêm thường được sử dụng hiện nay:
+ Thuốc dùng đường uống hoặc tiêm truyền như:
‣ Các thuốc chống viêm Glucocorticoid; Thuốc chống viêm không Steroid
(CVKS): (Diclofenac, Piroxicam, Meloxicam, Celecoxib).
+ Hiện nay trên thị trường còn có các dạng thuốc dùng ngoài da (bôi,
đắp, dán) có tác dụng giảm đau như:
-Voltaren (gel bôi 1%).
-Diclofenac (gel bôi 1%).
- Salonpas (gel, tuýp).
- Gấu Misa (tuýp).

lớn đau rõ hơn, ít sưng nóng đỏ, BN thường có cảm giác nặng nề chân tay, sợ
lạnh, sợ gió, chườm nóng dễ chịu, rêu lưỡi trắng nhớt, chất lưỡi ít thay đổi, mạch
huyền khẩn hoặc phù hoãn.
9
- Nếu phong thắng gọi là phong tý (hành tý), các khớp đau di chuyển, co
duỗi khó, sợ gió, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch phù.
- Nếu hàn thắng gọi là hàn tý (thống tý): các khớp đau dữ dội cố định, co
duỗi khó khăn, sợ lạnh, gặp nóng đỡ, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch nhu hoãn.
- Nếu thấp thắng gọi là thấp tý (trước tý): các khớp đau, đau cố định mang
tính co rút, chân tay nặng nề, khó vận động, khớp biến dạng, chất lưỡi nhợt, rêu
trơn, mạch nhu hoãn.
1.3.2.2. Thể Phong thấp nhiệt (nhiệt tý) .
Do phong thấp hàn uất lại hoá hoả, hoặc do nhiệt chứa ở kinh lạc, phong
hàn bế ở ngoài. Biểu hiện các khớp xương ở bàn ngón tay- chân, cổ tay, khuỷu
tay, đầu gối, cổ chân sưng nóng đỏ đau, không co duỗi được, tại chỗ rát, phát sốt,
ra mồ hôi, sợ nóng, phiền táo, rêu lưỡi vàng, mạch hoạt sác.
1.3.3. Tình hình điều trị
1.3.3.1. Nguyên tắc và phương pháp điều trị .
* Nguyên tắc chung là khu trừ ngoại tà, thông kinh lạc
- Chữa phong thấp hàn tý thì phương pháp kết hợp khu phong, tán hàn, trừ
thấp, mà phân biệt cái nào là chủ yếu, cái nào thứ yếu để chữa. Như phong tý thì
khu phong là chính, thấp tý thì trừ thấp là chính, hàn tý thì tán hàn là chính.
- Chữa nhiệt tý chủ yếu thanh nhiệt là chính kết hợp với khu phong trừ thấp
thông kinh lạc.
- Hải Thượng Lãn Ông nói “Chữa phong nên bổ huyết, chữa hàn nên bổ
hoả, chữa thấp nên kiện tỳ”
- Đối với bệnh đã lâu, khí huyết hư suy, can thận suy kém phép chữa phải
bổ khí huyết, tu dưỡng can thận.
* Phương pháp điều trị
Tương đương với YHHĐ, Y học cổ truyền cũng có các phương pháp dùng

Hai thứ bằng nhau, giã nát, lấy bông buộc thuốc vào đầu gối.
- Cao thuốc: là những dạng thuốc dùng nước để nấu dược liệu rồi cô đặc
đến mức độ nhất định.
Ví dụ: Cao dán Thiên Hương của bệnh viện YHCT Trung Ương.
Bạch hổ hoạt lạc cao của công ty đông nam dược Bảo Linh
Cao dán Hero của Nhật Bản.
- Cồn thuốc hoặc rượu thuốc: là dạng thuốc thể lỏng được bào chế bằng
cách dùng cồn hoặc rượu để rút hoạt chất của được liệu theo tỷ lệ nhất định.
Ví dụ: Cồn xoa bóp (địa liền, giềng, huyết giác, thiên niên kiện, đại hồi,
quế, ô đầu, camphor) của công ty cổ phần dược phẩm OPC.
Cồn Boneal Cốt Thống Linh của Trung Quốc.
1.3.4. Một số nghiên cứu về thuốc điều trị giảm đau, chống viêm dùng trong
điều trị chứng phong thấp (chứng tý) của YHCT.
* Một số nghiên cứu đánh giá tác dụng của bài thuốc uống trong:
- Năm 1976, Đoàn Thị Nhu, Đỗ Kim Chi, Nguyễn Ninh Hải nghiên cứu dược
liệu Ngưu tất, Hy thiêm, Thiên niên kiện về tác dụng chống viêm cho thấy: Thuốc có
tác dụng chống viêm trên mô hình gây phù thực nghiệm chân chuột bằng kaolin, có
tác dụng làm giảm trọng lượng tuyến ức chuột cống non nhưng yếu
- Năm 1986, Đỗ Thị Phương đánh giá bài thuốc của viên Hyđan (Hy thiêm,
ngũ gia bì, mã tiền chế) do xí nghiệp dược phẩm Thanh Hoá sản xuất. Kết quả tốt,
khá là 80% và thuốc có tác dụng tốt trên bệnh nhân thể phong thấp nhiệt tý, điều
trị VKDT giai đoạn I-II
- Năm 1992, Hoàng Bảo Châu và cộng sự nghiên cứu tác dụng chống viêm
giảm đau của bài “Độc hoạt II” (Độc hoạt tang ký sinh bỏ phòng phong, tế tân, tần
giao, tang ký sinh, bạch linh, bạch thược, gia hy thiêm, thổ phục linh, hà thủ ô, kê
huyết đằng, cốt toái, can khương, kim ngân). Tác giả cho thấy thuốc có khả năng
12
chống viêm giảm đau với thấp khớp, tỷ lệ tốt và khá là 75%. Thuốc có tác dụng
tốt với thể phong thấp hàn tý
- Năm 1997, Phạm Quốc Toán, đánh giá tác dụng bài thuốc “Thấp khớp II”

- Tinh dầu bạc hà: 0,72g
- Tinh dầu quế 0,3g
- Nọc rắn hổ mang khô 0,06mg
- Tá dược vừa đủ 12g
• Dạng bào chế: Thuốc mỡ
• Trình bày: hộp 1 lọ 12g
• Nơi sản xuất: công ty TNHH Nam dược, Thuốc đạt tiêu chuẩn cơ sở
• Cách dùng:
- Bôi một lượng kem dày khoảng 0,1mm, phủ kín toàn bộ vị trí khớp
sưng đau, sau đó dùng tay day và xoa bóp nhẹ nhàng (1-2 phút) cho
kem thấm hết vào da là được.
- Ngày bôi từ 3 lần (8h, 12 giờ , 16 giờ )
2.1.2. Thuốc uống trong: thuốc thang bài “Quế chi thược dược tri mẫu thang:
Thành phần:
14
Quế chi 8g Bạch thược 12g
Chích cam thảo 8g Ma hoàng 8g
Bạch truật 12g Tri mẫu 12g
Phòng phong 12g Phụ tử chế 8g
Sinh khương 3-5 lát
Nguồn gốc: Kim quĩ yếu lược (Trương Trọng Cảnh)
Cách dùng: sắc uống mỗi ngày một thang, chia hai lần, mỗi lần 100ml .
Thuốc được sắc bằng máy sắc đóng túi của Hàn Quốc, mỗi thang sắc được
200ml nước thuốc, chia đều, đóng thành 2 túi, mỗi túi 100ml.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà Nội từ tháng 11
năm 2013 đến tháng 3 năm 2014.
2.3. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa YHCT Hà
Nội, tự nguyện tham gia nghiên cứu, tuân thủ đúng phác đồ và liệu trình điều

THỂ LÂM SÀNG
16
TỨ
CHẨN
Thể phong hàn thấp tý Thể phong thấp nhiệt tý
Vọng - Người chậm chạp, sắc mặt
xanh, rêu lưỡi trắng
- Khớp sưng không đỏ
- Người chậm chạp, sắc mặt
hồng, rêu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ
- Khớp sưng đỏ
Văn Hơi thở không hôi Hơi thở hôi
Vấn - Các khớp ở tứ chi đau nhức,
khi vận động đau tăng, không
nóng đỏ, đối xứng, lâu ngày có
thể teo cơ biến dạng khớp.
- Trời lạnh ẩm đau tăng
- Người lạnh, sợ lạnh, sợ gió,
thích ấm nóng.
- Đại tiện phân nát hoặc bình
thường.
- Các khớp ở tứ chi đau nhức,
đau tăng khi vận động, sưng to
nóng đỏ, lâu ngày có thể teo
cơ, biến dạng khớp.
- Người nóng, phát sốt, ra mồ
hôi, phiền khát, sợ gió.
- Đại tiện táo, tiểu tiện vàng.
Thiết - Khớp tại chỗ đau, không nóng
- Da khô, cơ nhục nhẽo

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Thuốc thang “quế chi thược
dược tri mẫu thang” (uống trong)
- Cao bách xà (bôi ngoài)
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
- Thuốc thang “quế chi thược
dược tri mẫu thang” (uống trong)
ĐÁNH GIÁ
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng
PHÂN TÍCH KẾT QUẢ THU ĐƯỢC
2.5.2. Quy trình nghiên cứu
 Lập bệnh án theo mẫu thống nhất
 Sau khi hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm, thăm dò cận
lâm sàng tiến hành chia BN vào 2 nhóm (mỗi nhóm 30 BN) theo
phương pháp ghép cặp (giai đoạn bệnh, tuổi, giới):
- Nhóm nghiên cứu (NNC) (n
1
= 30): uống thuốc thang “Quế chi
thược dược tri mẫu thang” và bôi Cao bách xà.
- Nhóm đối chứng (NĐC) (n
2
= 30): uống thuốc thang “Quế chi
thược dược tri mẫu thang”.
 Liệu trình điều trị cho mỗi nhóm là 30 ngày
 Theo dõi bệnh nhân:
- Theo dõi, đánh giá, ghi vào bệnh án nghiên cứu tất cả các chỉ tiêu nghiên
cứu ở các thời điểm trước, trong và sau điều trị.
- Theo dõi hàng ngày các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng, liên
tục trong suốt thời gian nghiên cứu.

3
) (phụ
lục).
• Mức độ đau theo Ritchie: người khám dùng ngón tay cái của mình
ấn lên diện khớp của BN một lực vừa phải. Đánh giá: không đau = 0 điểm,
đau ít = 1 điểm, đau vừa = 2 điểm (BN nhăn mặt), đau nhiều = 3 điểm (BN
rút chi lại khi bị chạm vào khớp).
• Chức năng vận động của BN bằng chỉ số HAQ (Health Assessment
Questionnaire) (phụ lục )
 Các chỉ tiêu trên được theo dõi tại các thời điểm trước điều trị (D0), sau
điều trị 10 ngày (D10), sau điều trị 20 ngày (D20), sau điều trị 30 ngày
(D30).
21
• Các triệu chứng không mong muốn như: sẩn ngứa, loét, buồn nôn,
đau bụng, đi ngoài, phù ngoại biên, đau đầu, các triệu chứng khác nếu có
được theo dõi hàng ngày trong suốt quá trình điều trị.
Các chỉ tiêu theo dõi trên cận lâm sàng
• Công thức máu
• Tốc độ máu lắng
• Sinh hóa máu: chức năng gan (AST, ALT), chức năng thận
(ure, creatinin).
• XN tìm yếu tố dạng thấp huyết thanh RF
• Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số
Các xét nghiệm được làm ở 2 thời điểm trước điều trị (D0) và sau điều trị
30 ngày (D30).
2.5.4. Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả
2.5.4.1. Đánh giá mức cải thiện hoạt động bệnh theo tiêu chuẩn của Hội thấp
khớp học Mỹ
Cải thiện của 5 trong số 7 tiêu chuẩn sau đây được coi là có cải thiện bệnh (2
tiêu chuẩn đầu tiên là bắt buộc):

- 0,6 ≤ hiệu số < 1,2: bệnh cải thiện trung bình
- Hiệu số ≥ 1,2: bệnh cải thiện tốt
Như vậy, đánh giá theo tiêu chuẩn ACR sẽ cho biết số BN đáp ứng
và số Bn không đáp ứng với điều trị; đánh giá theo tiêu chuẩn EULAR
cho biết số BN đáp ứng tốt, trung bình, và không đáp ứng.
2.5.4.3. Đánh giá tác dụng không mong muốn trên lâm sàng và xét nghiệm
23
 Trên lâm sàng: sự xuất hiện của các tác dụng không mong muốn: mẩn
ngứa, nóng rát, đỏ da, nôn, buồn nôn, đau bụng, đi ngoài phân lỏng….
 Trên xét nghiệm: sự thay đổi tế bào máu ngoại vi, chỉ số AST, ALT,
ure, creatinin.
2.6. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS
16.0
2.7. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Đề tài nghiên cứu này đã được sự đồng ý của Hội đồng khoa học khoa
YHCT, của bệnh viện Đa khoa YHCT Hà nội
Tất cả các BN trong nghiên cứu đều được giải thích rõ về mục đích nghiên
cứu, nắm được trách nhiệm và quyền lợi của mình, tự nguyện tham gia và hợp
tác chấp hành đầy đủ các quy định trong quá trình nghiên cứu. BN có quyền
rút ra khỏi nghiên cứu bất kỳ thời điểm nào.
24