



 ! "#
$%&'($)
&*+,'-$.
/.'($))
01234456407Nhi khoa
89:7;<=>?=@;
$AB(C.D
Người hướng dẫn khoa học:
(==EB
F?<@?
 

NGÔ THỊ HƯỜNG
 ! "#
$%&'($)
&*+,'-$.
/.'($))
01234456407Nhi khoa
89:7;<=>?=@;
$ABC.D
Người hướng dẫn khoa học:
(==EB
HÀ NỘI – 2012
$+G
Nhân dịp bản luận vãn ðýợc hoàn thành, với lòng kính trọng và biết õn
sâu sắc, tôi xin chân thành cảm õn:
Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau ðại học, trường Đại học Y Hà Nội

5U0SKV45
4
$))
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Toàn bộ
số liệu, kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tôi xin chịu trách nhiệm về những số liệu mình đã đưa ra.
Hà Nội ngày 8 tháng 11 năm 2012
5KVIW6XW1Y4ZJ4
5U0SKV45
5
)[\

APTT Activated partial thromboplastin time
(thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa )
BN Bệnh nhân
BU Bethesda unit
BV Bệnh viện
CMV Cytomegalo virut
EBV Epstainbarr virut
FFP Fresh frozen plasma (huyết tương tươi đông lạnh)
FVIII/IX Factor VIII/IX (yếu tố VIII/IX)
HCV Hepatitis C virut
HIV Human immunodeficiency virus
HT Huyết tương
KT Kháng thể
NST Nhiễm sắc thể
6
!]/
Hemophilia là rối loạn đông máu huyết tương mang tính chất di truyền,

và hàng năm vẫn có số lượng lớn bệnh nhân phải nhập viện vì các đợt xuất
huyết từ nhẹ đến nặng, có khi nguy hiểm đến tính mạng. Liệu các đặc điểm
của căn bệnh như triệu chứng lâm sàng, dịch tễ học có thay đổi không? Trong
khi hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá lại tình hình bệnh, đặc biệt
chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị của chế phẩm mới
(Hemofil M) trên bệnh nhân Hemophilia A tại nước ta.
Vì vậy, nhằm trả lời cho câu hỏi trên và góp phần cập nhật hiểu biết về
căn bệnh, nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng ở bệnh nhân
Hemophilia chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ
học lâm sàng bệnh Hemophilia và hiệu quả sử dụng Hemofil M trong điều
trị Hemophilia A” với 2 mục tiêu:
1. U^_X`^9:abPaIcXdSP0^e0fPWgX9645Z6hIi4P0j45Pkl
hm40nXop0IWIl=
2. 0Y4qr^9O^0l2asI4T45a`2i1^:^No45012i^^KL459l1
aIt1^NSZuInXovIWwhm4040g4nXop0IWIl)=
8
0KL45@
x*)
@=@= yIPKL45Zthm40nXop0IWIl
1.1.1. Lịch sử căn bệnh
Bệnh được mô tả lần đầu ở Talmud từ thế kỉ thứ 5, liên quan đến tập
tục cắt bao quy đầu của người Do Thái. Năm 1110, Bác sỹ Alza-Garavi người
Ả Rập lần đầu tiên thông báo về một vài gia đình có những thành viên nam bị
chảy máu không cầm sau chấn thương.
Năm 1822, Nasse phát hiện đặc điểm di truyền của bệnh. Sau nhiều công
trình nghiên cứu nhận thấy đàn ông mang bệnh Hemophili không thể truyền
bệnh cho con trai, con gái bệnh nhân là những người mang gen và truyền cho
thế hệ sau.
Tới năm 1895, Schmidt nghiên cứu sinh lý bệnh của hiện tượng chảy
máu trong bệnh Hemophili, sau nhiều thí nghiệm nếu máu của bệnh nhân

là 8 đến 12 giờ [19],[27]. Gen quyết định hình thành yếu tố VIII nằm ở phần
đầu nhánh dài của NST X (Xq28), trọng lượng phân tử khoảng 186kb, có 26
exon chiếm 9 kb, và 25 intron. Nguồn gốc gây ra bệnh cũng như quy định
mức độ bệnh được tìm thấy là các đột biến điểm hoặc đột biến đoạn. Ngày
nay bằng phương pháp sinh học phân tử người ta tìm được hơn 1000 đột biến
10
gen quyết định yếu tố VIII dẫn tới bệnh Hemophilia A[26]. Trong đó đột biến
đảo đoạn và chuyển đoạn intron 22 (inv 22) là nguyên nhân của xấp xỉ 40-
50% số bệnh nhân Hemophilia A mức độ nặng, và 50% bệnh nhân này có
kháng thể kháng VIII [27]. Khoảng 30% bệnh nhân không có tiền sử gia đình
là do sự hình thành đột biến mới. Đột biến này thường xảy ra ở giao tử của
người con trai bình thường và truyền gen bệnh cho con gái, gây biểu hiện
bệnh ở cháu trai.
Yếu tố IX là yếu tố phụ thuộc vitamin K, nồng độ khoảng 50-200%,
được tổng hợp tại gan và đại thực bào. Thời gian bán hủy của yếu tố IX là 18-
24 h. Gen quy định yếu tố IX nằm tại phần giữa nhánh dài của NST X, X q27-
28, gồm khoảng 34000 cặp base, có 8 exon mã hóa một polypeptid gồm 48
aminoacid. Do tính chất ít phức tạp nên gen quy định yếu tố IX được nghiên
cứu chi tiết hơn gen quyết định yếu tố VIII. Có hơn 1000 đột biến điểm và
mất đoạn, trong đó có 1/3 đột biến mới phát sinh và người mang gen sẽ truyền
gen gây bệnh cho thế hệ sau, đời con cháu sẽ có biểu hiện bệnh mà không có
tiền sử gia đình[8].
Đây là một bệnh di truyền liên kết với giới tính: Ở nam chỉ có một NST
X nên nếu NST X mang gen bệnh thì lượng yếu tố VIII, IX tạo ra không đủ
và người đó bị bệnh hemophili [1],[15]. Đối với nữ giới nhờ có hai NST X
nên nếu một NST X mang gen bệnh thì gen bình thường trên NST còn lại vẫn
tổng hợp yếu tố VIII và IX bình thường. Người phụ nữ không bị bệnh nhưng
mang một gen bị bệnh sẽ truyền cho con trai và người con trai sẽ bị bệnh, nếu
truyền cho con gái thì người con gái sẽ trở thành người mang gen bệnh.
Nữ giới bị bệnh khi bố bị hemophilia và mẹ là người mang gen bệnh,

Ngoài ra cả plasma tươi, FFP, và tủa lạnh yếu tố VIII đều là những sản
phẩm không qua quá trình bất hoạt virus, chỉ thực hiện sàng lọc ở người cho
với ba loại virus chính là HIV, HBV, HCV. Vì những virut này đều có thời
gian ủ bệnh nên người nhận vẫn có nguy cơ cao mắc các virus lan truyền theo
đương máu. Bên cạnh đó các protein còn lại trong chế phẩm thường gây mẫn
cảm, tan máu.
Tới cuối thập niên 1960, người ta tạo được yếu tố VIII, IX cô đặc chứa
0,6–6 UI yếu tố VIII/mg Pr [18]. Vào năm 1981-1982 Rotblat và Trabol đã
xác định được trọng lượng phân tử của yếu tố VIII, từ đó quá trình tổng hợp
các chế phẩm chứa yếu tố VIII phát triển [12, 29] Gần đây sản phẩm tinh
khiết cao sản xuất từ huyết tương tươi người được sử dụng rộng rãi và yếu tố
VIII tái tổ hợp lần đầu tiên được White và cộng sự công bố năm 1988. Các
sản phẩm này tạo ra bởi kỹ thuật kháng thể đơn dòng, có nhiều ưu điểm với
nồng độ yếu tố VIII và độ tinh khiết cao, có quá trình bất hoạt virut có vỏ
lipid làm giảm nguy cơ nhiễm các virus lan truyền theo đường máu. Thuốc
được đóng dưới dạng đông khô, dễ bảo quản, dễ sử dụng. Tới đầu thập niên
1990 yếu tố VIII , IX tái tổ hợp tiếp tục được ra đời với các thế hệ khác nhau,
nâng cao được hiệu quả sử dụng và giảm được các tác dụng phụ không mong
muốn.
Ngoài ra còn có một số sản phẩm được sử dụng để hỗ trợ điều trị trong
một số trường hợp như các chất ức chế tiêu fibrin (tranexamic acid),
demopressin, chất hoạt động theo con đường vòng (FEIBA- factor VIII
inhibitor bypassing activity), phức hợp prothrombin cô đặc, VIIa tái tổ hợp,
fbrin glue.
13
Ngày nay với sự hiểu biết sâu sắc về cấu trúc phân tử cũng như cơ chế
bệnh Hemophilia, liệu pháp gen và ghép gan đang được được tiến hành
nghiên cứu hứa hẹn lối đi mới cho bệnh nhân Hemophilia.
@=?= lI^NzPkl2i1^:Z6{^No45|1M^N}40aU45XM1
 Sơ đồ con đường đông máu nội sinh:

1.3.2. Biểu hiện lâm sàng bệnh Hemophilia:
Chảy máu: là biểu hiện chính và đặc trưng của bệnh.
Chảy máu thường xuất hiện khi trẻ bắt đầu vận động, thường gặp dưới
một tuổi, lúc trẻ bò, đi, gây bầm máu ở da, tụ máu ở cơ, 73% xuất hiện chảy
máu dưới một tuổi [7,13].
Khởi phát thường sau chấn thương, va chạm, do vết thương rách da hoặc
can thiệp, đôi khi có thể chảy máu tự phát mà không rõ nguyên nhân [30].
Vị trí chảy máu thường ở da, chảy máu cơ, khớp, chảy máu niêm mạc:
miệng, lợi răng, mũi, dạ dày, trường hợp nặng chảy máu nội tạng: chảy máu
nội sọ, sau họng, sau phúc mạc. Trong đó khớp là vị trí hay gặp nhất, chảy
máu có thể ở bất cứ khớp nào nhưng các khớp hay gặp theo thứ tự là: Gối >
Khuỷu > Cổ chân > Háng > Vai > Cổ tay [7], tỷ lệ tổn thương khớp gối tới
86%[9]. Tụ máu trong cơ là tổn thương đáng chú ý, có thể ở ngoài nông, có
thể ở sâu như cơ ở hố chậu, dễ nhầm bệnh ngoại khoa như viêm ruột thừa,
viêm phúc mạc.
Có sự tương quan tỉ lệ thuận giữa mức độ chảy máu và sự suy giảm nồng
độ các yếu tố chống Hemophilia trong máu. Tùy thể bệnh mà kiểu chảy máu
khác nhau. Với mức độ bệnh nặng chảy máu thường tự phát, chảy máu khớp
và tổ chức sâu. Với mức độ vừa chảy máu sau chấn thương nhẹ và vừa, một
số trường hợp có tụ máu khớp, hiếm khi chảy máu tự phát. Còn với mức độ
nhẹ chỉ chảy máu nặng sau chấn thương vừa và nặng hay sau phẫu thuật. [7]
Chảy máu thường hay tái đi tái lại, tần số tái phát khoảng 7,2 đợt/năm [22]
Thiếu máu: khi có chảy máu nhiều, thiếu máu tỉ lệ thuận với mức độ
chảy máu. Nhưng hầu hết bệnh nhân Hemophilia chỉ thiếu máu nhẹ [19].
16
1.3.3. Thay đổi huyết học ở bệnh nhân Hemophilia:[2]
- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT): thường kéo dài, gấp
hai tới ba lần bình thường trong Hemophilia mức độ nặng.
- Xét nghiệm đặc hiệu: định lượng yếu tố VIII và IX trong máu giảm dưới 40%
(bình thường là từ 50-200 %)

hạn chế vận động. Tiếp đó là sự phá hủy sụn khớp và xương dưới sụn, có thể
kèm theo loãng xương và hình thành nang xương. Tiến triển tăng dần dẫn tới
hẹp khe khớp. Hậu quả cuối cùng là dính khớp và phì đại đầu xương. Nếu
không được điều trị thích hợp thì những biến đổi này sẽ trở thành vĩnh viễn
với tổn thương là viêm khớp dạng thấp tiến triển hoặc hư khớp. Kèm theo
cứng khớp là co cơ, gân gấp và teo cơ quanh khớp. Biểu hiện lâm sàng sẽ là
hạn chế vận động các khớp, cứng khớp, bán trật khớp, biến dạng khớp. Khớp
có thể đau hoặc không nhưng thường ít sưng vì tăng sinh xơ ở màng hoat dịch
và bao hoạt dịch.
Teo cơ thường xảy ra ở quanh những khớp có hạn chế vận động. Ngoài
ra, chính việc chảy máu ở các cơ đùi, bắp chân, mông và cẳng tay dễ dẫn tới
co cứng cơ, liệt dây thần kinh, hạn chế vận động và teo cơ [10]
18
- Giả u: Là những nang máu trong mô mềm hoặc xương do không được điều trị
hợp lý.Tình trạng này hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm. Nếu không được điều
trị khối giả u có thể to ra chèn ép, phá hủy cơ, dây thần kinh và mô xương gần
kề gây gãy xương. Có thể hình thành đường rò qua da.
Giả u được phân thành 3 loại:
 Loại thứ nhất: là những nang đơn thuần được giới hạn bởi gân và mạc bọc cơ.
 Loại thứ hai: tiến triển từ nang đơn thuần trong mô mềm, nang chèn ép mạch
máu nuôi xương và màng xương gần kề, gây tiêu xương hoặc hình thành
nang xương.
 Loại thứ ba: là chảy máu dưới màng xương, làm tách màng xương khỏi mô
xương.
Tiến triển có thể to ra, trở thành nhiều nang sau một vài năm. Phẫu
thuật hoặc chọc hút kèm theo tiêm keo fibrin là những biện pháp điều trị có
hiệu quả hiện nay.
- Thiếu máu: thường ít, do chảy máu nặng liên quan phẫu thuật, chấn thương
nặng, và thể nặng [6,20,25]
- Chèn ép các dây thần kinh ngoại vi: là biến chứng do chảy máu trong cơ, đặc

Kháng thể bản chất là IgG, thường hình thành vài ngày sau tiếp xúc yếu
tố đông máu ngoại sinh, nồng độ tăng cao sau vài tháng, đôi khi tự giảm
xuống và mất đi. Kháng thể đặc hiệu cho yếu tố VIII, IX khác biệt rõ với các
kháng thể có trong bệnh lupus hay những chất ức chế không đặc hiệu khác.
Nên nghi ngờ có chất ức chế khi lâm sàng không đáp ứng với điều trị
thông thường. Cũng nên kiểm tra định kỳ yếu tố đông máu khoảng 6-12 tháng
một lần với những trường hợp có yếu tố nguy cơ và trước phẫu thuật [7].
Xét nghiệm xác định sự có mặt của chất ức chế là mixtest, đo nồng độ
chất ức chế được làm bằng thử nghiệm Bethesda.
Nguyên lý: cho yếu tố VIII vào huyết tương (BN) có KT thì yếu tố
VIII sẽ bị trung hoà.
- Mixtest: trộn huyết tương (HT) bệnh nhân (BN) với HT của người bình
thường với tỷ lệ 1:1 và ủ trong 2 giờ ở 37° C. Đo thời gian aptt của người
bình thường và aptt của mẫu trộn sau 2giờ. Nếu aptt ở mẫu máu trộn kéo dài
hơn mẫu người bình thường là có kháng thể kháng VIII trong máu.
- Xét nghiệm Bethesda
 Độ mạnh của KT được tính bằng đơn vị tương ứng với
lượng yếu tố VIII bị trung hoà ( Bethesda ).
 1 đơn vị Bethesda (BU) là lượng KT có thể trung hoà 50%
của 1 đơn vị FVIII thêm vào ủ trong 2h và 37độ.
 FVIII cho vào là huyết tương của người bình thường.
Cách làm:
Mẫu bệnh: thêm 0,2ml HT BN + 0,2ml HT bình thường (1pool)
21
Mẫu chứng: thêm 0,2ml HT không có FVIII + 0,2ml HT bình thường.
Nồng độ FVIII còn lại trong HT của BN (X) được thể hiện bằng:
2. nếu X > 50% => không có KT
3. nếu X ≤ 50% => có KT, cần pha loãng rồi tính hiệu giá KT.
@=•=It1^NShm4040g4nXop0IWIl
1.4.1. Điều trị thay thế[6],[3]:

1.4.3. Các chế phẩm bổ xung yếu tố VIII/IX:
 FFP (huyết tương tươi đông lạnh)
- Được triết tách từ máu tươi toàn phần trong thời gian < 6 giờ kể từ khi lấy ra
khỏi cơ thể người sau đó được giữ ở -30°C.
- Chứa các yếu tố đông máu: V, VIII, I,II,IX,X,XII,XIII… Kháng thể nhóm
máu, albumin, globulin,… 1ml HT chứa 1 đơn vị hoạt tính các yếu tố đông
máu
23
 Tủa lạnh yếu tố VIII (1 đơn vị tủa):
- Thành phần: 80-120 đơn vị yếu tố VIII, 200mg fibrinogen, 40-70% yếu tố
von.Willebrand, 20-30% yếu tố XIII, kháng thể nhóm máu hệ ABO
- Khi truyền không cần làm phản ứng chéo do lượng huyết tương còn lại trong
túi tủa không đáng kể [11].
 Yếu tố VIII cô đặc:
Hemofil M
Là chế phẩm sản xuất tại Mỹ có đặc tính tinh khiết và ổn định cao.
Dạng bào chế là bột đông khô. Được sản xuất từ huyết tương người sau đó cô
đặc và bất hoạt virus . Thuốc đạt đỉnh sau 30 phút, thời gian bán hủy từ 8-12h,
trung bình 14,8 ± 3 giờ. Nồng độ yếu tố VIII là 240 - 400 UI/lọ.
Ưu điểm:
Với tính cô đặc, chỉ một lượng nhỏ là đạt được mức yếu tố VIII mong
muốn, tránh được tình trạng quá tải khi truyền bằng huyết tương.
Do quá trình tinh lọc nên giảm được các yếu tố có nguồn gốc gây viêm
như fibrinogen, fibronectin, kháng thể IgM, IgG, IgA, tránh được hiện tượng
quá mẫn, tan máu,…
Sự phối hợp của các biện pháp nhiệt, hóa học, lựa chọn đối tượng cho
bằng PCR, sản phẩm loại bỏ được các virut: HIV, HBV, HCV, HAV, virut
Parvo B19, đạt được mức tinh khiết cao.
Sản phẩm ở dạng bột đông khô nên dễ bảo quản, vận chuyển và sử dụng.
Một số điểm hạn chế: giá thành cao, bệnh nhân sử dụng sản phẩm này