Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THANH HA

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH
MáU NãO TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG NĂM 2019

CNG LUN VN THAC S DINH DNG


HA NễI - 2018
Bễ GIAO DUC VA AO TAO

Bễ Y Tấ

TRNG AI HOC Y HA NễI

Lấ THANH HA

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và THựC TRạNG
NUÔI DƯỡNG BệNH NHÂN TAI BIếN MạCH
MáU NãO TạI BệNH VIệN LãO KHOA TRUNG
ƯƠNG NĂM 2019
Chuyờn nganh: Dinh dng
Ma sụ: 60720303

Tăng huyết áp
Tình trạng dinh dưỡng
World Health Organization: Tổ chức Y tế Thế Giới


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, dân số thế giới đang ngày một già đi nhanh chóng, theo Tổ
chức Y tế Thế Giới (WHO), dân số già là một thách thức mới trong vấn đê
chăm sóc sức khỏe. Theo dự báo dân số của Tổng cục điêu tra dân số (2010)
tỷ lệ người cao tuổi so với tổng dân số Việt Nam đã đến 10% vào năm 2012
[1]. Dân số già hóa kéo theo tỷ lệ mắc các bệnh tuổi già ngày càng tăng.
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp ở người cao tuổi,
là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư ở các
nước phát triển [2]. Theo báo cáo của WHO tỷ lệ mắc mới của TBMMN trong
một năm là từ 100-250/100.000 dân [3]. TBMMN là bệnh có tỷ lệ tử vong rất
cao hoặc để lại những di chứng hết sức nặng nê, ảnh hưởng đến đời sống, đến
sinh hoạt của người bệnh, gia đình và xã hội. Theo báo cáo của Murray năm
1990 ước tính có tới 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm
1,3 triệu người Trung Quốc, 448.000 người Ấn Độ và 390.000 người ở các

suy dinh dưỡng càng làm tăng nguy cơ gây suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng
bệnh viện, tàn phế, tăng thời gian nằm viện và thậm chí có thể dẫn đến tử vong.
Để có thể góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc điêu trị cũng như
giảm chi phí chăm sóc y tế, giảm biến chứng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng
cho người bệnh TBMMN. Đê tài: “Tình trạng dinh dưỡng và thực trạng
nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Lão khoa
trung ương năm 2019” sẽ được tiến hành nhằm mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tai biến mạch máu
não tại bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019.
2. Nhận xét thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân tai biến mạch máu não tại
bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2019.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về tai biến mạch máu não
1.1.1. Định nghĩa
Tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các dấu
hiệu rối loạn chức năng của não (khu trú hoặc toàn thể) phát triển nhanh, kéo
dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, không xác định nguyên nhân nào khác
ngoài căn nguyên mạch máu [2].
1.1.2. Phân loại
TBMMN não thực ra là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiêu nguyên
nhân tùy thuộc vào vị trí tổn thương (động mạch, tĩnh mạch), vào cơ chế bệnh
sinh (chảy máu, thiếu máu).v.v...
TBMMN thường được phân thành ba loại:
-


[14]. Nghiên cứu của Đặng Việt Thu (2011) thấy tỷ lệ nam và nữ lần lượt là
56% và 44%, tỷ lệ nam/nữ là 1,27/1 [13].
Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỷ lệ tử vong
do TBMMN cao hơn. Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc TBMMN ở người
da đen cao hơn người da trắng [15]. Trong một nghiên cứu dịch tễ của Hoa
Kỳ (NHEFS), ở cùng độ tuổi như nhau, tỷ lệ tử vong do TBMMN ở người da
đen gấp 1.98 lần so với người da trắng [16].
Các yếu tố di truyền: tiên sử bố mẹ mắc TBMMN đêu làm tăng nguy
cơ mắc bệnh này ở con cái. Các bất thường vê di truyên có thể làm bộc lộ các
yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, tăng
hormocystein máu, rối loạn đông máu. Giảm nồng độ Protein C và Protein S,
đột biến yếu tố Vleiden và giảm các yếu tố khác có thể làm tăng nguy cơ
huyết khối tĩnh mạch. Người ta cũng thấy phình tách động mạch, hội chứng
moyamoya, loạn sản xơ cơ... đêu có yếu tố gia đình chiếm từ 10 đến 20% các
trường hợp [17].
1.1.3.2. Nhóm yếu tố nguy cơ biến đổi được
Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong


11

TBMMN. Khi THA đột ngột do nhiêu nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các
vi tĩnh mạch, gây nên hiện tượng chảy máu não. Mặt khác THA cũng thúc đẩy
quá trình xơ vữa động mạch, hình thành cục máu đông gây tắc mạch não [18],
[19].
Đái tháo đường (ĐTĐ): Ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ các nghiên
cứu đêu cho rằng ĐTĐ là yếu tố nguy cơ gây ra tất cả các thể TBMMN [19],
[20]. Thử nghiệm UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) cho
thấy giảm nồng độ HbA1c 1% liên quan với giảm 15% TBMMN và 18% nhồi
máu cơ tim [21].

Tăng acid uric máu: Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình oxy
hóa phân hủy purin và được bài tiết khỏi cơ thể qua thận. Acid uric làm ảnh
hưởng tới quá trình ngưng kết tiểu cầu và làm tăng đông máu. Khi acid uric
máu ≥ 7mg/100ml sẽ làm tăng nguy cơ mắc TBMMN và nhồi máu cơ tim gấp
2 lần ở nam giới và là yếu tố tiên lượng nhồi máu cơ tim ở nam và TBMMN ở
cả 2 giới [16].
1.1.4. Tỷ lệ mắc TBMMN trên Thế Giới và ở Việt Nam
Trên Thế giới
Tại Mỹ, số ca TBMMN tăng lên nhanh chóng. Trong thời gian từ năm
1973-1991, số ca bị TBMMN ở Mỹ tăng từ 1,5 triệu lên 2,4 triệu. Mỗi năm có
khoảng 700.000 người mắc, trong đó 500.000 bị TBMMN lần đầu và 200.000
bị tái phát lần sau, chi phí cho điêu trị TBMNN ở Mỹ năm 2010 ước tính lên
đến 73,7 tỷ USD [27]. Tại Pháp tỷ lệ hiện mắc hàng năm là 350/100.000 dân
ở lứa tuổi 55 đến 64, 600/100.000 dân ở lứa tuổi 65 đến 74 và 950/100.000
dân ở lứa tuổi trên 75 [28].
Theo báo cáo của Hội tim mạch Hoa Kỳ (2010), số người tử vong do
TBMMN ở lứa tuổi 35-74 theo giới tính trên 100.000 dân ở một số nước: Mỹ
năm 2006 (nam: 32,3, nữ: 25,3), Đức năm 2006 (nam: 34,5, nữ: 20,1), Anh năm
2007 (nam: 32,7, nữ: 25,4), Nhật Bản năm 2007 (nam: 36,3, nữ: 25,3) [29].


13

Ở Việt Nam
Vấn đê dịch tễ TBMMN trong cộng đồng mới chỉ được quan tâm gần
đây, số lượng công trình nghiên cứu vê vấn đê này còn ít.
Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc TBMMN được cho là cao. Nghiên cứu dịch tễ
học năm 1995 của Nguyễn Văn Đăng và cộng sự cho biết: Tỷ lệ hiện mắc là
98/100.000 người [2]. Các nghiên cứu vê tình hình TBMMN tại các bệnh viện
cho thấy số bệnh nhân TBMMN đang ngày càng tăng lên. Tại khoa thần kinh

TBMMN nặng có tỷ lệ sống sót cao hơn, hồi phục GCS (Glasgrow Coma
Score) ở tháng đầu tiên sau TBMMN [37]. Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm cung
cấp protein và chất béo làm giảm phản ứng viêm, tăng cường khả năng miễn
dịch, giảm các ca nhập ICU (Intensive Care Unit), cải thiện chức năng hệ thần
kinh sau 3 tháng [38],[39].
1.2.2. Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân TBMMN
SDD đang là hiện tượng phổ biến của hầu hết tất cả bệnh nhân nằm viện.
Ngay cả ở những nước phát triển có nên y học hiện đại, tỷ lệ SDD trong bệnh
viện vẫn ở mức khá cao. Ở Úc tỷ lệ SDD ở người bệnh mới vào viện chiếm
khoảng 40%, tại Anh là 22% [8],[40]. Bệnh nhân nặng tại khoa điêu trị tích
cực (ICU) thường có tình trạng SDD, trong một nghiên cứu theo dõi 346 bệnh
nhân vào điêu trị tại ICU có trên 40% bệnh nhân bị giảm cân đáng kể (>10kg)
trong và sau khi nằm điêu trị [41]. Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hoan trên
bệnh nhân nặng nằm điêu trị ở ICU tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỷ lệ
SDD đánh giá bằng điểm NUTRIC cho thấy có 27% những bệnh nhân này có
nguy cơ dinh dưỡng [42].
Các bệnh nhân TBMMN có nguy cơ SDD cao hơn những bệnh nhân
khác do ở bệnh nhân TBMMN thường có các triệu chứng như: rối loạn nuốt,
liệt nửa người, suy giảm nhận thức, giảm xúc giác và vị giác... Nghiên cứu
của Corrigan năm 2011 trên bệnh nhân TBMMN tuổi từ 50-70 nhận thấy có


15

56,3% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng trong thời gian 3 tuần nằm viện [43]. Ở
Việt Nam, nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà ở bệnh nhân TBMMN tại bệnh viện
175 đánh giá theo BMI trên 39 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 38,4% [44].
Nghiên cứu của Phan Thanh Luân cũng ở trên nhóm bệnh nhân TBMMN tại
bệnh viện Lão khoa Trung ương đánh giá bằng công cụ MNA (Mini Nutrition
Assessment) trên 99 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ SDD là 47,5% [45].

thể nuôi dưỡng qua đường miệng.
Các đường nuôi dưỡng qua ống thông hiện nay đang được sử dụng là:
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – dạ dày.
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – tá tràng.
+ Đường nuôi dưỡng qua sonde mũi – ruột non.
+ Mở thông dạ dày.
+ Mở thông hỗng tràng.
+ Mở thực quản [47].
Việc lựa chọn đường nuôi dưỡng dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý
của đường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua sonde và kỹ thuật
phù hợp với bệnh nhân.
Có 3 phương pháp chính nuôi dưỡng qua ống thông là: nhỏ giọt liên tục
(continuos), nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hoặc bơm trực tiếp (bolus) vào
đường tiêu hóa là những phương pháp thông dụng nhất.
+ Nhỏ giọt liên tục (continous): là phương pháp có nhiêu ưu điểm hơn
vì tránh đưa một khối lượng lớn với tốc độ nhanh dung dịch vào đường tiêu
hóa gây nên hiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động
ruột và có thể trào ngược vào phổi. Phương pháp này thường được áp dụng
cho trẻ sơ sinh, khi tình trạng bệnh nhân quá nặng, khi nuôi qua tá tràng hoặc
hỗng tràng.
+ Nhỏ giọt ngắt quãng (intermittent): Phụ thuộc vào tình trạng bệnh
nhân cho phép, phương pháp này cho phép các bệnh nhân có thời gian nghỉ


17

ngơi và tự chủ nhiêu hơn so với nhỏ giọt liên tục. Các bữa ăn trong ngày được
phân bố từ 4-6 bữa/ngày được chỉ định ngắt quãng 20-60 phút. Sự thành công
của phương pháp này phụ thuộc phần lớn vào mức độ của sự thay đổi, sự tỉnh
táo và sự thúc đẩy của bệnh nhân để chấp nhận chế độ ăn. Nuôi nhỏ giọt ngắt

phosphate và chrom.
+ Cơ học: gây huyết khối, tắc mạch, hoại tử da.
+ Nhiễm khuẩn: tụ cầu vàng candida
+ Chuyển hóa: hạ đường máu hoặc tăng đường máu [47].
Hiện nay người ta thường áp dụng cả hai kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường
tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh
mạch ngoại vi.
+ Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi: dễ thực hiện, ít biến chứng hơn
nhưng phải thay đổi nơi tiêm truyên nhiêu lần do vậy thường được áp dụng
khi nuôi ăn ngắn ngày (7-14 ngày) hoặc chỉ nuôi hỗ trợ. Dinh dưỡng đường
tĩnh mạch ngoại vi thường yêu cầu mức năng lượng từ 2000 đến 2500
kcal/ngày. Do áp lực thẩm thấu tĩnh mạch ngoại vi thấp nên ta chỉ truyên các
loại dịch như: Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3% - 8,5%, nước, điện
giải và các yếu tố vi lượng. Chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân rối
loạn chuyển hóa hoặc ven ngoại vi quá kém.
+ Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm: thường được tiến hành khi
cần nuôi dưỡng dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp nhiêu năng lượng
hơn nhưng kỹ thuật phức tạp hơn và có nhiêu biến chứng hơn. Các dịch
truyên thường là ưu trương được [47].
1.2.4. Nguyên tắc dinh dưỡng cho bệnh nhân TBMMN
Đối với bệnh nhân TBMMN việc nuôi ăn qua sonde dạ dày thường
được áp dụng nhiêu hơn so với việc nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Việc
chỉ định nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch với bệnh nhân TBMMN ít gặp hơn
vì gặp rất nhiêu biến chứng như: nhiễm trùng huyết liên quan đến catheter, và


19

mất cân bằng điện giải [49].
Chưa có nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân TBMMN,

Quá trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc
dinh dưỡng cho bệnh nhân và cũng là cơ sở cho việc theo dõi các can thiệp vê
dinh dưỡng cho người bệnh [53].
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng đối với người
bệnh TBMMN
1.3.2.1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua chỉ số nhân trắc
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích xác định, đo lường các biến đổi
vê kích thước và cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Số đo
nhân trắc được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng, để theo dõi thay
đổi vê tình trạng dinh dưỡng và tình trạng mất khối cơ. Phương pháp này có
ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điêu tra trên một mẫu lớn, trang thiết bị
không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu vê
dinh dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ SDD. Tuy nhiên, phương
pháp này cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi
vê tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định
các thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu [54].
Trong thực hành trên lâm sàng, các số đo nhân trắc thường được dùng là:
trọng lượng cơ thể (tình bằng kilogram), chiêu cao (tính bằng centimetes), chỉ
số BMI, chiêu dài cẳng chân , chu vi vòng cánh tay [53].
Ở bệnh nhân TBMMN, các biến chứng làm bệnh nhân nằm liệt tại
giường. Vì vậy việc xác định chiêu cao và cân nặng của bệnh nhân gặp rất
nhiêu khó khăn. Hai chỉ số là chiêu dài cẳng chân và chu vi vòng cánh tay
thường được sử dụng để xác định chiêu cao và cân nặng đối với những bệnh
nhân nặng, đặc biệt đối với bệnh nhân TBMMN [55].


21

• Chu vi vòng cánh tay
Được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng liên quan tới khối cơ

Thiếu năng lượng trường diễn độ 2


vào các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm
theo. Trong thực hành lâm sàng, NRS 2002 được coi là tốn ít thời gian hơn và
ít đòi hỏi trình độ của người thực hiện hơn các công cụ khác. Sàng lọc nguy
cơ dinh dưỡng giúp xác định hoặc dự đoán nguy cơ phát triển bệnh cùng các
nguy cơ biến chứng, tử vong, chi phí y tế. Một nghiên cứu thuần tập sử dụng
công cụ này trên 2566 người bệnh cũng cho rằng NRS 2002 là đáng tin cậy để
dự đoán SDD và có giá trị tiên đoán vê tiên lượng người bệnh thông qua thời
gian nằm viện. Nếu điểm NRS 2002 ≥ 3: người bệnh có nguy cơ SDD; nếu
điểm NRS 2002