BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

ĐÁNH GIÁ MẠCH MÁU VÕNG MẠC TRƯỚC VÀ
SAU TIÊM LUCENTIS ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG OCT ANGIO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

MẠCH MÁU VÕNG MẠC TRƯỚC VÀ SAU TIÊM
LUCENTIS ĐIỀU TRỊ BỆNH VÕNG MẠC
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BẰNG OCT ANGIO
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc............................3
1.1.1. Hệ động mạch võng mạc:...........................................................................3
1.1.2. Hê mao mạch võng mạc.............................................................................3
1.1.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc.............................................................................4
1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường.......................................................................4
1.2.1. Bệnh đái tháo đường..................................................................................4
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường..................................................................5
1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường:...................................8
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc................................................9
1.3.1. Khái niệm, nguyên lý................................................................................9
1.3.2 Giải phẫu mạch máu võng mạc trên OCT A:.............................................10
1.3.3. So sánh OCT A và Angiography:.............................................................12
1.3.4. Tổn thương mạch máu võng mạc trên OCT A...........................................13
1.4. Ranibizumab.................................................................................................14
1.4.1. Cơ chế tác dụng:......................................................................................14
1.4.2. Chỉ định điều trị:......................................................................................15
1.4.3. Kỹ thuật tiêm:..........................................................................................15
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................16
2.1. Đối tượng nghiên cưú:..................................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:..................................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu:.............................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:................................................................................16
2.2.2. Cỡ mẫu:..................................................................................................16
2.2.3. Chọn mẫu:...............................................................................................17
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:..........................................................................17


2.2.5. Quy trình nghiên cứu:..............................................................................17

3.4.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị tại các thời điểm 1 tuần, 4 tuần..........22
3.4.2. Nhãn áp sau điêù trị tại các thời điểm 1 tuần. 4 tuần..................................22
3.4.3. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị tại thời điểm 1 tuần và 4 tuần......22
3.4.4. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 1 tuần và 4 tuần..................................22
3.4.5. Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị 1 tuần và 4 tuần......................22
3.5. Biến chứng:...................................................................................................22
3.5.1. Biến chứng tại mắt...................................................................................22
3.5.2. Các biến chứng toàn thân.........................................................................22
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................23
4.1. Đặc điểm bệnh nhân......................................................................................23
4.1.1. Tuổi........................................................................................................23
4.1.2. Giới........................................................................................................23
4.1.3. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính...............................................................23
4.1.4. Tình trạng nhãn áp...................................................................................23
4.1.5 Tình trạng huyết áp...................................................................................23
4.1.6. Phân loại đái tháo đường..........................................................................23
4.1.7. Tình hình kiểm soát đường huyết.............................................................23
4.1.8. Thời gian mắc bệnh đái tháo đường..........................................................23
4.1.9. Hình thái tắc tĩnh mạch............................................................................23
4.2. Tình trạng tân mạch và một số yếu tố liên quan............................................23
4.2.1. Các hình thái tăng sinh.............................................................................23
4.2.2. Mức độ tân mạch võng mạc và đĩa thị trước tiêm......................................23
4.2.3. Liên quan giữa mức độ tân mạch trước điều trị và thời gian bị bệnh ĐTĐ. 23
4.2.4. Liên quan giữa mức độ tân mạch và tình trạng đường huyết trước điều trị.23
4.2.5. Liên quan giữa thị lực và hình thái tăng sinh.............................................23
4.3. Tình trạng hoàng điểm và một số yếu tố liên quan........................................23
4.3.1. Tình trạng hoàng điểm trước điều trị.........................................................23
4.3.2. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ...........23
4.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực....................................23



1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kể từ những nghiên cứu ban đầu của Novotny và Alvis hơn 50 năm trước
đây, chụp mạch võng mạc huỳnh quang được coi là phương pháp hình ảnh tốt nhất
để đánh giá và nghiên cứu các thành phần mạch võng mạc hắc mạc [11]. Mặc dù
Fluorescein Angiography (FA) có thể đánh giá các chi tiết mạch máu quan trọng
[13], tuy nhiên phương pháp này cần phải tiêm thuốc nhuộm tĩnh mạch. Hơn nữa,
huỳnh quang lan truyền thông qua các cửa sổ của mao mạch hắc mạc, gây khó khăn
cho việc đánh giá các lớp mạch máu này. Chụp mạch với IndoCyanin (ICG) cung
cấp hình ảnh tốt của giải phẫu hắc mạc, trong đó nó đi vào không gian ngoại mạch
và cho hình ảnh các chi tiết của mao mạch hắc mạc. Mặc dù được xem là an toàn,
thuốc nhuộm có nguy cơ khác nhau, từ buồn nôn đến phản ứng dị ứng. Ngoài ra,
thuốc nhuộm được chống chỉ định trong thai kỳ và bệnh thận [14]. Vì các phương
pháp này xâm lấn, tốn kém và tốn nhiều thời gian nên không phải là những kỹ thuật
lý tưởng để sử dụng thường xuyên. Đối với những bệnh nhân đòi hỏi phải theo dõi
hoặc những người không dung nạp được thuốc tiêm tĩnh mạch, thì một kỹ thuật
không xâm lấn, nhanh chóng để hình dung các mạch máu võng mạc và hắc mạc là
cần thiết.
Với sự ra đời của OCT năm 1991, thực tiễn lâm sàng đã trải qua sự phát triển
đáng kể [12]. Quan trọng nhất trong số đó là chụp cắt lớp quang học mạch máu
OCT Angiography (OCT A). OCT A đã đóng vai trò quan trọng trong nhãn khoa
lâm sàng như một phương tiện chẩn đoán mới, không xâm lấn, thậm chí có thể thay
thế cho cả FA và ICG. Nó tạo ra hình ảnh chụp ba chiều chỉ trong vài giây, có khả
năng xác định rõ vị trí và mô tả tổn thương bao gồm cả thông tin cấu trúc và lưu
lượng máu. Nó cung cấp hình ảnh chi tiết về mạch máu võng mạc, cho phép phân
biệt chính xác vùng vi phình mạch ở võng mạc đái tháo đường và phát hiện các bất
thường vi mạch trong tổn thương võng mạc do đái tháo đường và tắc mạch võng

1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc [1]:
1.1.1. Hệ động mạch võng mạc:
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc phía
ngoài và dưới của thị thần kinh. Cách cực sau của nhãn cầu khoảng 10mm nó chui
vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng sàng đến đĩa thị.
Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc đến gần đĩa thị thì chia
thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ đó các nhánh này tiếp tục phân
chia theo kiểu phân đôi đến tận cùng võng mạc chu biên (ora – serata). Người bình
thường, 20 – 25 % có động mạch mi – võng mạc, là một hay nhiều nhánh của vòng
động mạch Zinn (nguồn gốc từ hệ mạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tế bào thần
kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực. Lớp tế bào cảm
thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm và vùng ora – serrata nhận
được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không có nối thông
nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc.
1.1.2. Hê mao mạch võng mạc
Từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp giữa của
võng mạc đến lớp rối ngoài, phần lớn võng mạc, các mao mạch được xếp thành 2 lớp:
-Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần kinh
thị giác.
- Lớp mao mạch sâu: Được xếp dày đặc hơn nằm giữa lớp hạt trong và lớp
rối ngoài
- Giữa hai mạng này có các mao mạch nối chắp
Thành của các mao mạch chỉ gồm lớp màng đáy, ở ngoài có các tế bào quanh
thành mạch (pericytes) tăng cường và ở trong là lớp nội mô xếp khít nhau.


4


+ Xuất tiết cứng nhỏ có thể rải rác hậu cực;
+ Có thể có xuất tiết mềm thành đám nhỏ;
+ Có xuất huyết thành đám nhỏ ở võng mạc có đường kính vùng xuất huyết
nhỏ hơn ¼ đường kính đĩa thị.
- Chưa tăng sinh trung bình:
+ Xuất huyết VM lớn hơn ½ đường kính đĩa thị, vi phình mạch mức độ vừa;
+ Xuất tiết cứng, xuất tiết mềm, vùng xuất tiết lớn hơn ½ đường kính đĩa thị;


6

+ Bất thường động tĩnh mạch rõ như tĩnh mạch giãn to, ngoằn nghoèo.
- Chưa tăng sinh nặng (tiền tăng sinh):
+ Có 2 hoặc 3 biểu hiện của mức dộ trung bình;
+ Vi phình mạch dày đặc, xuất huyết thành từng mảng lớn hơn một đường
kính đĩa thị;
+ Mạch máu bất thường rõ rệt.
 Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh:
+ Tăng sinh nhẹ: Dải xơ tăng sinh trên đĩa thị giác hoặc trên một vùng nào đó
của võng mạc; Tân mạch đĩa thị hoặc võng mạc; mạch máu bất thường quan sát rõ
+ Tăng sinh nặng: Tân mạch đĩa thị, võng mạc dày đặc, xuất huyết dịch kính
hoặc xuất huyết trước VM thành những đám rộng.
(2) Theo ETDRS

Hình 1.1: Bệnh VMĐTĐ không tăng

Hình 1.2:Bệnh VMĐTĐ không tăng

sinh nhẹ


- Xuất huyết trong võng mạc 20 điểm hoặc
nhiều hơn trong mỗi góc phần tư VM
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh nặng
- Tĩnh mạch chuỗi hạt ≥ 2 góc phần tư.
- IRMA ≥ 1 góc phần tư và không có
tân mạch.
Một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau:
- Tân mạch
Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh
- Xuất huyết dịch kính hoặc trước
võng mạc
IRMA: Bất thường vi mạch trong võng mạc
Bệnh VM ĐTĐ không tăng sinh vừa

1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường:
Các tổn thương võng mạc của BVMĐTĐ không có sự khác biệt giữa typ I và typ II
của bệnh ĐTĐ:
- Vi phình mạch: Nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, là những chấm tròn nhỏ
thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm
- Xuất huyết võng mạc:
Có hai loại hình tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
+ Đốm xuất huyết võng mạc: Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao
tĩnh mạch, chúng kết lại ở lớp giữa của võng mạc có hình chấm, dạng vết.


8

+ Đám xuất huyết màu đen: Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, tổn
thương ở các mạch lớn hơn gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong bề
dày võng mạc.


hoặc trên một vùng nào đó của võng mạc. Bệnh ĐTĐ gây thiếu hụt tế bào nội mô
mạch máu võng mạc, đặc biệt ở các mao tĩnh mạch và các tĩnh mạch nhỏ của võng
mạc. Tân mạch bắt đầu phát triển từ màng ngăn trong của tế bào nội mô võng mạc,
đi qua chỗ thiếu hụt tế bào nội mô của mạch máu võng mạc để tiềm tàng tiến vào
buồng dịch kính. Trong bệnh VMĐTĐ, do có sự thay đổi thay đổi bất thường của
mao mạch như: dày màng đáy, tổn thương tế bào nội mô, tăng tập kết và kết dính
tiểu cầu gây tắc các tiểu mao mạch võng mạc, hồng cầu bị biến dạng làm giảm khả
năng vận chuyển oxy. Hậu quả là gây ra những vùng thiếu cấp máu và thiếu máu
cục bộ. Quá trình thiếu máu mãn tính sẽ giải phóng các VEGF kích thích sự hình
thành tân mạch võng mạc.
Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vào diện
tích vùng có tân mạch so với đường kính đĩa thị, kết hợp đánh giá vị trí của tân
mạch trên bề mặt võng mạc hay đã phát triển vào buồng dịch kính để đánh giá
BVMĐTĐ tăng sinh nhẹ hoặc nặng
+Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có BVMĐTĐ
Do sự rối loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch máu.
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc
1.3.1. Khái niệm, nguyên lý
Angio-OCT là một phương pháp phân tích mới dựa trên kỹ thuật hình ảnh có
độ phân giải cao nhờ đó có thể quan sát thấy sự tuần hoàn võng mạc và hắc mạc mà
không cần tiêm bất kỳ chất cản quang nào. Angio-OCT có khả năng phát hiện dòng
chảy nội mạc bất cứ lúc nào, không phụ thuộc vào thời gian. Điều này đảm bảo sự
hình dung chính xác các mạch máu, xác định tổn thương mạch máu. Angio-OCT
cho phép hình dung mạch máu võng mạc theo ba chiều; Các vết cắt được chiết xuất
từ một khối lập phương song song với màng của Bruch hoặc biểu mô sắc tố. AngioOCT là một trong những sự phát triển quan trọng nhất của chụp cắt lớp OCT. Khác
biệt quan trọng giữa Fluorangography và Angio-OCT là tần số mà các xét nghiệm
có thể được thực hiện. Là một thủ tục xâm lấn, fluorangography không thể được
thực hiện quá thường xuyên vì nó có thể gây ra vấn đề nghiêm trọng, mặc dù đây là


(A) Độ dày đầy đủ (màng giới hạn trong màng của Bruch) 3 x 3 mm OCT angiogram. (B)
Chụp Angiogram rộng 6 x 6 mm OCT. (C) Chụp Angiogram rộng 8 x 8 mm OCT. (D) chụp cắt lớp
quang học mạch máu được cắt xấp xỉ 8 x 8 mm hoặc 30 độ. (E) 3 x 3 mm OCT angiogram của "bề
mặt" võng mạc bên trong. (F) 3 mm 3 mm OCT angiogram của võng mạc sâu. (G) Hình 3 x 3 mm
OCT của võng mạc bên ngoài thể hiện sự vắng mặt của mạch máu. (H) Chụp mao mạch hắc mạc 3
x 3 mm OCT nói chung là đồng nhất. Có bóng đen từ các mạch máu võng mạc. (I) Phóng to hình
OCT. (J) Hình ảnh b-scan OCT.

- Vùng hoàng điểm:
Vùng hoàng điểm có độ dày 160-190 μm và nằm ở trung tâm của cực sau,
nơi nó tạo thành một vùng lõm xuống có chứa điểm vàng và trung tâm điểm vàng;
Nó có đường kính 1.200 μm. Bên trong vùng hoàng điểm, có vùng vô mạch có
đường kính bình thường 450-500 μm. Khu vực này rộng hơn trong trường hợp võng
mạc tiểu đường hoặc các bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ khác. Hố trung tâm là
nơi tập trung tế bào nón cao nhất, nằm trong một vòng tròn đồng tâm, đường kính


12

350 μm. trong khi trung tâm điểm vàng là vùng có đường kính khoảng 120-150μm.
Trong vùng hoàng điểm, có chứa mật độ cao sắc tố xanthophyl và các tế bào biểu
mô sắc tố ở đây là nhiều nhất.
-

Động mạch và tĩnh mạch võng mạc:
Lõm đĩa thị có đường kính 1.500 μm trong khi các tĩnh mạch võng mạc ở

cạnh gai thị có đường kính tối đa khoảng 120 μm. Các tĩnh mạch ngoại vi có đường
kính trung bình 60 μm. Các động mạch võng mạc có đường kính nhỏ hơn: 80 μm ở
cạnh gai, và 50 μm ở ngoại vi. Khi tiếp xúc với các mạch máu võng mạc, trong

Fluorangiography là động, có một khoảng thời gian, với giai đoạn ban đầu,
trung gian và giai đoạn cuối. Vì vậy, nó có một khởi đầu và một kết thúc, trong khi
Angio-OCT là tĩnh: không có sự khác biệt giữa các hình ảnh tại một thời điểm nhất
định và hình ảnh chụp một giờ hoặc một ngày sau đó.
Cả mạch máu võng mạc và hắc mạc có thể được hình dung bằng cách sử
dụng OCTA trong khi FA được sử dụng để đánh giá các mạch máu võng mạc và
ICGA để đánh giá hắc mạc.
1.3.4. Tổn thương mạch máu võng mạc trên OCT A
Ở Angio-OCT, sự khác biệt về kết cấu được thể hiện rõ trong trường hợp
thiếu máu hoặc phù nề.
- Thiếu máu cục bộ võng mạc: Nó cho thấy một sự biến mất hoàn toàn của
các mao mạch, khu vực có màu xám và kết cấu ít nhiều hoặc tinh chế tốt. Mật độ
của các mao mạch phụ thuộc vào mức độ thiếu máu. Các kết nối (shunts) giữa mạch
máu võng mạc và mạng mạch sâu là gần như không có trong điều kiện bình thường.
Thay vào đó, chúng rất thường xuyên và rõ ràng trong bệnh lý mạch máu của võng
mạc. Ở những vùng thiếu máu, tỉ lệ tái tạo rất cao. Tưới máu bên dươí hoặc lấp đầy
mạch máu được đặc trưng trên Angio-OCT bởi một vùng xám, có kết cấu hạt mịn
khác với kết cấu thông thường, điều này thể hiện bằng cách tương phản với kết cấu
thông thường của nền.
- Vi tắc mạch của mao mạc: Bệnh võng mạc tiểu đường, huyết khối tĩnh
mạch, viêm mạch máu, bệnh Eales, thalassemia, thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm và
các rối loạn máu khác. Trong bệnh võng mạc do tiểu đường, các khu vực có thể xảy
ra nhồi máu ở cực sau hoặc ở giữa. Trong các chứng võng mạc thiếu máu cục bộ
khác, như rối loạn của Eales hoặc thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, các tổn thương chủ


14

yếu là ở khu vực xung quanh.
- Phù võng mạc: kết cấu vùng phù xuất hiện dưới dạng một vùng xám liên

- Điều trị thoái hóa hoàng điểm liên quan đến tuổi già (AMD) có tân mạch
(thể ướt).
- Điều trị suy giảm thị lực do phù hoàng điểm gây ra bởi bệnh đái tháo đường
(DME).
- Điều trị suy giảm thị lực do phù hoàng điểm thứ phát do tắc tĩnh mạch võng
mạc (tĩnh mạch võng mạc nhánh hay tĩnh mạch võng mạc trung tâm)
- Điều trị suy giảm thị lực do tân mạch hắc mạc (CNV) thứ phát sau cận thị
bệnh lý (PM)
1.4.3. Kỹ thuật tiêm:
Tiêm nội nhãn qua đường pars plana, thường ở vị trí ¼ thái dương dưới trong
điều kiện vô trùng tại phòng tiêm thủ thuật

CHƯƠNG 2


16

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cưú:
Đề tài được thực hiện tại khoa mắt Bệnh viện Lão khoa và khoa mắt bệnh
viện Bạch Mai trên bệnh nhân được chẩn đoán tân mạch võng mạc do bệnh
VMĐTĐ tăng sinh,phù hoàng điểm do bệnh VMĐTĐ có chỉ định tiêm Lucentis nội
nhãn. Thời gian từ tháng 9/2017- 9/2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Những bệnh nhân được chẩn đoán tân mạch võng mạc do bệnh VMĐTĐ
tăng sinh, phù hoàng điểm do bệnh võng mạc đái tháo đường
- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân kèm các tổn thương khác của mắt gây cản trở tới thăm khám và
điều trị: sẹo giác mạc, thoái hóa giác mạc, đục thủy tinh thể nhiều hoặc đục dịch

2.2.4.2. Phương tiện thăm khám:
- Dụng cụ phục vụ cho khám và đánh giá kết quả
+ Bảng đo thị lực Snellen
+ Nhãn áp kế Maclakov với quả cân 10g
+ Máy sinh hiển vi đèn khe INAMI
+ Kính Volk Superfield
+ Thuốc Fluorescein 10%
+ Bơm tiêm nhựa 5-10 ml
+ Máy OCT Angio
+ Thuốc giãn đồng tử Mydrin – P 0,5%
+ Các thuốc phục vụ cho hồi sức cấp cứu, chống sốc
- Phương tiện dùng để tiêm nội nhãn
+ Thuốc Lucentis
+ Dicain 2%
+ Mỡ Oflovid 0,3%
+ Bơm tiêm 1ml với kim tiêm 30G
+ Dung dịch Betadine 5%
+ Vành mi
+ Săng vô khuẩn
2.2.5. Quy trình nghiên cứu:
2.2.5.1. Khám trước điều trị
▪ Hỏi bệnh: sau khi lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu chúng tôi tiến hành
hỏi bệnh nhằm thu thập các thông tin sau: