BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG,
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THỦY ĐẬU Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG,
CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH THỦY ĐẬU Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC



LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Hữu Mạnh, học viên lớp BSNT – khóa 41 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi nghiên cứu dưới
sự hướng dẫn của GS.TS. Phạm Nhật An
2. Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 09 năm 2018
Tác giả

Lê Hữu Mạnh


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALT
AST
BC
CRP
CT
DNA
DNT
MRI


Thủy đậu là bệnh nhiễm trùng cấp tính do Vi-rút Varicella Zoster gây
ra, bệnh rất thường gặp, thường lành tính nhưng cũng có những thể bệnh và
biến chứng nặng. Bệnh lây truyền chủ yếu do hít phải vi-rút từ những giọt
bắn lơ lửng trong không khí hoặc tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ các mụn
nước và các vết lở loét trên da người bệnh. Khoảng 2-3 ngày trước khi xuất
hiện các tổn thương da, người bệnh thường sốt nhẹ, viêm long đường hô hấp
[1], [2].
Bệnh thường diễn biến lành tính nhưng có thể gặp các biến chứng như
viêm da, tổ chức dưới da bội nhiễm, viêm phổi, viêm não-màng não, viêm
gan, viêm cầu thận cấp, viêm tinh hoàn, viêm tụy, ban xuất huyết do giảm tiểu
cầu,… trong đó các biến chứng nặng như viêm não, viêm phổi có thể gây ra
các hậu quả và di chứng nặng nề [3], [4].
Bệnh thủy đậu xảy ra mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ mắc bệnh khác
nhau theo từng độ tuổi, theo vùng khí hậu và theo vùng dân cư có được tiêm
chủng hay không. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, có 90% số trường hợp trẻ em mắc
thủy đậu là dưới 10 tuổi [5]. Dữ liệu điều tra sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ cho
thấy tỷ lệ mắc là 15/1000/năm với tỷ lệ mắc cao nhất hàng năm là ở trẻ 5-9
tuổi [6].
Ở Việt Nam, những năm gần đây thủy đậu vẫn thường xuyên xảy ra,
theo nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang (2011), tại bệnh viện Da liễu Trung
Ương từ 1/2007-6/2011 có 6276 bệnh nhân mắc bệnh thủy đậu đến khám và
điều trị [7].
Tại khoa Truyền nhiễm bệnh viện Nhi Trung ương, hàng năm vẫn tiếp
nhận nhiều bệnh nhân thủy đậu, đặc biệt là các trường hợp có biến chứng.


9

Dung mạo lâm sàng, các đặc điểm dịch tễ học và các biến chứng của thủy đậu

(HSV2)
Vi-rút Varicella
HHV3
Zoster(VZV)
Vi-rút Epstein
Barr (EBV)

Gammaherpes HHV4
Herpes
Viridae
Cytomegalovirus
HHV5 (CMV)
Roseolovirus
(Vi-rút herpes ái
HHV6
tính với tế bào
lympho)
HHV7 Roseolovirus
Vi-rút gây
Sarcoma kaposiGammaherpes HHV8 một type của
Rhadinovirus

Khả năng gây bệnh
Bệnh herpes simplex ở
da, niêm mạc, chủ yếu
ở nửa trên cơ thể
Bệnh herpes simplex ở
da, niêm mạc, chủ yếu
ở nửa dưới cơ thể
Thủy đậu và Zona

- Một màng lipid bao quanh, kích thước 150-200nm, nhân vi-rút có
DNA. VZV có cấu trúc hình khối 2 mặt chứa 162 đơn vị hình thái.
- Vỏ tồn tại 3 hình thái: A (rỗng), B (trung gian) và C (trưởng thành).
Protein lắp ráp có ở hình thái B và mất khi DNA cài vào để tạo ra hình thái C.
- Màng là một khối phức hợp protein bao quanh vỏ, chứa đựng enzym
kiểm soát việc nhân lên của vi-rút và điều chỉnh chức năng quanh tế bào.
- Glycoprotein hình đinh (spikes): Glycoprotein gE, gB, gH, gI, gC và
gL nhô ra từ lớp màng Lipid cho phép vi-rút tương tác với môi trường gE/gI
và gH/gL biểu hiện như một phức hợp.
- Bao: cấu trúc màng phức tạp có nguồn gốc từ màng tế bào của lưới
trans-Golgi [9], [10].
1.1.2. Khả năng gây bệnh

VZV gây 2 bệnh lâm sàng khác nhau là thủy đậu và zona.
Cách đây 100 năm Richard J Whitley đã nhận thấy có sự kết hợp giữa
lâm sàng bệnh thủy đậu và bệnh zona. Đầu thế kỉ XX nhiều tác giả nhận thấy
sự tương đồng về mô bệnh học của tổn thương da ở bệnh thủy đậu và zona.
Vi-rút phân lập được từ bệnh nhân thủy đậu và zona băng phương pháp nuôi
cấy tế bào thường gặp tổn thương giống nhau, cũng có thể vùi (inclusion
bodies) ái toan trong nhân và các đại thực bào khổng lồ đa nhân. Những kết
quả đó cho phép nghỉ rằng hai loại vi-rút này giống nhau về mặt sinh học


12

Bệnh nhân chưa bị thủy đậu mà tiếp xúc với bệnh nhân bị zona thường bị
thủy đậu. Một số tác giả nhận thấy rằng có sự miễn dịch chéo giữa 2 bệnh. Trẻ
em bị thủy đậu khỏi bệnh thường miễn dịch với zona [10], [11].

Hình 1.1: Sự liên quan giữa bệnh thủy đậu và zona thần kinh

vi-rút từ màng nhầy đường hô hấp trên. Thời gian phát tán vi-rút có thể bắt
đầu từ 24h trước khi có thương tổn da cho tới 6 ngày tiếp theo. Khi tất cả các
thương tổn da đã đóng vảy tiết thì thủy đậu không lây nữa.
Bệnh thủy đậu có miễn dịch bền vững. Khi tái tiếp xúc với vi-rút gây
bệnh thủy đậu, hiếm khi bị bệnh lại, trừ những người bị suy giảm miễn dịch
nặng [11], [16].
1.4. Đặc điểm lâm sàng
1.4.1. Thủy đậu thông thường

Thời kỳ ủ bệnh


14

Khoảng 14-16 ngày sau lần tiếp xúc đầu tiên, nhưng có thể xảy ra bất cứ
lúc nào trong khoảng thời gian từ 10-21 ngày. Ở những người suy giảm miễn
dịch, giai đoạn ủ bệnh có thể ngắn hơn [17].
Thời kỳ khởi phát
Bệnh nhân có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, mệt mỏi, sốt, ớn
lạnh, khó chịu, đau đầu, chán ăn, đau lưng, một số bệnh nhân có đau họng và
ho khan. Một số tác giả nhận thấy thời kỳ khởi phát bệnh thủy đậu thường
ngắn chỉ 1 ngày với các triệu chứng nhức đầu, sổ mũi, đau cơ, mệt mỏi, sốt và
kèm viêm họng, viêm xuất tiết đường hô hấp trên [16], [17].
Thời kỳ toàn phát
+ Sốt nhẹ 37,5 - 380C
+ Nổi nốt phỏng
- Đặc điểm:
Thoạt đầu nốt phỏng màu hồng, sau nổi gờ lên da, ngứa. Trong vòng
24 giờ, nốt phỏng nước trong, rất nông, xung quanh nốt phỏng có đường
viền da mảnh, màu đỏ. Sau 48 giờ nốt phỏng khô lại, chất dịch bên trong

1.4.2.3. Thủy đậu sơ sinh
Thủy đậu sơ sinh là một bệnh nghiêm trọng đi kèm với tỷ lệ tử vong
lên tới 30%. Trẻ sơ sinh có mẹ phơi nhiễm với VZV hoặc có biểu hiện lâm
sàng của bệnh trong vòng 2 tuần trước sinh là có nguy cơ cao nhất mắc bệnh.
Nhiễm VZV trong bệnh viện cũng có thể xảy ra.
Yếu tố nguy cơ sẽ tăng lên khi người mẹ biểu hiện những triệu chứng
của thủy đậu từ 5 ngày trước sinh đến 2 ngày sau sinh [20]. Thời gian này
không đủ để mẹ sinh kháng thể IgG sau đó truyền cho thai. Mắc thủy đậu sau


16

sinh xảy ra giữa 10 đến 28 ngày sau sinh thường là nhẹ [21]. Tuy nhiên, bởi vì
hệ thống miễn dịch chưa trưởng thành, trẻ sơ sinh có nguy cơ mắc bệnh nặng
cao hơn so với những trẻ lớn.
Trẻ sinh non có nguy cơ cao hơn bị mắc thủy đậu trong bệnh viện khi so
sánh với trẻ đủ tháng bởi vì sự truyền IgG từ mẹ chủ yếu xảy ra ở quý 3 của thai
kỳ. Tuổi sau sinh cũng là yếu tố nguy cơ bởi vì mức kháng thể giảm theo tuổi.
1.5. Các biến chứng của thủy đậu
Trước khi vaccin thủy đậu ra đời năm 1995, hàng năm tỷ lệ trẻ em và
thanh niên khỏe mạnh chiếm 80% trong trong tổng số 9300 trường hợp nhập
viện do các biến chứng của thủy đậu ở Mỹ. Trong đó nhiễm trùng da là
nguyên nhân chủ yếu trong các trường hợp nhập viện do thủy đậu ở nhóm
bệnh nhân 19 tuổi).
Sau khi vaccin thủy đậu ra đời thì tỷ lệ thủy đậu có biến chứng ở trẻ em
giảm nhanh chóng. Mặc dù các biến chứng phổ biến nhất vẫn là do bội nhiễm
vi khuẩn. Các biến chứng bao gồm: nhiễm trùng da và mô mềm chiếm 45%,
các biến chứng thần kinh chiếm 9% [22], [23].
Mặc dù vaccin đã làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và mức độ nặng

loạn cảm giác, co giật (29%-52%), thất điều, tăng hoặc giảm trương lực cơ,
liệt nửa người…
- Đặc điểm cận lâm sàng:
o Dịch não tủy thường trong, áp lực bình thường hoặc tăng; protein
thường hay tăng nhẹ (50-100mg), đường, muối bình thường. Tế bào
trong dịch não tủy chủ yếu có hiện tượng tăng lymphocyte, thường

- Mất phản xạ nhãn cầu-não
- Phản xạ nhãn cầu-vận động thoái biến
Giai đoạn V
- Hôn mê sâu


20

- Cơ nhẽo
- Ngừng hô hấp
- Đồng tử giãn, không phản ứng
- Đẳng điện não đồ
Tổn thương gan về sinh học, hoặc về tổ chức học biến mất nhanh 4-8
ngày sau khi bắt đầu. Tiên lượng gắn liền với mức độ nặng của phù não khi
không điều trị cấp cứu và thích hợp [27], [28].
Những trẻ bị các triệu chứng trên cần phải được đưa đi cấp cứu tại các
cơ sở y tế.
1.5.4. Viêm gan

Trên cơ thể khỏe mạnh thì viêm gan do thủy đậu thường không có biểu
hiện trên lâm sàng. Tuy nhiên trên xét nghiệm có thể gặp tình trạng tăng men
gan transaminase ở 77% số trẻ mắc thủy đậu.
Ở những trẻ có suy giảm miễn dịch thì viêm gan do thủy đậu thường có
các triệu chứng như là sốt, tổn thương bọng nước trên da, đau bụng hoặc đau
lưng cấp tính. Tuy nhiên ban có thể xuất hiện trước, đồng thời hoặc sau khi có
viêm gan, điều này có thể dẫn tới việc chẩn đoán biến chứng viêm gan do
thủy đậu bị chậm trễ hơn. Những trường hợp thủy đậu có biến chứng suy gan
cấp dẫn đến tình trạng đông máu nội mạc rãi rác và xuất huyết dạ dày ruột
cũng đã được báo cáo [29].
1.5.5. Viêm cầu thận


Chẩn đoán bệnh thủy đậu chủ yếu dựa vào lâm sàng, yếu tố dịch tễ và
tiền sử người bệnh có tiếp xúc với người bị thủy đậu 2-3 tuần trước đó.
Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột, triệu chứng toàn thân xuất hiện
ngay trước hay cùng lúc phát ban. Trong cùng một thời điểm, trên một vùng


22

da tổn thương có nhiều độ tuổi khác nhau. Khi ban lặn không để lại sẹo vĩnh
viễn. Mụn nước lõm giữa là thương tổn đặc hiệu của bệnh thủy đậu.
Cận lâm sàng:
- Phản ứng PCR: phát hiện vi-rút thủy đậu..
- Phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh nghịch đảo tăng mạnh, 4
lần [5], [9], [16].
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt

Thủy đậu cần phân biệt với các bệnh khác tùy theo từng giai đoạn.
- Giai đoạn sốt, viêm long đường hô hấp trên: phân biệt với viêm
đường hô hấp trên do vi khuẩn.
- Giai đoạn ban đỏ: phân biệt sốt phát ban (ví dụ bệnh sởi).
- Giai đoạn sẩn, mụn nước: phân biệt bệnh da có mụn nước, bọng nước.
+ Ghẻ.
+ Chốc bọng nước.
+ Herpes simplex toàn thân.
+ Zona lan tỏa: thường xảy ra ở cơ địa suy giảm miễn dịch
+ Eczemaherpesticum.
+ Bệnh chân tay miệng [5], [9], [16].
1.8. Điều trị
1.8.1. Nguyên tắc điều trị

+ Ngoài acyclovir, một số thuốc khác cũng thường được sử dụng để
điều trị bệnh thủy đậu như valaciclovir, famiclovir, amciclovir, foscarnet,
vidarabine và interferon α [34].
1.9. Phòng bệnh
1.9.1. Phòng không đặc hiệu

- Phát hiện bệnh sớm ở thời kỳ khởi phát tránh lây lan


24

- Tiêm globulin miễn dịch:
+ Mục đích: phòng ngừa thủy đậu ở người bị suy giảm miễn dịch khi
tiếp xúc với bệnh nhân bị thủy đậu
+ Liều lượng: 0,3ml/kg tiêm bắp 1 lần
+ Liều tiêm có thể dao động từ 2-10 ml [5], [9], [16].
1.9.2. Phòng bệnh đặc hiệu

Tiêm vaccin thủy đậu: là loại vaccin sống giảm động lực (chủng Okawa)
Trẻ từ 12 tháng - 12 tuổi nên được tiêm 2 mũi vaccin thủy đậu, thời gian
tiêm thường là:
Liều 1: trẻ từ 12 -15 tháng tuổi
Liều nhắc lại: 4 - 6 tuổi
Hai liều cách nhau ít nhất 3 tháng.
Những người từ 13 tuổi trở lên, chưa bị thủy đậu và cũng chưa được
tiêm chủng thủy đậu thì cũng nên tiêm phòng 2 mũi cách nhau ít nhất 28
ngày. Một số trường hợp có chống chỉ định với tiêm phòng vaccin thủy đậu
như người suy giảm miễn dịch, phụ nữ mang thai hoặc nghi ngờ mang thai…
[35], [36], [37].



Lympho bào trong dịch não tủy tăng
(>5 BC/mm3 ở trẻ ≥ 2 tháng; >15 BC/mm3 ở trẻ < 2 tháng)

•

Nhuộm gram và nuôi cấy DNT không thấy vi sinh vật.
- Không có nguyên nhân khác giải thích được các triệu chứng
2.1.2.3. Viêm não
Theo đồng thuận quốc tế về chẩn đoán viêm não [40].