B Y T
TRNG I HC Y H NI

V VN NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
PHÂN LOạI GIAI ĐOạN TNM CủA BệNH UNG THƯ
PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H Ni - 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

V VN NGUYấN

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
PHÂN LOạI GIAI ĐOạN TNM CủA BệNH UNG THƯ
PHổI
TạI TRUNG TÂM HÔ HấP BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh: Ni khoa
Mó s

:

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II



1.5. Mô bệnh học ung thư phổi [33], [73]....................................................19
1.6. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi...........................................20
1.6.1. Lịch sử hệ thống phân loại TNM ung thư phổi [38], [55], [70].........................20
1.6.2. Những nguyên tắc cơ bản trong phân loại TNM [38], [53], [70].......................21
1.6.3. Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ung thư phổi
của IASLC năm 2017 [38], [52].......................................................................23
1.6.4. Phân nhóm giai đoạn TNM [38].........................................................................27
1.6.5. Những điểm mới trong phân loại TNM 2017 [46].............................................27
1.6.6. Ưu, nhược điểm của phân loại TNM 2009 [50], [67]........................................29


Chương 2........................................................................................................30
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................30
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân............................................................................30

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................................30
2.2.2.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu:Mẫu thuận tiện ,lựa chọn tất cả các bệnh
nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu .................................................................30
2.2.3:Thời gian nghiên cứu :Từ tháng 9/2017 – 7/2018...............................................30
2.2.4: Cách thức tiến hành............................................................................................30

2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................34
2.4. Khống chế sai số...................................................................................34
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................34
......................................................................................................................38
Chương 3........................................................................................................40



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG............9
Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi............9
Bảng 1.3: Xếp loại của đánh giá giai đoạn..................................................22
Bảng 1.4: Phần còn lại của u sau điều trị....................................................23
Bảng 1.5: Định nghĩa ký hiệu T, N, M theo IASLC 2017...........................24
Bảng 1.6: Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm...........27
Bảng 2.1. Phân nhóm giai đoạn theo ký hiệu TNM và dưới nhóm...........38
Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá (n = )............................................................40
Bảng 3.2: Thời gian diễn biến bệnh kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu
tiên (n= ).........................................................................................................41
Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh và giai đoạn TNM (n= )....................41
Bảng 3.4: Các triệu chứng hô hấp (n= )......................................................41
Bảng 3.6: Các triệu chứng do sự lan tỏa tại chỗ của u (n=...)....................42
Nhận xét :.......................................................................................................42
Bảng 3.7: Các triệu chứng do u di căn và các HC cận ung thư (n= ).......43
Bảng 3.8: Thời gian diễn biến bệnh và triệu chứng lâm sàng (n= )..........43
Bảng 3.9: Triệu chứng lâm sàng và giai đoạn bệnh (n = )..........................43
Bảng 3.10: Kích thước u trên CLVT (n= )..................................................44
Bảng 3.11: Vị trí u trên CLVT (n=...)...........................................................44
Bảng 3.12: Các dấu hiệu lan tràn của u trên CLVT (n= )..........................45
Bảng 3.13: Đánh giá hạch trên CLVT (n= )................................................45
Bảng 3.15: Kết quả soi phế quản (n= )........................................................47
Bảng 3.16: Đánh giá T (n= )..........................................................................47
Bảng 3.17: Đánh giá T theo giai đoạn (n= ).................................................48
Bảng 3.18: Đánh giá N (n= ).........................................................................48
Bảng 3.19: Đánh giá N theo giai đoạn (n= )................................................48


Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ lệ
mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam giới, và
đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [27]. Tại Hoa Kỳ, những ghi nhận mới
nhất (2010) cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới mắc đứng hàng
thứ hai ở cả hai giới [24]. Ở Việt Nam, những thống kê tại Hà Nội và thành
phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP đứng đầu trong các
ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ giới [20].
Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường tiến
triển nhanh và di căn sớm. Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thời gian,
công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả điều trị UTP nhưng cho đến
nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạn chế. Hiệu quả điều trị
cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn của bệnh khi phát
hiện. Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có di căn, phẫu thuật có thể là
phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian sống thêm. Ngược lại, có
những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có di căn, do vậy không còn khả
năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém. Vì vậy, việc xác định giai đoạn trong
chẩn đoán UTP là rất quan trọng và cần thiết.
Hệ thống quốc tế phân loại UTP được đề xuất bởi Clifton Mountain, đã
được Hiệp hội kiểm soát ung thư quốc tế (UICC) và Liên Ủy ban ung thư Hoa
Kỳ (AJCC) thông qua năm 1974. Với các tiêu chí đánh giá đơn giản (T:
Tumor, N: Node, M: Metastasis), sự ra đời của bảng phân loại giai đoạn UTP
đã giúp các nhà lâm sàng nhanh chóng đưa ra những phương pháp điều trị
phù hợp cũng như tiên lượng tình trạng bệnh. Qua gần 40 năm tồn tại, hệ


2

thống quốc tế phân loại UTP luôn cập nhật và đưa ra những thay đổi có ý
nghĩa để hạn chế nhỏ nhất sự khác nhau trong tiên lượng của mỗi nhóm và có
những chiến lược điều trị phù hợp nhất cho mỗi giai đoạn bệnh. Tháng 2 năm

1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
1.1.1. Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹ
người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805. Hơn 100 năm sau
(1912), Adler I. đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP.
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính
trên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca
tử vong [27]. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ
lệ mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng
222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,
chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [24].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [27].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trong
khi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh
[27]. Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có
khoảng 114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát
hiện ở nữ giới [25]. Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca
UTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [24], [26]. Tại
Hoa Kỳ, tỷ lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới.


4

Biểu đồ 1.1: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nam giới chuẩn hóa theo tuổi
(Global Cancer Facts & Figures 2007)

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mới mắc ung thư phổi ở nữ giới chuẩn hóa theo tuổi

thuốc 5- 8 năm và làm tăng tỷ lệ tử vong 30- 80%, chủ yếu do mắc bệnh UTP,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và các bệnh tim mạch. Thuốc lá chứa hơn 4.000
loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ, khoảng hơn 60 chất chứa vòng
Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng
có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton có tính chất gây ung thư [1].


6

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90%
trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá.
Khoảng 87% UTP được nghĩ là do hút thuốc lá hoặc phơi nhiễm khói thuốc lá
thụ động. Mức độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm
nguy cơ càng cao), số bao- năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút
càng dài (nguy cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần
so với người không hút thuốc [3]. Theo Kthryn E. (2000), những người hút
thuốc lá 01 bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02
bao/ngày trong 20 năm [54]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những
người không trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút
thuốc (hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [1], [40].
1.2.2. Các nguyên nhân khác
Một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây
UTP, bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề
nghiệp (amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi [60].
Gần đây, các bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh
sinh UTP [62], [77].
1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
Phổi là cơ quan ở sâu, các triệu chứng thường muộn và không đặc hiệu.
Vì vậy, nhiều BN không có triệu chứng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giai đoạn
muộn, có di căn. Để phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng cần hỏi kỹ

1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u
1.3.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
- Các dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo
tư thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
- Tím mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng
sức. Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
- Phù: phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố
thượng đòn đầy (phù áo khoác).


8

- Tĩnh mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh
mạch bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường
không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.
1.3.3.2. Triệu chứng chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu
với các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
1.3.3.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh
- Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm
sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner).
- Chèn ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.
- Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
- Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
- Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
- Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác.
1.3.3.4. Các triệu chứng do u lan tỏa khác
- Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với
phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.

Mệt, hoạt động bị hạn chế ít
Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày
Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày
Nằm liệt giường

1.3.5. Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu
tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội
chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.

Bảng 1.2: Các hội chứng cận ung thư liên quan đến ung thư phổi


10

Các hội chứng nội tiết
- Hội chứng tiết ADH không phù hợp tổ
chức.
- Tăng can xi huyết không do di căn.
- Hội chứng Cushing.
- Vú to nam giới.

Các hội chứng mạch collagen
Viêm da cơ.
-

Viêm đa cơ.
Viêm mạch.

Các hội chứng thần kinh
- Bệnh lý thần kinh cảm giác bán cấp.
- Viêm dây thần kinh.
- Giả tắc ruột non.
- Hội chứng nhược cơ Lambert -Eaton.
- Viêm não tủy.
- Bệnh tủy hoại tử.
- Bệnh võng mạc do ung thư.
Bệnh xương
- Bệnh xương khớp phì đại.
- To đầu chi.
Các hội chứng thận
- Viêm cầu thận.
- Hội chứng thận hư.
Các hội chứng chuyển hóa
- Nhiễm toan lactic.
- Giảm ure huyết.
1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình
ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi bao
gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET
Scan và chụp PET- CT. Dưới đây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài


11

phương pháp được ứng dụng trên lâm sàng:

Dấu hiệu do chèn ép, tắc nghẽn lòng phế quản



Sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹp lòng phế quản, thường
nhìn thấy trên phim XQ phổi. Biểu hiện trên phim tùy thuộc vào u gây tắc phế
quản hoàn toàn hay tắc bán phần. Nếu tắc hoàn toàn lòng phế quản có thể gây
xẹp phổi hoặc viêm phổi sau tắc. Nếu tắc bán phần, có thể chỉ gây hiện tượng
cạm khí hoặc xẹp phổi còn thông khí. Các dấu hiệu gián tiếp thường thấy bao
gồm: hình ảnh xẹp phổi, hình ảnh khí cạm do u làm chít hẹp phế quản tạo nên
cơ chế van, hình ảnh giảm phân bố tuần hoàn ở vùng phổi thông khí kém.
Hình tràn dịch màng phổi



Là biểu hiện của tình trạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi. Các
biểu hiện thấy trên phim chụp XQ phổi bao gồm:
- Tràn dịch màng phổi ít: tù góc sườn hoành.
- Tràn dịch màng phổi vừa: đường cong Damoiseau.
- Tràn dịch màng phổi nhiều: mờ toàn bộ một bên ngực.
Những dấu hiệu gợi ý tràn dịch màng phổi do nguyên nhân ung thư bao
gồm:
- Tràn dịch màng phổi kèm theo xẹp phổi: khí quản, trung thất, bị kéo
lệch về bên phổi có tràn dịch màng phổi.
- Tràn dịch màng phổi trên những người hút thuốc lá, thuốc lào > 15
bao- năm, có kèm theo các biểu hiện của hội chứng cận ung thư...
1.4.1.2. CLVT lồng ngực [32], [36], [39], [45], [48], [51], [56]
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng
để chụp CLVT sọ não. Năm 1993, xuất hiện máy chụp CLVT xoắn ốc. Gần
đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò (MSCT) mở ra kỷ nguyên

tính của u hơn là ác tính.
- Những tổn thương thứ phát: những tổn thương này thường nhỏ, có thể
ở cùng thùy phổi (T3), khác thùy phổi (T4) hoặc đối bên (M1) với u nguyên


14

phát, những tổn thương thứ phát này đôi khi không được phát hiện trên phim
chụp XQ phổi chuẩn do kích thước nhỏ.
 Hình xâm lấn màng phổi
Tràn dịch màng phổi ở BN UTP có thể là do ung thư di căn màng phổi
hoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau tắc nghẽn
phế quản. Dấu hiệu điển hình cho hình ảnh xâm lấn màng phổi là hình ảnh
các nốt mờ dạng tổ chức trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi.
 Hình xâm lấn thành ngực
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 38- 87%
và độ đặc hiệu: 40- 90%. Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao gồm:
- Phá hủy xương sườn.
- U lớn lan vào thành ngực.
- Dày màng phổi.
- Mất lớp mỡ ngăn giữa màng phổi thành và nhu mô phổi.
- U tiếp xúc với thành ngực > 3cm.
- Góc giữa u và thành ngực là góc tù.
Trong các dấu hiệu trên, dấu hiệu có giá trị nhất xác định có xâm lấn
thành ngực là dấu hiệu phá hủy xương sườn. Tuy nhiên, xâm lấn thành ngực
không phải là dấu hiệu chống chỉ định cho phẫu thuật điều trị ung thư. Các
phẫu thuật hiện nay có thể kết hợp cắt và phục hồi thành ngực trong những
trường hợp có xâm lấn thành ngực.
 Xâm lấn trung thất
Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần dựa trên

- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên.
 Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT ngực ở BN UTP
- Hình ảnh lưới- nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch.
- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quản phế nang.
- Hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản.


16

 Vai trò của chụp CLVT ngực trong việc xác định các tổn thương thứ phát
Việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quan trọng trong
chẩn đoán giai đoạn UTP. Khi có tổn thương thứ phát cùng bên phổi, bệnh
được xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN có thể còn
chỉ định phẫu thuật, khi phẫu thuật có thể chỉ định cắt cả thùy phổi hoặc một
bên phổi. Khi có tổn thương ở phổi đối bên với u nguyên phát, bệnh được xếp
giai đoạn M1, BN không còn chỉ định phẫu thuật.
1.4.1.2. Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
MRI hiện được sử dụng khá phổ biến trong chẩn đoán hình ảnh, tuy
nhiên, MRI không có vai trò nhiều trong chẩn đoán hình ảnh lồng ngực.
MRI được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u đỉnh
phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn xâm
lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [34], [51], [56].
1.4.1.3. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi
hoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi
qua. Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:
- U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút
tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
- Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá
tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc