B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BI VN BèNH

ĐáNH GIá KếT QUả SớM CủA PHẫU THUậT íT X
ÂM LấN
VớI ĐƯờNG Mở NGựC NHỏ ĐIềU TRị UNG THƯ PHổI
KHÔNG Tế BàO NHỏ TạI BệNH VIệN HữU NGHị
VIệT ĐứC
NĂM 2015-2016
NH GI KT QU SM CA PHU THUT T
XM LN VI NG M NGC NH IU TR
UNG TH PHI KHễNG T BO NH TI


BNH VIN HU NGH VIT C
NM 2015-2016

Chuyờn nghnh: Ngoi khoa

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2016

B GIO DC V O TO

B Y T

1.3. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan.................................17
1.3.1. Dịch tễ học ung thư phổi................................................................17
1.3.2. Các yếu tố liên quan.......................................................................18
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................18
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................18
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................19
1.4.3 Chẩn đoán xác định.........................................................................21
1.5. Các phương pháp điều trị.....................................................................24
1.5.1. Giai đoạn I, II, IIIA........................................................................24
1.5.2. Giai đoạn IIIB................................................................................27
1.5.3. Giai đoạn IV...................................................................................27
1.6. Chỉ định, chống chỉ định trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ:...27
1.7. Biến chứng trong phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ:........................28
1.7.1. Chảy máu trong phẫu thuật............................................................28
1.7.2. Chảy máu sau phẫu thuật...............................................................28
1.7.3. Biến chứng tim...............................................................................29
1.7.4. Biến chứng phổi.............................................................................29
1.7.5. Biến chứng màng phổi...................................................................30


1.7.6. Nhiễm trùng vết mổ.......................................................................31
1.7.7. Tràn khí dưới da.............................................................................31
1.7.8. Biến chứng toàn thân.....................................................................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.....................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................32
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu......................................................................32

3.3.4 Phẫu thuật lại..................................................................................45
3.3.5 Thời gian rò khí...............................................................................45
3.3.6. Thời gian sống thêm sau phẫu thuật..............................................45
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................46
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................47
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................47
TÀI LIỆU THAM KHẢO
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................5
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................ 7
1.1. Phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ.......................................7
1.1.1 Khái niệm.........................................................................................7
1.1.2 Lịch sử phát triển phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ..7
1.1.3 Ưu nhược điểm của phẫu thuật ít xâm lấn........................................7
1.2. Giải phẫu thành ngực và phổi.................................................................8
1.2.1. Giải phẫu thành ngực.......................................................................8
1.2.2. Giải phẫu phổi..................................................................................9


1.3. Dịch tễ học ung thư phổi và các yếu tố liên quan.................................20
1.3.1. Dịch tễ học ung thư phổi................................................................20
1.3.2. Các yếu tố liên quan.......................................................................21
1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.................................................21
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................21
1.4.2. Cận lâm sàng..................................................................................23
1.4.3. Chẩn đoán xác định........................................................................25
1.4.3.1. Chẩn đoán giai đoạn ..........................................................25
1.4.3.2. Phân loại mô bệnh học........................................................27
1.5. Các phương pháp điều trị..................................................................... 27
1.5.1. Giai đoạn I, II, IIIA........................................................................28
1.5.2. Giai đoạn IIIB................................................................................30

2.7.1.3 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng..........................................37
2.7.2. Các chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 ............................................38
2.7.2.1. Phân loại giai đoạn chỉ định phẫu thuật....................................38
2.7.2.1 Cách thức phẫu thuật...............................................................38
2.7.2.2 Thời gian mổ...........................................................................38
2.7.2.3. Phân bố u thùy phổi................................................................38
2.7.2.4. Kích thước khối u trung bình trong phẫu thuật .....................38
2.7.2.5. Số lượng dẫn lưu khoang màng phổi sau phẫu thuật............38
2.7.2.6. Các phương pháp loại bỏ khối u.............................................39
2.7.2.7. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.................................39
2.7.2.8. Kết quả điều trị........................................................................40
2.7.2.9 Tính trạng phổi khi ra viện.......................................................40
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................ 41
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................49


TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân giai đoạn bệnh Ung thư phổi không tế bào nhỏ.....................23
Bảng 3.1. Tuổi trung bình................................................................................38
Bảng 3.2. Bệnh lý đi kèm................................................................................38
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng......................................................................39
Bảng 3.4. Vị trí tồn thương thùy trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính...............39
Bảng 3.5. Kích thước khối u trung bình trước và sau phẫu thuật...................40
Bảng 3.6. Phân bố kích thước u theo CLVT...................................................40
Bảng 3.7. Chức năng hô hấp trước phẫu thuật................................................40
Bảng 3.8. Phân bố vị trí thùy cắt bỏ................................................................41
Bàng 3.9. Cách thức loại bỏ khối u.................................................................41
Bảng 3.10 Chiều dài đường mở ngực trong mổ mở.......................................42

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính thường gặp nhất trên thế giới, đứng hàng
đầu trong các bệnh ung thư ở cả hai giới và là nguyên nhân tử vong hàng đầu
trong các bệnh ung thư ở người lớn. Tỷ lệ mắc cho đến nay vẫn tiếp tục gia
tăng ở phần lớn các nước trên thế giới.
Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới, dựa trên đặc điểm mô bệnh
học, ung thư phổi được chia làm 2 nhóm chính là ung thư phổi không tế
bào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ, trong đó ung thư phổi không tế bào
nhỏ chiếm 80 - 85% .
Do ở giai đoạn sớm triệu chứng bệnh thường nghèo nàn và không đặc
hiệu, nên có khoảng 40% số bệnh nhân đến khám khi bệnh ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời.
Các phương pháp chính để điều trị bao gồm phẫu thuật, hóa - xạ trị và
điều trị đích. Trong đó, phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối
với giai đoạn bệnh còn khu trú ở lồng ngực, hóa chất và xạ trị được áp dụng
để điều trị khi bệnh tiến triển tại vùng hay đã lan tràn không còn khả năng
phẫu thuật nhằm làm giảm giai đoạn, xoa dịu triệu chứng và kéo dài thời gian
sống thêm.
Hiện nay trên thế giới, điều trị phẫu thuật U phổi nói chung và Ung thư
phổi nói riêng được thực hiện theo nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm
phẫu thuật nội soi, phẫu thuật truyền thống với đường mở ngực rộng rãi,
phẫu thuật qua đường mở ngực nhỏ có hoặc không có nội soi hỗ trợ với mục
đích loại bỏ khối u phổi, cắt bỏ phân thùy, cắt bỏ thùy phổi, hoặc toàn bộ
phổi, có nạo vét hạch tùy vào chỉ định của từng trường hợp.
Từ đầu năm 2015 đến giữa năm 2016, tại khoa Phẫu thuật Tim mạch-


2

Lồng ngực bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật trên 120 ca bệnh ung thư phổi,
trong đó hầu hết là phẫu thuật ít xâm lấn với đường mở ngực nhỏ đã đạt được

1.1.3 Ưu nhược điểm của phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ:
 Ít đau đớn.
 Ít chấn thương cho cơ thể.
 Ít mất máu hơn.
 Giảm nhu cầu dùng thuốc giảm đau.
 Thời gian nằm viện ngắn ngày.
 Tính thẫm mỹ cao.
 Thời gian phục hồi sau phẫu thuật nhanh, sớm hoạt động trở lại.
Tuy nhiên, phẫu thuật ít xâm lấn cũng có những hạn chế như sau :
 Có thể không phù hợp cho tất cả bệnh nhân.
 Có thể mất nhiều thời gian hơn so với phẫu thuật truyền thống.
 Đòi hỏi phải được đào tạo chuyên môn, do đó có thể một số
trung tâm không thực hiện được.
 Trong trường hợp ca mổ có diễn tiến phức tạp, hoặc trong các


4

tình huống không phù hợp, việc phẫu thuật với đường mở ngực nhỏ
có thể cần phải được chuyển sang phẫu thuật truyền thống.
1.2. Giải phẫu thành ngực và phổi
1.2.1 Thành ngực.
Thành ngực từ ngoài vào gồm các lớp: da, tổ chức dưới da, cơ , khung
xương và các thành phần khác. Nó tạo nên một bộ khung bảo vệ các cơ quan
quan trọng của cơ thể ( tim, phổi, gan, các mạch máu lớn) , tham gia vào quá
hình hô hấp của cơ thể và sự chuyển động của đai vai và cánh tay. Sự hiểu
biết về giải phẫu của thành ngực là rất quan trọng cho những người thực hiện
bất kỳ thủ thuật hay phẫu thuật liên quan tới thành ngực và trong lồng ngực .
1.2.1.1 Giải phẫu bề mặt
Xác định và đánh dấu mốc giải phẫu bề mặt của thành ngực có thể hỗ trợ

Phổi phải có 3 thùy: thùy trên, giữa và dưới. Rãnh liên thùy lớn chạy
chéo từ mặt ngoài, phía trên sau, xuống phía trước dưới tách thùy dưới khỏi
thùy trên, thùy giữa. Rãnh liên thùy bé, ít tách rời hoàn toàn hơn, chạy ngang
chia thùy trên với thùy giữa. Phổi phải có 10 phân thùy: Thùy trên có 3 phân
thùy: Phân thùy đỉnh, sau và trước; thùy giữa có 2 phân thùy: Phân thùy
ngoài, trong; thùy dưới có 5 phân thùy: Phân thùy đỉnh, đáy bên, đáy
trước,đáy giữa và đáy sau.

Hình 1.1: Các thùy của hai phổi
“ Nguồn: Respiratory System, Human Anatomy, The McGraw-Hill
Companies, 2001”


6

Phổi trái có 2 thùy: Trên và dưới. Thùy lưỡi, tương đương với thùy giữa
bên phải về mặt giải phẫu, thuộc thùy trên. Rãnh liên thùy lớn chạy chéo, dọc
bờ ngoài của phổi từ vị trí trên sau xuống trước dưới,chia thùy trên và thùy
dưới. Phổi trái có 8 phân thùy: Thùy trên có 4 phân thùy: Phân thùy đỉnh sau,
phân thùy trước, phân thùy trên và dưới (thùy lưỡi); Thùy dưới có 4 phân
thùy: Phân thùy đỉnh, đáy trước giữa, đáy bên và đáy sau. Phổi trái ít phân
thùy hơn là do phân thùy đỉnh và phân thùy đáy sau bên phải tương ứng phân
thùy đỉnh sau bên trái do cùng một PQ tương tự là phân thùy đáy trước.
Phân thùy PQ phổi
Giải phẩu học của PQ hầu như hằng định, ĐM phổi đi theo PQ có nhiều
biến đổi hơn, TM không đi theo động mạch mà chạy trong khoang liên thùy,
TM nhận máu của các phân thùy kế cận và tạo biên giới cho đơn vị giải phẩu,
TM rất quan trọng trong việc xác định phân thùy phổi và phẫu thuật cắt phân
thùy phổi ,,.
Bất thường thùy, phân thùy phổi

thùy trên phổi phải.
Đm thân trước có hai nhánh riêng lẻ, xuất phát từ ĐM phổi chiếm 3,6%
rất hiếm khi ĐM thân trước có 3 nhánh .
- ĐM sau lên: Xuất phát từ mặt sau ngoài ĐM phổi, đối diện ĐM thùy
giữa, ĐM đi vào mặt dưới của thùy trên phổi phải cung cấp máu cho phân


8

thùy sau. Tuy nhiên có 25% trường hợp, ĐM sau lên đi ra trước, cung cấp
máu cho một phần của phân thùy trước của thùy trên phải.
12% trường hợp ĐM này xuất phát từ thân chung với ĐM phân thùy
đỉnh thùy dưới, 1% ĐM xuất phát từ thân chung với ĐM thùy giữa .
90% trường hợp, ĐM này có nhiều nhánh, 10% trường hợp có một
nhánh .
TM phổi trên: nhận máu cả TM thùy giữa và thùy trên, do đó chú ý giữ
lại TM thùy giữa khi cắt thùy trên phổi phải. TM thùy trên có 3 nhánh: TM
đỉnh trước, TM dưới và TM sau. TM đỉnh trước là nhánh nằm cao nhất, TM
dưới nằm ngay phía dưới nhận máu từ mặt dưới của phân thùy trước, TM sau
nằm phía sau, sâu trong nhu mô nhận máu từ phân thùy sau .
1.2.2.1.2 Thùy giữa phổi phải.

Hình 1.3: ĐM, TM, PQ thùy giữa phổi phải
PQ thùy giữa:PQ gốc phải sau khi chia nhánh PQ thùy trên thành PQ
trung gian, dài 2-4cm. PQ trung gian chia thành PQ thùy giữa và PQ thùy
dưới, PQ thùy giữa trung bình dài 1,8cm, thường chia đôi cho hai PQ phân
thùy, 3% trường hợp có thân PQ chung cho hai PQ phân thùy giữa .
ĐM thùy giữa: xuất phát từ thân ĐM phổi nằm trong nhu mô.



10

- ĐM phân thùy đáy cho các nhánh tới phân thùy đáy giữa và phân thùy
đáy trước. ĐM phân thùy đáy kết thúc bằng chia 2 nhánh: ĐM phân thùy đáy
sau và đáy ngoài.
TM phổi dưới gồm 2 nhánh: TM đỉnh và TM đáy chung. TM đáy chung
thường có 2 nhánh chính: TM đáy trên(nhận máu từ phân thùy đáy giữa, trước
và ngoài) và TM đáy chung (nhận máu từ phân thùy đáy bên và đáy sau). TM
phổi dưới có thể nhận máu từ TM phân thùy sau của thùy trên và TM thùy
giữa,,.

Hình 1.4: ĐM, PQ thùy dưới phải
1.2.2.1.4 Thùy trên phổi trái.
PQ thùy trên phổi trái xuất phát thấp hơn so bên phải. sau đó, PQ chia
đôi tạo thành PQ thùy lưỡi và thân chung tới phân thùy trước và đỉnh sau.
ĐM thùy trên trái có từ 1-8 nhánh ĐM, chia làm 2 nhóm: nhóm ĐM
thân trước và ĐM phân thùy sau, tất cả đều xuất phát dọc bờ trong ĐM phổi.
- ĐM thân trước: ĐM to, ngắn, bị che bởi TM phổi trên, cung cấp máu
tới phân thùy trước thùy trên hay thùy lưỡi. ĐM này thường bị xâm lấn nếu u


11

thùy trên lớn, gây khó khăn cho các phẫu thuật viên khi phẫu tích. ĐM thân
trước chia làm hai nhánh chiếm 70% trường hợp, 30% còn lại ĐM có một hay
ba nhánh .
- ĐM phân thùy sau, cung cấp máu cho các phần còn lại của thùy trên.
ĐM xuất phát từ ĐM phổi trong rãnh liên thùy. Đm có từ 0-5 nhánh:5%
trường hợp ĐM chỉ có một nhánh, 46% trường hợp ĐM có hai nhánh, 36%
trường hợp ĐM có ba nhánh, 12% trường hợp ĐM có bốn nhánh, 1% trường

Phổi được cố định ở trung tâm bởi rốn phổi và dây chằng phổi dưới.
Dây chằng phổi dưới là nếp gấp của màng phổi thành ở trung thất dưới,
bao phủ tĩnh mạch phổi dưới.


13

Ở hai bên rốn phổi được treo bởi cung mạch máu, bên phải là tĩnh mạch
đơn, bên trái là quai động mạch chủ, rốn phổi được giới hạn bởi bó mạch,
thần kinh hoành ở phía trước, thần kinh X và mạch máu phế quản phía sau.
1.2.2.2.1 Rốn phổi phải
PQ gốc phải nằm phía trên và sau, đi vào rốn phổi phía dưới TM đơn.
ĐM phổi phải, khi đi ra khỏi màng tim vào rốn phổi phải, nằm dưới TM
chủ trên, nằm dưới và trước PQ, che một phần phế quản.
TM phổi trên đi từ nhu mô phổi ra nằm trước ĐM phổi và hơi dưới
nhánh thân trước. TM phổi dưới nằm sau và dưới TM phổi trên.
Thần kinh hoành phải nằm trước rốn phổi trên TM chủ trên và màng
ngoài tim.
Phía sau, rốn phổi phải được giới hạn phía trên bởi TM đơn. TM phổi
dưới nằm dưới và sau PQ trung gian.
Thực quản và thần kinh X phải nằm ngay sau rốn phổi, TM đơn tạo một
cung trên PQ gốc phải nằm sau cùng.
Ống ngực ở dưới rốn phổi, trên cơ hoành, giữa TM đơn và ĐM chủ, phía
trước là thực quản, phía sau là cột sống.
1.2.2.2.2 Rốn phổi trái.
Phế quản gốc trái , dài 4-6cm, đi dưới quai ĐM chủ và nằm sau rốn phổi.
PQ gốc trái khi đi vào trong phổi bị kẹp giữa TM phổi trên ở phía trước và
ĐM phổi, TM phổi dưới ở phía sau.
ĐM phổi trái nằm phía trước và cao nhất trong rốn phổi. ĐM phổi đi ra
khỏi màng ngoài tim ở phía trên PQ gốc trái, cho nhánh đầu tiên là thân trước,

15

1.2.2.3.3 Rãnh liên thùy lớn bên trái.
Phẫu tích vào phần giữa rãnh liên thùy lớn, sẽ thấy thân ĐM phổi, hạch
rãnh liên thùy, vị trí các nhánh ĐM được xác định như sau:
Phía trước: ĐM phân thùy sau của thùy trên.
Phía sau: ĐM phân thùy đỉnh.
Phía dưới: ĐM phân thùy đáy.
1.2.2.3.4 Hệ thống bạch huyết phổi.
Naruke trình bày hệ thống hạch vùng của phổi đầu tiên, sau đó được bổ
sung bởi AJCC (The American Joint Committee For Cancer). Hệ thống này là
cơ sở để phân giai đoạn trong ung thư phổi. Hạch bạch huyết ở phổi được xếp
thành 14 nhóm hạch, từ nhóm 1-9 là hạch trung thất, nhóm 10 là hạch rốn
phổi, từ nhóm 11-14 là hạch trong phổi ,,.
- Nhóm hạch trong phổi nằm ở chỗ phân đôi của phế quản phân thùy
hoặc chỗ phân đôi của các nhánh động mạch phân thùy.
- Nhóm hạch phế quản phổi nằm ở đoạn cuối của phế quản gốc và góc các
phế quản phân thùy và là nhóm hạch quan trọng nhất. Nó lại chia làm nhóm
hạch ở rốn phổi và nhóm hạch ở giữa các thùy phổi, nằm sau ở đáy các khe.
Phổi phải: có 3 nhóm hạch. Phế quản thùy giữa thường bị bao quanh bởi
các hạch bạch huyết, khi sưng to chúng có thể gây xẹp thùy giữa.
Phổi trái: cũng có 3 nhóm hạch.các hạch bạch huyết của phổi trái nằm
dọc theo đáy các khe lớn, trên đường đi của động mạch phổi trái và sát gốc
của các động mạch phân thùy.
Hạch trung thất:
- Bên phải: Có 3 nhóm hạch. Nhóm hạch nằm ở chỗ phân đôi khí phế
quản thường dính vào nhau và dính vào các cơ quan lân cận (Khí quản, thực
quản, màng ngoài tim). Nhóm hạch nằm dọc bờ khí quản phải ở ngay trên quai
tĩnh mạch Azygos, hạch này khi to có thể nhìn thấy trên phim Xquang. Các hạch