B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI VN HIU

ĐáNH GIá HIệU QUả CảI TIếN Kỹ THUậT N
ÂNG CAO
Tỷ Lệ THàNH CÔNG TRONG THụ TINH TRONG
ốNG NGHIệM
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

BI VN HIU

ĐáNH GIá HIệU QUả CảI TIếN Kỹ THUậT N
ÂNG CAO
Tỷ Lệ THàNH CÔNG TRONG THụ TINH TRONG
ốNG NGHIệM
TạI BệNH VIệN PHụ SảN TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn ph khoa
Mó s: 60720131

: Gonadotropin Releasing Hormone agonist

GnRHanta : Gonadotropin Releasing Hormone antagonist
hCG

: human Chorionic Gonadotropin.

ISCI

: IntraCytoplasmic Sperm Injecton.

IVF

: In- Vitro Fertilization.

KTBT

: Kích thích buồng trứng

LH

: Luteinizing Hormone

NMTC

: Nội mạc Tử Cung

TTTON

:Thụ tinh trong ống nghiệm



1.5.6. Liều hỗ trợ hoàng thể......................................................................27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................................28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...........................................................................29
2.3. Phương pháp nghiên cứu............................................................................................29
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................29
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................29
2.3.3. Chọn mẫu........................................................................................30
2.3.3. Các biến số nghiên cứu...................................................................30
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.......................................................31
2.3.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................33
2.3.6. Các tiêu chuẩn của nghiên cứu.......................................................34
2.4. Xử lý số liệu......................................................................................................................36
2.5. Đạo đức nghiên cứu......................................................................................................36
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................37
3.1. Tính đồng nhất của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng..................................37
3.1.1. Phân loại theo tuổi...........................................................................37
3.1.2. Phân loại vô sinh.............................................................................37
3.1.3. Nguyên nhân vô sinh.......................................................................38
3.1.4. Thời gian vô sinh............................................................................38
3.1.5. Số lần IVF.......................................................................................38
3.1.6. Tinh dịch đồ....................................................................................39
3.1.7. Các xét nghiệm hormon cơ bản......................................................39
3.1.8. Số nang noãn thứ cấp ngày đầu chu kỳ...........................................39
3.2. Kết quả của xu hướng dịch chuyển phác đồ kích thích buồng trứng......40
3.2.1. Xu hướng dịch chuyển phác đồ kích thích buồng trứng.................40

Bảng 3.5. số lần IVF........................................................................................38
Bảng 3.6 tinh dịch đồ......................................................................................39
Bảng 3.7. Các xét nghiệm hormone cơ bản....................................................39
Bảng 3.8. Số nang thứ cấp ngày đầu chu kỳ của hai giai đoạn.......................39
Bảng 3.9. Xu hướng dịch chuyển phác đồ kích thích buồng trứng.................40
Bảng 3.10. đánh giá chất lượng noãn thu được ở giai đoạn............................40
Bảng 3.11. đánh giá chất lượng noãn của mỗi giai đoạn.................................40
Bảng 3.12. Số lượng noãn và chất lượng noãn thu được ở mối phác đồ........41
Bảng 3.13. số lượng phôi thu được ở mỗi năm...............................................41
Bảng 3.14. Chất lượng phôi thu được ở mỗi giai đoạn...................................42
Bảng 3.15. Đánh giá số phôi trung bình và số phôi loại 1 ở mỗi phác đồ......42
Bảng 3.16. Tỷ lệ có thai lâm sàng mỗi phác đồ KTBT...................................43
Bảng 3.17. liên quan giữa số noãn và kết quả có thai.....................................43
Bảng 3.18. liên quan giữa điểm phôi chuyển và tỷ lệ có thai.........................44
Bảng 3.20. Liên quan kỹ thuật chuyển phôi và tỷ lệ có thai...........................44
Bảng 3.21. Liên quan giữa catherter và tỷ lệ có thai.......................................44
Bảng 3.1. phân tích hồi quy đa biến tỷ lệ có thai............................................45


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài............................................................................14
Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn.........................................................................15
Hình 1.3.Phác đồ antagonist cố định...............................................................16
Hình 1.4. Noãn bào qua các giai đoạn.............................................................16
Hình 1.5. Kết quả chuyển phôi tươi ngày 3 và ngày 5 theo tuổi tại Nhật Bản 2002..19
Hình 1.6. Catheter chuyển phôi.......................................................................22


1


thành công của TTTON. Điển hình năm 2013, trung tâm HTSS quốc gia đã
có hàng loạt thay đổi, cập nhật mới. Xu hướng dịch chuyển lựa chọn phác đồ
KTBT, thay đổi kỹ thuật chuyển phôi dưới siêu âm cách đáy tử cung 1,5cm,
thay catheter cứng bằng sử dụng catheter mềm để chuyển phôi, từ chuyển
phôi ngày 2 sang chuyển phôi ngày 3, tăng liều hỗ trợ hoàng thể từ
progesterone liều 400 mcg sang progesteron 800 mcg. Hàng loạt những thay
đổi này đã làm tăng tỷ lệ có thai lên 15%. Do đó, nhằm đánh giá lại hiệu quả
của các thay đổi này mang lại và chia sẻ kinh nghiệm định hướng cho các
trung tâm hỗ trợ sinh sản trong cả nước, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh
giá hiệu quả cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công trong thụ tinh
trong ống nghiệm tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương ” với mục tiêu:
1: Mô tả một số đặc điểm của bệnh nhân vô sinh giữa hai giai đoạn
2012 và 2015 tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.
2: Đánh giá hiệu quả cải tiến kỹ thuật nâng cao tỷ lệ thành công trong
thụ tinh trong ống nghiệm tại trung tâm hỗ trợ sinh sản quốc gia.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương vô sinh
1.1.1. Định nghĩa (theo WHO)
Vô sinh là tình trạng không có thai sau một năm chung sống vợ chồng
mà không dùng biện pháp tránh thai nào, đồng thời tần suất giao hợp ít nhất
hai lần mỗi tuần. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi thì tính thời gian là 6 tháng. Đối
với những trường hợp mà nguyên nhân vô sinh đã rõ ràng thì việc tính thời
gian không còn đặt ra nữa.
1.1.2. Các nguyên nhân vô sinh

Biểu hiện suy sớm buồng trứng các dấu hiệu của rối loạn kinh nguyệt, có
thể có dấu hiện của tiền mãn kinh bốc hỏa, âm đạo khô…
Xét nghiệm: Nồng độ FSH và LH tăng cao, E2 thấp.
1.2. Thụ tinh trong ống nghiệm tại Việt Nam: Lịch sử, hiện tại và tương lai
1.2.1. Lịch sử thụ tinh trong ống nghiệm.
Từ những năm 1930, pincus và saunders[23] đã nghiên cứu hiện tượng
thụ tinh giữa noãn và tinh trùng động vật bậc cao. Năm 1959 chang [25] lần
đầu tiên thành công trong thụ tinh ống nghiệm giữ tinh trùng và noãn của thỏ
đây là viên gạch đánh dấu cho nền móng nghiên cứu về thụ tinh trong ống
nghiệm. Từ nghiên cứu này đã có nhiêu nghiên cứu khác về IVF trên nhiều
loài động vật và cho đến năm 1966 R.G. Edwards và cộng sự [5] lần đầu tiên
lấy được noãn người qua phẫu thuật nội soi tại Mỹ cùng với nó 1 số tác giả


5

khác tại Anh, Mỹ, Úc đã tiến hành IVF trên người. Đến năm 1971, Steptoe và
Edwards lần đầu tiên thông bào nuôi cấy được phôi nang người và cho đến
tận năm 1976, sau hàng trăm lần thất bại bác sĩ Steptoe và Edwards công bố
trường hợp có thai từ IVF nhưng đáng tiếc đây lại là thai ngoài tử cung. Năm
1978, em bé đầu tiên từ IVF louise Brown ra đời đánh dấu bước đầu cho sự
phát triển của IVF. Sau những năm 80, kỹ thuật IVF đã được phát triển rất
mạnh và lần lượt được báo cáo thành công ở nhiều nước nhiều khu vược trên
thế giới [14].
Tại Việt Nam, do hạn chế về cơ sở kỹ thuật và nội tiết nhóm nghiên
cứu đứng đầu là GS Nguyễn Thị Ngọc Phượng tại bệnh viện Từ Dũ đã mất 10
năm để chuẩn bị triển khai IVF. Ngày 19/08/1997 Bộ Y Tế đã ký quyết định
cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện những ca IVF đầu tiên và vào ngày
30/04/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp IVF thành công tại Việt Nam đã chào
đời cùng 1 ngày. Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương tháng 6 năm 2001, có

của người phụ nữ khác (người cho). Kỹ thuật xin noãn được áp dụng để điều trị
cho những người phụ nữ không thể có thai với noãn của mình vì nhiều nguyên
nhân như suy buồng trứng, giảm dự trữ buồng trứng, cắt buồng trứng…

 Mang thai hộ.
Là kỹ thuật giúp 1 cặp vợ chồng trong đó người vợ không thể mang
thai vì lý do y học như: người vợ có tử cung bất thường bệnh lý không mang
thai được, người vợ bị bệnh nội khoa, bệnh miễn dịch không thể thụ thai hay
mang thai.

 Đông lạnh và lưu trữ tinh trùng.
Kỹ thuật giúp lưu trữ tinh trùng trong thời gian nhiều năm mà vẫn có
thể thụ tinh khi rã đông. Trong kỹ thuật này tinh trùng được pha với môi
trường bảo vệ đông lạnh sau đó hạ nhiệt độ từ từ xuống -80◦C, sau đó tinh
trùng được lưu trữ ở nhiệt độ -196◦C.

 Đông lạnh và lưu trữ phôi.


7

Kỹ thuật đông lạnh giúp lưu trữ phôi ở giai đoạn trước khi làm tổ trong
Ni-tơ lỏng trong thời gian nhiều năm.

 Đông lạnh và lưu trữ noãn.
Noãn sau khi phóng noãn hoặc chọc hút ngoài cơ thể chỉ có khả năng
thụ tinh và phát triển thành phôi trong vòng 24h, kỹ thuật đông lạnh giúp lưu
trữ noãn trong thời gian nhiều năm.

 Kỹ thuật trích lấy tinh trùng.

Vùng dưới đồi là cấu trúc thuộc não trung gian nằm quanh não thất ba
và nằm chính giữa hệ viền, các hormone do vùng dưới đồi sẽ đến kích thích
hoặc ức chế tuyến yên.
GnRH là một decarpeptid có vai trò kích thích hoạt động của tuyến
yên. GnRH được tiết ra dưới dạng xung vào hệ thống mạch của thùy trước
tuyến yên, xung tiết GnRH động từ 3 đến 14 [2] lần tùy thuộc vào ngày nào
của chu kỳ kinh. GnRH gắn với các thụ thể màng đặc hiệu sản xuất hormone
hướng sinh dục để tổng hợp mới và chế tiết FSH hoặc LH.
Khi sử dụng GnRH liều cao hoặc liên tục sẽ làm nghẽn kênh Calci và
dẫn đến các thụ thể của GnRH sẽ bị giảm, do đó làm gián đoạn chế tiết FSH
hoặc LH. Do đó nếu thiếu GnRH hoặc dùng GnRH liều cao liên tục thì cả
FSH và LH đều không được bài tiết. Nhưng GnRH có thời gian bán hủy ngắn
và bị men endopetid phân hủy nhanh chóng chỉ vài phút sau khi GnRH có tác
dụng ở tuyến yên thì có sự gia tăng nồng độ FSH và LH trong máu ngoại vi.
1.3.1.2. Tuyến yên.
Bao gồm thùy trước và thùy sau. Thùy trước được cấu tạo bởi tế bào có
khả năng chế tiết nhiều loại hormone khác nhau, trong đó có tế bào bài tiết
hormone hướng sinh dục là FSH và LH, thùy sau gồm tế bào như các tế bào
thần kinh mô đệm, các tế bào này chứa các hormone do vùng dưới đồi tiết ra
là Vasopressin và Oxytocin.
FSH có tác dụng kích thích sự phát triển của tế bào hạt làm nang noãn
phát triển.
LH có tác dụng phối hợp FSH làm phát triển nang noãn tiến tới trưởng


9

thành, Phối hợp FSH gây phóng noãn. Kích thích tế bào hạt và lớp vỏ còn lại
phát triển thành hoàng thể.
1.3.1.3. Buồng trứng.

đó giảm xuống dưới tác động của phản hồi âm của Estrogen và Inbihin B
(Groome và cs, 1996[11]) của sổ FSH là khoảng thời gian mà nồng độ FSH ở
trên ngưỡng có vai trò quan trọng trong sự chọn lọc một nang não vượt trội từ
đoàn hệ nang noãn đã được chiêu mộ. Khi nồng độ FSH giảm thì trừ nang
noãn nhạy cảm với FSH (nang noãn vượt trội) các nang noãn khác sẽ bị thoái
hóa (zenlenik và cs, 1986[34]).
1.4. Tóm tắt quá trình thụ tinh trong ống nghiệm
1.4.1. Quy trình thụ tinh trong ống nghiệm
- Thăm khám cặp vợ chồng.
- Làm các xét nghiệm cơ bản cần thiết.
- Đánh giá dự trữ buồng trứng (xét nghiệm nội tiết, siêu âm đếm nang
thứ cấp đầu chu kỳ kinh).
- KTBT (phác đồ dài, phác đồ ngắn, phác đồ antagonist).
- Theo dõi sự phát triển nang noãn bằng siêu âm và định lượng hormone
Estradiol, Progesterone, LH.
- Tiêm HCG hoặc GnRH đồng vận giúp trưởng thành nang noãn khi đủ
điều kiện.
- Lấy noãn qua đường âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm sau mũi tiêm
HCG từ 34 đến 36 giờ.
- Sử dụng Progesterone hỗ trợ pha hoàng thể ngay sau lấy noãn – nếu
chuyển phôi tươi.
- Đồng thời lấy mẫu tinh trùng, chuẩn bị mẫu tinh trùng bằng phương
pháp lọc rửa.
- Cho tinh trùng thụ tinh với noãn theo phương pháp TTTON cổ điển
hoặc bằng phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI).


11

- Nuôi cấy trong tủ cấy 37oC và 5% CO2 hoặc 6%CO2 tùy loại môi


được sản xuất đáp ứng như cầu sử dụng thuốc có độ tinh khiết cao và hoạt
tính sinh học ổn định giữa các lô thuốc.

 GnRH đồng vận.
Năm 1971 cấu trúc phân tử Decapeptide GnRH được tìm ra và phân lập
(Guillemin và cs, 1971[21]). GnRH là phân tử được chế tiết từ vùng dưới đồi
và giải phóng vào hệ tuần hoàn dưới dạng xung. GnRH gây tác động lên
tuyến yên, kích thích tuyến yên chế tiết FSH và LH vì thời gian bán hủy của
GnRH nội sinh rất ngắn nên người ta nghiên cứu thay đổi cấu trúc phân tử
này ở 2 vị trí Amino acid tạo thành phân tử GnRH đồng vận (Fillcori, 1994
[8]). Mặc dù sự gắn kết của GnRh đồng vận vào thụ thể của nó ở tuyến yên
gây tác động hoạt hóa làm tăng FSH và LH nhưng nếu tiếp tục sử dụng trong
một thời gian dài đưa đến giảm nồng độ FSH và LH (nội hóa tế bào tuyến
yên) (conn và cs, 1994[4]). Tác động điều hòa giảm của GnRH trong lâm
sàng với mục đích ngăn ngừa sự gia tăng nồng độ LH nội sinh trong pha nang
noãn gây tác động có hại trong quá trình phát triển của nang noãn.

 GnRH đối vận.
Có cấu trúc tương tự GnRH nội sinh nhưng khi gắn kết vào thụ thể của
GnRh của tuyến yên gây tác dụng ức chế tiết FSH và LH. GnRH đối vận
được sử dụng trong lâm sàng cũng với mục đích ngăn ngừa sự ra tăng sớm
nồng độ LH trong pha nang noãn. Tuy nhiên, ưu điểm của GnRH đối vận so
với GnRH đồng vận là gây tác dụng tức thì và sự phục hồi tuyến yên ngay say
khi ngưng tiêm thuốc diễn ra nhanh hơn (Fauser và cs, 2005[21]).

 Biệt dược sử dụng trong lâm sàng
Bảng 1.1. Các biệt dược sử dụng trong lâm sàng
ST
T

Dung
dịch,
10,8 mg/lọ

Leuprolin
1

GnRH agonist

Prostap SR
Decapeptyl

Triptoreline

Dipheraline

Fertipeptil

2
3

Naferaline

Synarel

Ganirelix

Orgalutran

Cetrorelix

0.1
mg/ống
tiêm
Bột pha tiêm,
0,25 mg/lọ
Bột pha tiêm,
0,25 mg/lọ
75 IU
150 IU
75 IU
75 IU
75 IU
300 IU
450 IU
50 IU
100 IU
300 IU
600 IU
900 IU
150 IU
225 IU
150 IU+75 IU


14

Corifollitropi
n alpha
1.4.2.3. Các phác đồ kích thích buồng trứng.


1 tháng
Hình 1.1. Sơ đồ phác đồ dài

hCG


15

Phác đồ ngắn (short protocolflare-up protocol)
Diphereline được dùng đồng thời với FSH từ ngày 2 của chu kỳ kinh.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn hút noãn và chuyển phôi giống như phác
đồ dài. Phác đồ này áp dụng cho bệnh nhân có nguy cơ đáp ứng kém với kích
thích buồng trứng.
N2 CKKN

N6 Siêu âm

hCG

GnRH
8-10 ngày

FSH
Chọc hútnoãn

FSH

Chuyển phôi

Hình 1.2. Sơ đồ phác đồ ngắn.


3-5 ngày
8-10 ngày
Chọc hút Chuyển phôi
noãn

Hình 1.3.Phác đồ antagonist cố định
1.4.2. Thụ tinh.
1.4.2.1. Chọc hút noãn, đánh giá chất lượng noãn.

 Chọc hút noãn:
Có 2 phương pháp chọc hút noãn dưới siêu âm và qua nội soi. Phương
pháp chọc hút noãn quan nội soi được sử ứng trong thời kỳ đầu tiên cho đến
nay hầu như ít sử dụng, ngày nay noãn được chọc hút dưới siêu âm.

 Đánh giá chất lượng noãn sau chọc hút:


17

Hình 1.4. Noãn bào qua các giai đoạn
Không có sự thống nhất quốc gia nào về sự phân loại noãn, sự phân
loại hỗn hợp gò mầm noãn hiện nay BVPSTW phân loại theo bệnh viện
Boum hall ở Cambridge
- Nang noãn rất non: Các tế bào gò mầm và tế bào vòng tia còn dày đặc
xung quanh nang noãn. Nếu nang noãn được phóng ra có thể thấy nhân to và
túi mầm. Cực cầu chưa hình thành.
- Noãn bào non: Các tế bào vòng tia vẫn còn bao dày đặc quanh noãn
bắt đầu có sự phát triển của gò mầm, cực cầu chưa hình thành.
- Noãn bào trước khi phóng noãn: Có một tế bào vòng tia từ noãn tỏa