BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3%
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2018


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

BÀN THỊ XUYÊN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ
KẾT QUẢ KHÍ DUNG NATRICLORID 3%
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHI VIÊM TIỂU
PHẾ QUẢN Ở TRẺ DƯỚI 24 THÁNG
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số:……….

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Bàn Thị Xuyên


4

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực, và
chưa từng được công bố trong các báo cáo nào khác. Nếu sai tôi hoàn toàn
chịu trách nhiệm.
Thái Nguyên, ngày... tháng... năm 2018.
Tác giả
Bàn Thị Xuyên


5

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AAP

American Academy of Pediatrics: Viện Nhi Khoa Hoa Kỳ.

AIDS

Acquired Immun0 Deficiency Syndrome: Hội chứng
suy giảm miễn dịch mắc phải

BCĐNTT



Oxygen saturation measured by pulse oxymetry: độ
bão hòa Oxy trong máu mao mạch.

VTPQ

Viêm tiểu phế quản

WHO

World Health Organization (Tổ

chức Y tế Thế giới)


6

MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


7

DANH MỤC CÁC BẢNG


8

DANH MỤC HÌNH ẢNH

bao gồm, thuốc giãn phế quản, epinephrine và corticoid [5],[12],[62]. Các


10

nghiên cứu gần đây cho thấy nước muối Natriclorua 3% là một tác nhân mới
mang nhiều hy vọng trong điều trị [12], [47] cơ chế được đề xuất là cải thiện
tình trạng tiết dịch nhầy, giảm phù nề đường dẫn khí và loãng đờm [39]. Có
thể cải thiện về điểm số lâm sàng nghiêm trọng, xuất viện sớm và ngăn ngừa
tái khám.
Tuy nhiên trong nước và khu vực hiện chưa có nhiều nghiên cứu về
VTPQ, đặc biệt việc áp dụng phương pháp khí dung Natriclorua 3% trong
điều trị VTPQ cấp vẫn còn nhiều tranh cãi [60]. Để góp phần tìm hiểu, phân
tích các triệu chứng giúp chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời, giảm thiểu chi phí
trong bối cảnh chưa triển khai rộng rãi các kỹ thuật chẩn đoán chính xác tác
nhân gây bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị bệnh nhi
viêm tiểu phế quản, ở trẻ dưới 24 tháng tuổi tại bệnh viện Sản Nhi Bắc
Giang năm 2017- 2018” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản ở
trẻ dưới 24 tháng tại bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2017-2018.
2. Đánh giá kết quả khí dung Natriclorid 3% trong điều trị viêm tiểu
phế quản ở đối tượng trên.


11

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa VTPQ cấp

- Màng lọc không khí: các lông mũi mọc theo hướng đan xen nhau, lớp
niêm mạc ở mũi họng giầu mạch máu với sự tiết nhày liên tục và sự vận động
nhịp nhàng của nắp thanh môn theo chu kỳ.
- Phản xạ ho: đẩy tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở
- Hàng rào niêm mạc và hệ thống nhung mao: Niêm mạc khí quản, phế
quản được bao phủ lớp tế bào biểu mô hình trụ có nhung mao, các nhung mao
này liên tục di chuyển.
- Hệ thống thực bào: Lớp tế bào biểu mô nằm trên bề mặt màng đáy thành
phế nang, chứa các phế bào hạt typ 1 và typ 2. Phế bào typ2 chứa fibronectin,
globulin miễn dịch và các đại thực bào. Lòng tế bào phế nang chứa nhiều tế
bào miễn dịch gồm đại thực bào phế nang, tế bào đơn nhân, lympho bào, các tế
bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ưa acid.
Lympho T sau khi nhận diện kháng nguyên sẽ hoạt hóa lympho B thành
tương bào để sản xuất kháng thể đặc hiệu. Sản phẩm kháng thể được chuyển
tới mô kẽ, lòng phế nang làm bất hoạt kháng nguyên. Các kháng thể có nhiều
chức năng như opsonin hóa, tăng cường thực bào (đăc biệt IgG), hoạt hóa bổ
thể trung hòa độc tố và ngưng kết vi khuẩn. Các globulin miễn dịch chủ yếu ở
bề mặt phế nang là typ IgG, IgA còn hoạt hóa hệ thống bổ thể để tiêu diệt trực
tiếp các vi khuẩn.
Tóm lại hệ hô hấp có rất nhiều cơ chế bảo vệ khác nhau nhưng chúng
quan hệ rất mật thiết và hoạt động hỗ trợ nhau để đạt được hiệu quản quan
trọng nhất là chức năng bảo vệ [14].
1.4. Dịch tễ học
Viêm tiểu phế quản lần đầu tiên được sử dụng như một thuật ngữ chẩn
đoán vào năm 1940, nói lên những phát hiện mô học đặc biệt và ý nghĩa này


13

được công nhận một cách hợp thức. (Hội các thầy thuốc lồng ngực Mỹ - Ủy


1.5. Nguyên nhân
- Engels và Newns (Anh-1940), Adams (Mỹ-1941) là những người đầu
tiên phát hiện nguyên nhân gây VTPQ là do virus.
- Virus hợp bào hô hấp (Respiratory syncitial virus: RSV): chiếm tỉ lệ
50-75%. Chanock và Finberg đã phân lập RSV từ 2 trẻ bệnh đường hô hấp
dưới năm 1957. Trong 1 nghiên cứu về “Tác nhân gây bệnh đơn độc trong
VTPQ: Có vai trò của các tác nhân khác ngoài virus hợp bào hô hấp hay
không?” (2010) của Miron, Dan MD, Srugo cho thấy khoảng 1/3 trẻ VTPQ
cấp có tình trạng đồng nhiễm. RSV là tác nhân gây bệnh đơn độc thường gặp
nhất [28], [37], [40], [53], [54].
- Parainfluenza (25%).
- Influenza (5%)
- Adenovirus (10%): là tác nhân hiếm gặp nhưng thường gây bệnh cảnh
nặng và kéo dài.
- Các virus khác: 10-12% [34], [54], [58], [65].
1.6. Sinh lý bệnh
- Virus RSV sau khi xâm nhập và nhân lên ở đường hô hấp trên, virus
đến cố định và tiếp tục phát triển trên tế bào biểu mô tiểu phế quản gây ra:
+ Hoại tử lớp biểu mô hô hấp.

Hình 1.1. Viêm tiểu phế quản ở trẻ em [62]


15

+ Phá hủy tế bào nhung mao.
+ Thâm nhiễm tế bào viêm.
+ Lớp dưới niêm mạc phù nề nhưng không có sự hủy hoại sợi collagen
và sợi đàn hồi.

- Trẻ có thể mất nước do thở nhanh hoặc sốt và rối loạn tiêu hóa (nôn, ỉa lỏng).
- Thể nặng: lồng ngực căng phồng rale rít ở hai phổi giảm hay mất, phế
âm không còn nghe được, lơ mơ, tím nặng: giai đọan kiệt sức như vã mồ hôi,
chân tay lạnh, tím tái.
- Các triệu chứng khác :
+ Nhịp tim nhanh.
+ Gan to do bị đẩy xuống.
- Nếu không giúp trẻ thở kịp thời trẻ có thể chết do các biến chứng:
+ Tràn khí màng phổi và trung thất do vỡ phế nang.
+ Suy tim do khí phế thũng. Ngừng thở do toan khí quá cao.
+ Phù phổi cấp do tăng tính thấm màng phế nang mao mạch [3], [22].
1.8. Cận lâm sàng
1.8.1. XQ phổi
Theo các tác giả thì hình ảnh X quang không đặc hiệu, có thể thấy các
dấu hiệu sau:
+ Trường hợp nhẹ: X-quang ít thay đổi, hình ảnh ứ khí với phổi sáng
hơn bình thường.
+ Trường hợp nặng: hình ảnh phổi ứ khí, cơ hoành hạ thấp; 2 phế
trường tăng sáng, rốn phổi đậm, có nhiều nốt mờ rải rác do xẹp cục bộ các
phân thùy phổi. Có khi xẹp cả phân thùy phổi do bít tắc [42].
1.8.2. Xét nghiệm huyết học
Công thức máu: số lượng bạch cầu ít thay đổi, bạch cầu đa nhân trung
tính không tăng hoặc chủ yếu tăng lympho.
Thiếu máu không hằng định [42].
1.8.3. Xét nghiệm sinh hóa
- Khí máu: cần thiết trong những trường hợp nặng
+ PaO2 giảm, PaCO2 tăng trên 50 mmHg, + pH máu giảm [20].


17



18

- Bệnh phổi mạn tính sẵn có: loạn sản phế quản - phổi, thiểu sản phổi.
- Suy giảm miễn dịch: bẩm sinh, mắc phải.
- Suy dinh dưỡng nặng [5], [7], [27], [58], [62]
* Theo AAP hướng dẫn chẩn đoán:
A. Các bác sĩ nên chẩn đoán viêm tiểu phế quản và đánh giá mức độ
nặng của bệnh trên cơ sở tiền sử và khám thực thể (mức độ chứng cứ B,
khuyến nghị mạnh).
B. Các bác sĩ nên đánh giá các yếu tố nguy cơ bệnh nặng, ví dụ như tuổi
dưới 12 tuần, tiền sử sinh non, bệnh tim phổi bẩm sinh, hoặc suy giảm miễn
dịch, khi đưa ra quyết định về đánh giá và chăm sóc trẻ em bị viêm tiểu phế
quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
C. Khi các bác sĩ chẩn đoán viêm tiểu phế quản trên cơ sở tiền sử và
khám lâm sàng, X-quang hoặc các xét nghiệm không nên làm thường xuyên
(mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh) [27], [42], [63], [74].
1.10. Chẩn đoán phân biệt
Cần chẩn đoán phân biệt VTPQ với các nguyên nhân gây ho, kho khè,
khó thở khác ở trẻ dưới 2 tuổi. Đặc biệt lưu ý chẩn đoán VTPQ ở trẻ em có
thể bao phủ cả những tình trạng khò khè khởi phát do virus và cơn hen cấp do
virus kích hoạt [5], [50], [62], [69].
- Viêm phổi: thường khó chẩn đoán phân biệt với VTPQ nếu chỉ dựa vào
thăm khám lâm sàng. XQ phổi có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi thường
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán viêm phổi nhưng dấu hiệu XQ
có độ nhạy không cao và có thể không rõ ràng trong giai đoạn sớm của bệnh.
Do vậy, đối với các nước đang phát triển, tổ chức y tế thế giới khuyến cáo xử
trí VTPQ tương tự như viêm phổi.
- Hen phế quản: là bệnh lý có nhiều điểm trùng lặp với VTPQ. Khám

những nghiên cứu sâu hơn như: khí dung nước muối ưu trương, vật lý trị liệu
hô hấp, Montelukat, kháng virus, immunoglobulin, Heliox, surfactant [5],
[36],[39], [62].


20

1.11.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị hỗ trợ
- Đảm bảo dinh dưỡng và đủ dịch
- Chống nhiễm trùng bội nhiễm
- Thuốc khác… [1], [13], [21].
1.11.2. Điều trị cụ thể
* VTPQ nhẹ: điều trị ngoại trú.
- Không chỉ định kháng sinh, thuốc dãn phế quản, corticoids.
- Chỉ cần điều trị triệu chứng:
+ Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi thường xuyên bằng nước muối
sinh lý Nacl 9‰.
+ Tiếp tục cho trẻ ăn/bú bình thường, chia lượng sữa/thức ăn ra nhiều
bữa nhỏ.
+ Cho trẻ uống nhiều nước.
+ Hạ sốt (nếu có).
+ Chỉ sử dụng thuốc giảm ho an toàn, không chứa antihistamins cũng
như các chất có thể có tác dụng phụ quan trọng khác.
- Hướng dẫn bố mẹ phát hiện dấu hiệu nặng cần nhập viện.
- Tái khám sau 2 ngày. [1], [21], [44].
* VTPQ trung bình: Cho nhập viện.
- Điều trị hỗ trợ hô hấp:
+ Thông thoáng đường thở, hút đờm rãi thường xuyên.
+ Nằm đầu cao.

đưa vào sử dụng: 3%, 5%, 7%, trong đó loại 3% là được sử dụng nhiều nhất
[60], [67], [71], [73]. Khí dung Natriclorua 3% có thể dùng một mình hoặc
phối hợp thuốc giãn phế quản khác (Salbutamol, Tebutalin) hay Adrenalin.
Hầu hết các thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây đã chỉ ra rằng khí dung nước
muối 3% có nồng độ ưu trương thấp nhất nhưng vẫn có thể giảm đáng kể thời
gian nằm viện và cải thiện mức độ nặng của bệnh nhân VTPQ so với
Natriclorid 0,9%. Dù dùng một mình thì khí dung nước muối ưu trương 3%
vẫn được đánh giá là an toàn do tỷ lệ tác dụng phụ thấp [39].


22

Theo phân tích gộp của Zhang L, Mendoza – Sassi RA, Wainwright C,
Klassen TP từ 4 nghiên cứu trên 254 bệnh nhi VTPQ ( 189 nội trú, 65 ngoại
trú) đã một lần nữa làm tăng thêm niềm tin rằng khí dung Natriclorid 3% giúp
rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chỉ số lâm sàng và không tác dụng phụ
quan trọng. Tuy nhiên cũng từ kết quả phân tích gộp này, kết luận đã không
ghi nhận hiệu quả Natriclorid 3% trong việc giảm tỷ lệ nhập viện những bệnh
nhân VTPQ đến khám tại phòng khám cấp cứu [72]. Do số lượng nghiên cứu
còn ít ( chỉ có 5 nghiên cứu đạt chuẩn để phân tích ), liều lượng và khoảng
cách giữa các lần khí dung còn thay đổi tùy tác giả nên cần thêm những
nghiên cứu lớn hơn và mạnh hơn nữa trước khi ra khuyến cáo khí dung
Natriclorua ưu trương trong điều trị VTPQ.
Theo Đinh Thị Phương Mai (2014) so sánh hiệu quả khí dung natriclord
3% trong điều tri VTPQ làm giảm mức độ nặng ở nhóm mắc VTPQ mức độ
trung bình. Điều này có thể gián tiếp làm giảm thời gian nằm viện. [12]
+ Vật lý trị liệu hô hấp: trường hợp khò khè kéo dài, có hình ảnh xẹp
phổi trên X-quang
- Cung cấp đủ nước - điện giải - dinh dưỡng:
+ Tiếp tục cho ăn uống, bú, nên chia thành nhiều bữa ăn nhỏ, giảm số

• Thở rên.
• Bỏ bú hay bú kém.
• Thở oxy sao cho SaO2 đạt được > 90%, tốt nhất > 95%.
+ Chỉ định thở CPAP:
• Vẫn còn tím tái khi thở oxy với FiO2 = 40%.
• Thở nhanh > 70 lần/phút dù đang thở oxy.
• Có hình ảnh xẹp phổi trên X-quang.
Sau khi phun khí dung Salbutamol tình trạng lâm sàng không cải thiện
có thể xem xét dùng thêm khí dung Adrenalin 0,1% liều lượng 0,4-0,5
ml/kg/lần tối đa 5ml.
Cung cấp đủ nước – điện giải – dinh dưỡng:
+ Chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày khi:
• Thở nhanh > 70-80 lần/phút.


24

• Nôn ói liên tục nếu ăn uống bằng đường miệng.
• Khi trẻ ăn uống/bú mà SpO2 giảm dưới 90% dù có thở oxy.
• Kém phối hợp các động tác mút – nuốt – hô hấp, tăng rõ rệt công hô hấp
khi ăn uống/bú [21].
+ Chỉ định truyền dịch - nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch: khi trẻ có mất
nước, hoặc khi nuôi ăn bằng đường tiêu hóa chỉ có thể cung cấp được không
quá 80 ml/kg/ngày.
Cần lưu ý hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp (thường xảy ra khi có
kèm tổn thương nhu mô phổi nặng hoặc khi phải hỗ trợ hô hấp với áp lực
dương). Khi có hội chứng này cần giới hạn cung cấp bằng 2/3 nhu cầu căn bản.
- Các điều trị khác:
+ Thông thoáng mũi thường xuyên.
+ Vật lý trị liệu hô hấp: không cần chỉ định một cách thường quy. Chỉ

em với chẩn đoán viêm tiểu phế quản (mức độ chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
H. Các bác sĩ không nên sử dụng kháng sinh cho trẻ sơ sinh và trẻ em
với một chẩn đoán viêm tiểu phế quản, trừ khi có một bệnh nhiễm trùng do vi
khuẩn đồng thời, hoặc một sự nghi ngờ mạnh mẽ của một bội nhiễm (mức độ
chứng cứ B, khuyến nghị mạnh).
L. Các bác sĩ nên dùng sonde dạ dày hoặc truyền dịch cho trẻ sơ sinh với
chẩn đoán viêm tiểu phế quản ở trẻ không thể duy trì độ ẩm bằng miệng
(mức độ chứng cứ X, khuyến nghị mạnh) [62], [63].
1.12. Tiến triển và tiên lượng
- Thể trung bình: được điều trị tốt: bệnh sẽ khỏi nhanh trong vòng 2-3
ngày, khí phế thũng giảm dần và trẻ có thể xuất viện sau 5-7 ngày.
- Thể nặng: Nếu không được can thiệp tích cực, trẻ dễ đưa đến suy hô
hấp nặng, bội nhiễm vi trùng, suy tim, phù phổi cấp.
+ Suy hô hấp cấp thường xảy ra 24-48 giờ sau nhập viện, nếu xử trí
không kịp thời dẫn đến tử vong.
+ Bội nhiễm vi trùng thường làm điều trị khó khăn và kéo dài [2], [3].