BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN QUÝ

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG
Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 9/2017-THÁNG 8/2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hà Nội – 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN VĂN QUÝ

NGHIÊN CỨU CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG
Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG
TỪ THÁNG 9/2017-THÁNG 8/2019
Chuyên ngành: Truyền nhiễm


: C-Reactive Protein

ESICM

: European Society of Intensive Care Medicine

Hb

: Nồng độ hemoglobin

HC

: Số lượng hồng cầu

HCT

: hematocrit

LYM

: Phần tram bạch cầu lympho

NEU

: Phần tram bạch cầu trung tính

NKH

: Nhiễm khuẩn huyết

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Nhiễm khuẩn - sốc nhiễm khuẩn............................................................3
1.1.1. Lịch sử..............................................................................................3
1.1.2. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn...........................................................3
1.1.3. Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn..................................................5
1.1.4. Sinh lí bệnh nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn................................5
1.1.5. Điều trị sốc nhiễm khuẩn..................................................................8
1.2. Một số nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng trong số nhiễm khuẩn trong
nước và trên thế giới..............................................................................11
1.2.1. Trong nước......................................................................................11
1.2.2. Thế giới...........................................................................................12
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........13
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.........................................................13
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................13
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................13
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................14
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................14
2.4. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................15
2.5. Mẫu nghiên cứu....................................................................................16
2.5.1. Cỡ mẫu...........................................................................................16
2.5.2. Chọn mẫu: mẫu thuận tiện..............................................................16
2.6. Các chỉ số,biến số nghiên cứu...............................................................16
2.7. Sai số, khống chế sai số........................................................................16
2.8. Xử lí số liệu...........................................................................................17


2.9. Đạo đức nghiên cứu..............................................................................17
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................18


Nguyên nhân sốc nhiễm khuẩn...................................................19

Bảng 3.4.

Công thức máu............................................................................19

Bảng 3.5.

Đông máu....................................................................................20

Bảng 3.6.

Sinh hóa máu..............................................................................20

Bảng 3.7.

Giá trị procalcitonin....................................................................21

Bảng 3.8.

Khí máu động mạch....................................................................21

Bảng 3.9.

Giá trị lactat................................................................................21

Bảng 3.10. Một số thang điểm......................................................................22
Bảng 3.11. Kết quả điều trị...........................................................................22
Bảng 3.12. So sánh đặc điểm toàn trạng giữa 2 nhóm..................................23

Việc điều trị sốc nhiễm khuẩn càng sớm càng làm giảm tỉ lệ tử vong ở
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [7]. Ngược lại,một khi sốc nhiễm khuẩn ở giai
đoạn muộn,khi đã có những biến chứng về rối loạn chức năng cơ quan thì
việc điều trị càng trở nên phức tạp và làm tăng tỉ lệ tử vong. Vì vậy, chẩn
đoán và tiên lượng sớm sốc nhiễm khuẩn dựa vào các đặc điểm lâm sàng và
các xét nghiệm thông thường khi chưa có kết quả cấy máu là cần thiết để
quyết định điều trị sớm cho bệnh nhân, từ đó có thể làm giảm tỉ lệ tử vong ở
các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
Trong nước và trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về các yếu tố
tiên lượng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, cũng như đã có nhiều thang điểm để
tiên lượng cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn như: SOFA, APACHE II. Tuy
nhiên, tại Bệnh viên Bệnh nhiệt đới Trung Ương chưa có nhiều đề tài nghiên
cứu về vấn đề tiên lượng sốc nhiễm khuẩn. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài:


2

”Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân Sốc nhiễm khuẩn
điều trị tại Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới Trung Ương từ 9/2017-8/2019” với
hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương
2. Phân tích các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn
tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

 NKH(sepsis): Là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể(SIRS)
với nhiễm khuẩn.Do đó,Sepsis=SIRS +Infection
 NKH nặng (Severe sepsis): tình trạng đáp ứng với nhiễm khuẩn
huyết gây tổn thương cho các tạng và nhiều chức năng có thể tiến
triển thành sốc nhiễm khuẩn.
SNK(Septic Sock) là NKH nặng kèm theo tụt huyết áp khó trị cho dù



được truyền dịch thích hợp [9].
Tuy nhiên, nhận thấy các định nghĩa năm 1991 có nhiều hạn chế, SIRS
quá nhạy cảm và độ đặc hiệu thấp. Đến năm 2001, hội nghị với sự tham gia
của ACCP/SCCM/ESICM/ATS/SIS để xem lại các tiêu chí của SIRS, mặc dù
đã mở rộng các tiêu chí về chẩn đoán nhưng cũng không đưa ra được các thay
đổi vì thiếu các bằng chứng hỗ trợ [10]
Năm 2016, đã có những hiểu biết mới về sinh lý bệnh học, do đó đã có
những thay đổi mới về định nghĩa nhiễm khuẩn huyết
 Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm khuẩn cộng với rối loạn
chức năng cơ quan.


Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp
kéo dài cần dùng đến vận mạch,kèm lactat ≥2 mmol/l (mặc dù đã bù
đủ dịch) [11]


5

1.1.3. Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn
- Kinh điển sốc nhiễm khuẩn được coi là hậu quả của nhiễm khuẩn huyết

- Đại thực bào đóng vai trò trung tâm trong quá trình này với khoảng 30
hóa chất trung gian đã được phát hiện, TNF-(tumor necrosis factor), Il1(interleukin – 1), NO, PÀ, IL – 6, IL – 8, interfrons, các receptors hòa tan
của TNF,IL-4,IL-10,… trong đó TNF- và IL – 1 là hai hóa chất trung gian
được tâm nhiều và được giải phóng sớm nhất.
- Với sự tác động của các hóa chất trung gian:hệ thống miễn dịch, hệ
thống đông máu,hệ thống tiêu sợi huyết ,bổ thể được hoạt hóa.Đồng thời quá
trình này là sự hoạt hóa của phospholipase A2 của màng tế bào dẫn đến hình
thành PAF (platelet activting factor), các dẫn chất chuyển hóa của lipid qua 2
con đường lipoxygenase và cyclooxygenase. Hậu quả chung của các quá trình
này là tổn thương viêm lan tỏa hệ thống nội mạc,tăng chuyển hóa,rối loạn
chức năng cơ quan đích. Các hóa chất trung gian giải phóng sớm trong phản
ứng viêm có tác dụng khởi phát quá trình đông máu theo cơ chế nội sinh,ức
chế quá trình tiêu sợi huyết, giảm tổng hợp chất chống đông nội sinh là nguồn
gốc của đông máu nội mạc.
1.1.4.3. Các rối loạn tuần hoàn trong sốc nhiễm khuẩn
- Giảm nặng sức cản mạch hệ thống (SVR) là rối loạn huyết động đầu
tiên. Giảm hoặc mấ trương lực mạch và giãn mạch là 2 cơ chế quan trọng nhất
gây giảm SVR
- Tăng tính thấm mao mạch gây tình trạng thoát dịch ra khoang gian bào
- Hiện tượng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại
hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch
do tổn thương lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn.


7

- Suy giảm chức năng tâm thu: chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm
do ảnh hưởng của các chất trung gian hóa học được giải phòng, đặc biệt là
yếu tố ức chế cơ tim (MDF) (Myocardial depression factor) được sinh ra
trong đáp ứng viêm hệ thống, do tình trạng giảm tưới máu và nhiễm toan

 Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
 ScvO2 ≥ 70%
- Nếu ScvO2 không đạt 70% hoặc SvO2 không đạt 65% khi đã đủ dịch
thì: Truyền khối hồng cầu để hematocrit ≥ 30% hoặc truyền dobutamin cho
tới liều tối đa 20 µg/kg/phút.
* Kháng sinh
- Cho kháng sinh đường tĩnh mạch sớm nhất có thể và cho trong vòng 1
giờ đầu khi phát hiện nhiễm khuẩn nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn
- Sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng,
một hoặc nhiều kháng sinh cùng tác động lên những nguyên nhân vi khuẩn
như nhau và thấm tốt vào tổ chức dự đoán là nguồn nhiễm khuẩn.
- Đánh giá tác dụng của kháng sinh hàng ngày để đạt được hiệu quả tối
ưu, phòng kháng kháng sinh, tránh ngộ độc, giảm thấp nhất giá thành.
+ Xem xét phối hợp kháng sinh khi nhiễm Pseudomonas
+ Phối hợp kháng sinh ở bệnh nhân giam bạch cầu hạt
+ Phối hợp kháng sinh 3-5 ngày,sau dó dùng kháng sinh phổ hẹp theo
kháng sinh đồ.


9

- Thời gian điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày, kéo dài hơn nếu đáp ưng
điều trị chậm hoặc còn ổ nhiễm khuẩn hoặc suy giảm miễn dịch.
- Ngừng ngay kháng sinh nếu không phải do nhiễm khuẩn.
* Giải quyết ổ nhiễm khuẩn.
- Tìm vị trí ổ nhiễm khuẩn nhanh nhất có thể.
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu apxe,..
- Giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất có thể ngay sau khi hồi sức ban
đầu thành công.
- Chọn biện pháp có hiệu quả nhất và ít ảnh hưởng đến sinh lý nhất.

Không sử dụng nhóm beta-2 điều trị NKH do ARDS mà không có co
thắt PQ.
- Sử dụng Vt thấp (Vt ≤6ml/kg) tốt hơn Vt cao ở BN NKH người lớn
SHH không có ARDS.
* Truyền những sản phẩm của máu.
- Không dùng máu để bù KLTH,truyền khối HC khi Hb 10mmol/l, điều chỉnh liều
insulin: duy trì ĐH < 10 mmol/l.
- Theo dõi ĐH mỗi 1-2h cho đến khi ĐH và tốc độ truyền insulin ổn
định, sau đó theo dõi tieeos mối 4 giờ.
* Corticoids
- Không dùng Hydrocatisone để điều trị SNK nếu hư chưa bù đủ dịch và

tiên lượng tử vong ở 120 bệnh nhận nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm
khuẩn mắc phải ở cộng đồng đã chỉ ra tỷ lệ tử vong chung là 41,9%, trong đó
tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn là 44,5% và của nhiễm khuẩn huyết nặng là
34,4%. Căn nguyên vi khuẩn hay gặp nhất là E.coli (25%) và S.aureus
(21,4%). Tăng cholesterol máu được cho là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất
trong nhiễm khuẩn huyết ở cộng đồng. Đồng thời trong nghiên cũng đưa ra
tuổi,albumin,ít nhất 3 tạng rối loạn là có sự khác biệt giữa nhóm sống và
nhóm tử vong [1].
Ngoài một số tác giả trên, trong nước và trên thế giới có nhiều tác giả
khác đã nghiên cứu về các yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn nhưng chưa có sự thống nhất về các yếu tố tiên lượng này.


13

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung Ương
- Thời gian: từ tháng 9/2017-tháng 8/2019
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Là các bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn tại khoa điều trị tích
cực Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 BN được chẩn đoán xác định sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế
(theo Hướng dẫn chẩn đán điều trị Hồi sức tích cực năm 2015):
Có các biểu hiện nhiễm khuẩn nặng như:
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống khi có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn:

 Nhóm 1: Các bệnh nhân tiến triển xấu đi,tử vong
 Nhóm 2: Các bệnh nhân tiến triển tốt lên,ra viện


15

2.4. Sơ đồ nghiên cứu

BN được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
(Sepsis + tụt HA)

-Ghi lại các đặc điểm lâm
sàng
-Ghi lại các đặc điểm cận
lâm sàng
-Tính thang điểm
SOFA,APACHE II

Các bệnh tiến
triển nặng,tử
vong

-Mô tả các
đặc điểm
lâm sàng,cận
lâm sàng

Các bệnh nhân
tiến triển tốt
lên,ra viện

17

Thời gian nghiên cứu chưa đủ dài và cỡ mẫu chưa đủ lớn để đại diện cho
quần thể.
2.8. Xử lí số liệu
- Các số liệu được xử lý và phâ tích trên máy tính có cài đặt chương tình
phần mềm thống kê y học SPSS 16.0
- Mô tả dữ liệu
+ Biến số định tính: trình bày dưới dạng phần trăm
+ Biến định lượng: trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn
- Phân tích số liệu:
+ So sánh tỉ lệ phần trăm bằng khi bình phương
+ So sánh trung bình bằng phép kiểm định student (t). Sự khác biệt
được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05
+ Phân tích đơn biến bằng phép khi bình phương, tính nguy cơ tủ vong
tương đối OR
+ Phân tích đa biến bằng mô hình hồi quy logistic
2.9. Đạo đức nghiên cứu
- Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ kín.Các số
liệu, thông tin thu thập được chỉ nhằm mục địch nghiên cứu, không phục vụ
cho mục đích khác.
- Các số liệu là hoàn toàn chính xác


18

CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn của