BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

§¸NH GI¸ M¹CH M¸U VâNG M¹C TR¦íC Vµ SAU
TI£M LUCENTIS §IÒU TRÞ BÖNH VâNG M¹C §¸I
TH¸O §¦êNG
B»NG OCT ANGIOGRAPHY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HẰNG

§¸NH GI¸ M¹CH M¸U VâNG M¹C TR¦íC Vµ SAU
TI£M LUCENTIS §IÒU TRÞ BÖNH VâNG M¹C §¸I
TH¸O §¦êNG
B»NG OCT ANGIOGRAPHY
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157

MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH.......................................................................................10
10
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc........................................3

1.1.1. Hệ động mạch võng mạc............................................................................3
1.1.2. Hệ mao mạch võng mạc.............................................................................3
1.1.3. Hệ tĩnh mạch võng mạc.............................................................................4
1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường...................................................................................5

1.2.1. Bệnh đái tháo đường..................................................................................5
1.2.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường..................................................................6
1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường....................................8
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc...........................................................10

1.3.1. Lịch sử phát triển của OCT......................................................................10
OCT lần đầu tiên được giới thiệu bởi nhóm tác giả Micheal R – Hee, Huang và
Fujimoto(viện nghiên cứu Massachuset) vào năm 1991 . Từ đây OCT liên
tục được nghiên cứu và phát triển. Các thế hệ OCT bao gồm: Time Domain
OCT (TD OCT), spectral domain OCT (SD-OCT), SD OCTA và Swept
source OCTA (SS-OCTA)........................................................................11
TD OCT: Bằng cách sử dụng các nguồn ánh sáng băng rộng, độ phân giải theo
trục có kích thước từ 2-3 micron trong mô cho phép phát hiện các chi tiết vi
mô...........................................................................................................11
SD OCT (Spectral domain OCT): Được phát triển từ năm 2002, công nghệ mới
cho phép tăng tốc độ hình ảnh từ 25 đến 100 lần so với các thiết bị OCT
trước đây, cho phép mật độ điểm ảnh cao hơn, cải thiện chất lượng hình ảnh

2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..................................................................................25
2.2.2. Cỡ mẫu....................................................................................................25
2.2.3. Chọn mẫu................................................................................................25
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu...........................................................................25
2.2.5. Quy trình nghiên cứu...............................................................................26
2.3. Đánh giá kết quả........................................................................................................29

2.3.1. Đánh giá kết quả về chức năng.................................................................30
2.3.2. Đánh giá kết quả về giải phẫu:..................................................................30


2.3.3. Nhận xét các tai biến có thể gặp do tiêm và biến chứng do thuốc..............30
2.4. Xử lý số liệu..............................................................................................................30
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu.........................................................................................30

CHƯƠNG 3....................................................................................................32
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân..................................................................................................32

3.1.1. Tuổi.........................................................................................................32
3.1.2. Giới.........................................................................................................32
3.1.3. Tình trạng thị lực đã chỉnh kính................................................................32
Thị lực đã chỉnh kính.........................................................................................32
Số mắt............................................................................................................... 32
Tỷ lệ%..............................................................................................................32
3.1.4. Tình trạng nhãn áp...................................................................................32
Chỉ số nhãn áp...................................................................................................32
Số mắt............................................................................................................... 32

3.3.2. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thời gian bị bệnh ĐTĐ...........34
3.3.3. Liên quan giữa mức độ phù hoàng điểm và thị lực....................................34
3.4. Hiệu quả điều trị........................................................................................................34

3.4.1. Mức độ cải thiện thị lực sau điều trị 4 tuần...............................................34
3.4.2. Nhãn áp sau điêù trị 4 tuần.......................................................................34
3.4.3. Các hình thái tăng sinh sau điều trị 4 tuần.................................................34
3.4.4. Mức độ thoái triển tân mạch sau điều trị 4 tuần.........................................34
3.4.5. Chiều dày võng mạc trung tâm sau điều trị 4 tuần.....................................34
3.4.6. Diện tích vùng hoàng điểm sau tiêm Lucentis 4 tuần.................................34
3.4.7. Chu vi vùng vô mạch hoàng điểm............................................................34
3.5. Biến chứng................................................................................................................34

3.5.1. Biến chứng tại mắt...................................................................................34
3.5.2. Các biến chứng toàn thân.........................................................................34

CHƯƠNG 4....................................................................................................35
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................35
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................36
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................36
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
2
DỰ KIẾN KẾ HOẠCH THỰC HIỆN...........................................................3



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thang phân loại bệnh học bệnh VM ĐTĐ Quốc tế.....................7
Bảng 3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi và giới........................................32
Bảng 3.2. Đặc điểm thị lực đã chỉnh kính....................................................32


ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ những nghiên cứu ban đầu của Novotny và Alvis hơn 50 năm
trước đây, chụp mạch huỳnh quang võng mạc được coi là phương pháp hình
ảnh tốt nhất để đánh giá và nghiên cứu mạch máu võng mạc, hắc mạc . Mặc
dù chụp mạch huỳnh quang với thuốc Fluorescein (Fluorescein Angiography FA) có thể đánh giá các chi tiết mạch máu võng mạc, tuy nhiên phương pháp
này cần phải tiêm thuốc Fluorescein vào tĩnh mạch và không đánh giá được
chi tiết các mạch máu của hắc mạc. Chụp mạch với Indocyanin (ICGA) cung
cấp hình ảnh tốt của giải phẫu hắc mạc, trong đó nó đi vào không gian ngoại
mạch và cho hình ảnh chi tiết của mao mạch hắc mạc. Mặc dù được xem là an
toàn, thuốc nhuộm có nguy cơ khác nhau, từ buồn nôn đến phản ứng dị ứng.
Ngoài ra, thuốc nhuộm được chống chỉ định trong thai kỳ và bệnh thận . Vì
các phương pháp này xâm lấn, tốn kém và tốn nhiều thời gian nên không phải
là những kỹ thuật lý tưởng để sử dụng thường xuyên. Đối với những bệnh
nhân đòi hỏi phải theo dõi hoặc những người không dung nạp được thuốc
tiêm tĩnh mạch, thì một kỹ thuật không xâm lấn, nhanh chóng để hình dung
các mạch máu võng mạc và hắc mạc là cần thiết.
Với sự ra đời của OCT năm 1991, thực tiễn lâm sàng đã trải qua sự
phát triển đáng kể . Quan trọng nhất trong số đó là chụp cắt lớp quang học
mạch máu (OCT Angiography - OCT A). OCT A đã đóng vai trò quan trọng
trong nhãn khoa lâm sàng như một phương tiện chẩn đoán mới, không xâm
lấn. OCT A tạo ra hình ảnh chụp ba chiều chỉ trong vài giây, có khả năng xác
định rõ vị trí và mô tả tổn thương bao gồm cả thông tin cấu trúc và lưu lượng
máu. Nó cung cấp hình ảnh chi tiết về mạch máu võng mạc, cho phép phân
biệt chính xác vùng vi phình mạch ở võng mạc đái tháo đường và phát hiện
các bất thường vi mạch trong tổn thương võng mạc do đái tháo đường và tắc
mạch võng mạc .


2



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý hệ thống mạch máu võng mạc
1.1.1. Hệ động mạch võng mạc
Hệ động mạch trung tâm võng mạc xuất phát từ động mạch mắt, đi dọc
phía ngoài và dưới của thị thần kinh. Cách cực sau của nhãn cầu khoảng
10mm nó chui vào lòng và đi dọc theo trục của thị thần kinh, xuyên qua màng
sàng đến đĩa thị. Phần lớn các trường hợp khi động mạch trung tâm võng mạc
đến gần đĩa thị thì chia thành 2 nhánh là nhánh mũi và nhánh thái dương, từ
đó các nhánh này tiếp tục phân chia theo kiểu phân đôi đến tận cùng võng
mạc chu biên (ora – serata). Người bình thường, 20 – 25% có động mạch mi –
võng mạc, là một hay nhiều nhánh của vòng động mạch Zinn (nguồn gốc từ
hệ mạch hắc mạc) đi về hướng hoàng điểm.
Động mạch trung tâm võng mạc chỉ đảm bảo tưới máu cho 2 lớp tế bào
thần kinh ở trong cùng của võng mạc là tế bào hạch và tế bào hai cực. Lớp tế
bào cảm thụ và lớp biểu mô sắc tố cũng như vùng hoàng điểm và vùng ora –
serrata nhận được chất dinh dưỡng nhờ sự thẩm thấu từ mạch máu hắc mạc
qua màng Bruch.
Động mạch võng mạc là mạch tận, các tiểu động mạch không nối thông
nhau và không bổ xung nhau khi bị tắc.
1.1.2. Hệ mao mạch võng mạc
Từ các tiểu động mạch các mao mạch được tách ra đi sâu vào lớp giữa
của võng mạc đến lớp rối ngoài, phần lớn võng mạc, các mao mạch được xếp
thành 2 lớp:
- Lớp mao mạch nông: Được xếp thành một mạng ở trong lớp sợi thần
kinh thị giác.


5

1.2. Bệnh võng mạc đái tháo đường
1.2.1. Bệnh đái tháo đường
1.2.1.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới: "Đái tháo đường là một hội chứng có đặc
tính biểu hiện bằng tăng glucose máu do hiệu quả của việc thiếu/hoặc mất
hoàn toàn insulin hoặc là do có liên quan tới sự suy yếu trong bài tiết và hoạt
động của insulin” .
1.2.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
Có nhiều cách phân loại nhưng phân loại mới của WHO dựa theo týp
bệnh căn hiện đang được sử dụng rộng rãi .
- Đái tháo đường typ I (phụ thuộc vào insulin) “Là hậu quả của quá
trình hủy hoại các tế bào beta và đảo tụy, vì vậy cần phải sử dụng insulin
ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể
gây hôn mê và tử vong”. Khoảng 5-10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường
typ I, phần lớn xảy ra ở trẻ em và người trẻ tuổi (< 35 tuổi).
- Đái tháo đường typ II (không phụ thuộc vào insulin) Bệnh đái tháo
đường typ II chiếm khoảng 90-95% tổng số bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ ,
thường gặp ở lứa tuổi trên 40.
1.2.1.3. Chẩn đoán đái tháo đường
Theo Hội đái tháo đường được Hoa Kỳ năm 2017 chẩn đoán xác định
khi bệnh nhân có ít nhất một trong bốn tiêu chuẩn sau :
(1) HbA1c ≥ 6,5%
(2) Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126mg/dl) (nhịn đói ít
nhất 8h).
(3) Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dL) sau hai giờ
làm nghiệm pháp glucose.
(4) Hoặc đường máu tĩnh mạch ở bất cứ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/l

+ Có 2 hoặc 3 biểu hiện của mức dộ trung bình;
+ Vi phình mạch dày đặc, xuất huyết thành từng mảng lớn hơn một
đường kính đĩa thị;
+ Mạch máu bất thường rõ rệt.
Bệnh VM ĐTĐ tăng sinh:
+ Tăng sinh nhẹ: Dải xơ tăng sinh trên đĩa thị giác hoặc trên một vùng
nào đó của võng mạc; Tân mạch đĩa thị hoặc võng mạc; mạch máu bất thường
quan sát rõ


7

+ Tăng sinh nặng: Tân mạch đĩa thị, võng mạc dày đặc, xuất huyết dịch
kính hoặc xuất huyết trước VM thành những đám rộng.
(2) Theo ETDRS

Hình 1.1: Bệnh VMĐTĐ không tăng

Hình 1.2: Bệnh VMĐTĐ không

sinh nhẹ

tăng sinh vừa

Hình 1.3: Bệnh VM ĐTĐ không

Hình 1.4: Bệnh VM ĐTĐ tăng

tăng sinh nặng


- Xuất huyết dịch kính hoặc trước
võng mạc
1.2.3. Các tổn thương của bệnh võng mạc đái tháo đường
Các tổn thương võng mạc của BVMĐTĐ không có sự khác biệt giữa typ
I và typ II của bệnh ĐTĐ:

Hình 1.6. Hình ảnh tổn thương trong bệnh VMĐTĐ
- Vi phình mạch: Nằm ở lớp hạt trong của võng mạc, là những chấm tròn


9

nhỏ thường nằm ở phía thái dương của hoàng điểm
- Xuất huyết võng mạc:
Có hai loại hình tổn thương của xuất huyết võng mạc là:
+ Đốm xuất huyết võng mạc: Vị trí thường xuất phát từ tận cùng của mao
tĩnh mạch, chúng kết lại ở lớp giữa của võng mạc có hình chấm, dạng vết.
+ Đám xuất huyết màu đen: Đó là hiện tượng nhồi máu võng mạc, tổn
thương ở các mạch lớn hơn gây hiện tượng xuất huyết thành những đám trong
bề dày võng mạc.
- Phù võng mạc và phù hoàng điểm:
+ Phù võng mạc: Phù bắt đầu xuất hiện ở lớp rối ngoài và lớp hạt trong
sau đó có thể lan vào lớp rối trong và lớp sợi thần kinh, đến cuối cùng là phù
toàn bộ võng mạc. Lâu hơn nó tạo thành những hốc xung quanh hoàng điểm,
gọi là phù hoàng điểm dạng nang.
+ Phù hoàng điểm: Tổn thương này bao gồm cả phù hoàng điểm và
xuất tiết cứng. Phù hoàng điểm là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến giảm thị lực
trong bệnh ĐTĐ. Chẩn đoán phù hoàng điểm khi có tối thiểu một trong các
dấu hiệu sau:
Phù hoàng điểm ít nhất trong khoảng 500µm quanh hoàng điểm.

gây ra những vùng thiếu cấp máu và thiếu máu cục bộ. Quá trình thiếu máu
mãn tính sẽ giải phóng các VEGF kích thích sự hình thành tân mạch võng mạc.
Đánh giá số lượng của tân mạch võng mạc các nhà nhãn khoa dựa vào
diện tích vùng có tân mạch so với đường kính đĩa thị, kết hợp đánh giá vị trí
của tân mạch trên bề mặt võng mạc hay đã phát triển vào buồng dịch kính để
đánh giá BVMĐTĐ tăng sinh nhẹ hoặc nặng.
+ Tắc tĩnh mạch võng mạc trên bệnh nhân có BVMĐTĐ: Do sự rối
loạn về mạch máu và dị thường các thành phần trong mạch máu.
1.3. OCT A chẩn đoán bệnh mạch máu võng mạc
1.3.1. Lịch sử phát triển của OCT


11

OCT lần đầu tiên được giới thiệu bởi nhóm tác giả Micheal R – Hee,
Huang và Fujimoto(viện nghiên cứu Massachuset) vào năm 1991 . Từ đây
OCT liên tục được nghiên cứu và phát triển. Các thế hệ OCT bao gồm: Time
Domain OCT (TD OCT), spectral domain OCT (SD-OCT), SD OCTA và
Swept source OCTA (SS-OCTA).
TD OCT: Bằng cách sử dụng các nguồn ánh sáng băng rộng, độ phân
giải theo trục có kích thước từ 2-3 micron trong mô cho phép phát hiện các
chi tiết vi mô.
SD OCT (Spectral domain OCT): Được phát triển từ năm 2002, công
nghệ mới cho phép tăng tốc độ hình ảnh từ 25 đến 100 lần so với các thiết bị
OCT trước đây, cho phép mật độ điểm ảnh cao hơn, cải thiện chất lượng hình
ảnh và che phủ võng mạc lớn hơn.
SD OCTA: Chụp mạch máu cắt lớp liên kết quang học là một phương
pháp phân tích mới dựa trên kỹ thuật hình ảnh có độ phân giải cao nhờ đó có
thể quan sát thấy sự tuần hoàn võng mạc và hắc mạc mà không cần tiêm bất
kỳ chất cản quang nào. OCTA có khả năng phát hiện dòng chảy nội mạc bất

nhưng ở đây, tia ánh sáng được sử dụng thay cho sóng âm thanh. Do cấu taọ
đặc biệt của nhãn cầu cho phép truyền ánh sáng qua các môi trường trong
suốt, nên OCT đặc biệt phù hợp trong nhãn khoa.
Tia sáng được phát ra từ máy đi vào mắt sẽ được phản xạ tại ranh giới
giữa các mô có đặc tính quang học khác nhau trong mắt. Sự phân tích thời
gian và các đặc tính của ánh sáng phản xạ sẽ giúp dựng lên hình ảnh các cấu
trúc trong mắt. Sự khác biệt cơ bản giữa OCT và siêu âm là tốc độ ánh sáng
lớn hơn tốc độ âm thanh rất nhiều lần (tốc độ ánh sáng là 3x10 8 m/s so với tốc
độ siêu âm trong nước là 1500m/s). Do đó OCT đem lại hình ảnh các cấu trúc
vi mô có độ phân giải cao hơn nhiều so với siêu âm.
•Nguyên lý ghi hình ảnh OCTA


13

- Ghi hình ảnh
Trong một lần thăm khám, hai bộ hình ảnh được ghi lại, mỗi bộ hình ảnh
bao gồm 2 loạt hình ảnh hình chữ nhật 3 chiều về thể tích vùng được quét
(một loạt theo chiều đứng, 1 loạt theo chiều ngang) bao phủ một diện tích
quét nhất định (thông thường là 2x2mm, 3x3 mm, hoặc 6x6 mm). Thuật toán
đăng ký trực giao (tích hợp trong phần mềm để hiệu chỉnh các nhiễu chuyển
động (motion artifact) được sử dụng để dựng lên hình ảnh không gian 3 chiều
OCTA. Mỗi bộ ảnh không gian 3 chiều bao gồm 216 vị trí quét, mỗi vị trí bao
gồm 5 lát cắt B-Scan (Trong OCT, Bscan là các hình ảnh lát cắt trong đó biên
độ các phản xạ được trình bày dưới dạng hình ảnh theo thang màu xám hoặc
thang màu giả (false-color scale). Kết quả quét của 2 bộ ảnh được lấy trung
bình bằng phần mềm tích hợp

Hình 1.7. Ghi hình trên OCT A
Hình A: Là sự kết hợp của 3 hình B,C,D.

chảy). Đối với 4 lớp OCT bề mặt (En Face OCT) của võng mạc, mật độ mạch
máu được định nghĩa là tỷ lệ diện tích có mạch máu phân bố, và chỉ số dòng
chảy được định nghĩa là giá trị bất tương quan trung bìng trong phần võng
mạc được khám. 4 lớp bề mặt là: a) đám rối nông (superficial plexus): mạng
mao mạch ở lớp tế bào hạch; b) Đám rối sâu: mạng mao mạch giữa phần