B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN VN DIU
NGHIÊN CứU TáC DụNG PHốI HợP CủA PLASMA
LạNH TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
NÔNG THàNH BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2018
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN VN DIU
NGHIÊN CứU TáC DụNG PHốI HợP CủA PLASMA
LạNH TRONG ĐIềU TRị NHIễM KHUẩN VếT Mổ
NÔNG THàNH BụNG TạI BệNH VIệN PHụ SảN
TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Sn Ph khoa
Nguyễn Văn Diệu
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Diệu, học viên cao học khóa 25 – Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan đề tài: “Nghiên cứu tác
dụng phối hợp của PLASMA lạnh trong điều trị nhiễm khuẩn vết mổ nông
thành bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”
- Là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Nguyễn Quảng Bắc
- Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
- Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018
Nguyễn Văn Diệu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC
: Bạch cầu
BN
: Bệnh nhân
: Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi)
RNA:
: Ribonucleic acid
VK
: Vi khuẩn
VM
: Vết mổ
WHO:
: World Heath Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ...............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ..................................3
1.1.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên Thế giới....................................4
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam...................5
1.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ..............................................................6
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán........................................................................6
3.2. Phương pháp điều trị, kết quả điều trị...................................................39
3.2.1. Phương pháp điều trị.......................................................................39
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị.................................................................41
3.2.3. Tác dụng phụ của Plasma lạnh........................................................46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................48
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu...............48
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................48
4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng...............................................................56
4.2. Phương pháp điều trị và kết quả điều trị...............................................60
4.2.1. Phương pháp điều trị.......................................................................60
4.2.2. Kết quả điều trị................................................................................63
4.2.3. Tác dụng phụ của Plasma lạnh........................................................68
KẾT LUẬN....................................................................................................70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng nông..............................28
Bảng 3.2.
Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân.............................................29
Bảng 3.3.
Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.........................................30
Bảng 3.14. Số loại kháng sinh dùng trong điều trị.......................................39
Bảng 3.15. Làm thuốc – Thay băng vết mổ..................................................40
Bảng 3.16. Chiếu tia Plasma lạnh.................................................................40
Bảng 3.17. Khâu lại vết mổ..........................................................................41
Bảng 3.18. Thời gian lên tổ chức hạt............................................................41
Bảng 3.19. Thời gian khâu lại vết mổ...........................................................42
Bảng 3.20. Thời gian hết sốt.........................................................................43
Bảng 3.21. Thời gian nằm viện.....................................................................44
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa diện tích vết mổ và thời gian nằm viện.......45
Bảng 3.23. Tác dụng phụ rát.........................................................................46
Bảng 3.24. Tác dụng phụ đau.......................................................................46
Bảng 3.25. Tác dụng phụ ngứa.....................................................................47
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nơi cư trú.................................................................................31
Biểu đồ 3.2. Nơi phẫu thuật..........................................................................31
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện của đối tượng nghiên cứu................................32
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Phân loại nhiễm trùng vết mổ theo CDC – mặt cắt ngang ............3
Hình 1.2: Sơ đồ quá trình hình thành và cấu tạo của Plasma.......................12
Hình 2.1: Máy PlasmaMed tại Khoa Sản nhiễm khuẩn BVPSTW..............21
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một biến chứng thường gặp sau mổ tại
các chất trung gian viêm, các men, sản phẩm chuyển hoá gây rối loạn toàn
thân. Rối loạn chuyển hoá, suy giảm miễn dịch, nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn
thân tạo một vòng xoắn bệnh lý [4],[5].
Tuy nhiên, tỷ lệ kháng kháng sinh ngày càng gia tăng gây ra mối quan
ngại về điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai. Trên thế giới, đặc biệt là các
nước đang phát triển, vấn đề kháng thuốc đã trở nên báo động. Gánh nặng về
chi phí điều trị do các bệnh nhiễm khuẩn gây ra khá lớn do việc thay thế các
kháng sinh cũ bằng các kháng sinh mới, đắt tiền [11],[12].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia tăng gây
khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng
sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu những ứng dụng có khả
năng diệt vi sinh vật để hỗ trợ hay thay thế một phần cho điều trị kháng sinh
là rất quan trọng. Trong đó, nghiên cứu ứng dụng plasma trong diệt khuẩn rất
đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát triển rất mạnh trong những năm
gần đây ở các nước phát triển trên thế giới [13].
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên
cứu tác dụng phối hợp của PLASMA lạnh trong điều trị nhiễm khuẩn vết
mổ nông thành bụng tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm
khuẩn vết mổ nông thành bụng tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ
tháng 6 năm 2017 đến tháng 7 năm 2018.
2. Đánh giá hiệu quả phối hợp của plasma lạnh trong điều trị nhiễm
khuẩn vết mổ nông thành bụng.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
thay đổi từ 2% - 15% tùy theo loại phẫu thuật, làm gia tăng ngày nằm viện
trung bình là 7,4 ngày và gia tăng chi phí từ 400 - 26.000USD cho 1 bệnh
nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ. Kết quả chi phí cho nhiễm khuẩn vết mổ vào
khoảng 130 - 845 triệu USD/năm và tổng chi phí có liên quan tới nhiễm
khuẩn vết mổ là hơn 10 tỷ USD/năm. Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh do
nhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 Bảng tùy thuộc loại phẫu thuật
và mức độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ [16]. Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm
89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn
vết mổ sâu. Với một số loại phẫu thuật đặc biệt như phẫu thuật cấy ghép,
nhiễm khuẩn vết mổ có chi phí cao nhất so với các biến chứng ngoại khoa
nguy hiểm khác. Thời gian nằm viện gia tăng do nhiễm khuẩn vết mổ ở
những bệnh nhân này lên tới > 30 ngày [17]. Tại những nước phát triển, vi
khuẩn Gram (+) có nguồn gốc từ hệ vi khuẩn chí của bệnh nhân là tác nhân
chính gây nhiễm khuẩn vết mổ. Ngược lại, tại những nước đang phát triển,
trực khuẩn Gram (-) chiếm vị trí hàng đầu trong số các tác nhân gây nhiễm
5
khuẩn vết mổ phân lập được. Vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể qua vết thương ô
nhiễm từ môi trường ngoài, dụng cụ không được tiệt khuẩn thích hợp, môi
trường phòng mổ, quy trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân trước, trong và sau
phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn [18].
1.1.3. Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ ở Việt Nam
Tại Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tình hình nhiễm khuẩn vết mổ,
các yếu tố liên quan và hiệu quả của liệu pháp kháng sinh dự phòng trong
phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ. Theo kết quả điều tra nhiễm khuẩn bệnh
viện hiện mắc (prevalence of nosocomial infections) tại 11 bệnh viện (năm
2001) và tại 20 bệnh viện (năm 2005) đại diện cho các khu vực trong cả nước,
nhiễm khuẩn vết mổ đứng hàng thứ ba sau nhiễm khuẩn hô hấp và nhiễm
TWQĐ108 cho thấy chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩn vết mổ tính
trung bình tăng thêm 15 lần, thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh
do nhiễm khuẩn vết mổ là 7 - 8 ngày [21],[28].
Trước tình trạng kháng kháng sinh của vi sinh vật ngày càng gia tăng gây
khó khăn trong điều trị, bên cạnh việc đào tạo, tuyên truyền sử dụng kháng
sinh đúng cách, phát triển thuốc mới, việc nghiên cứu những ứng dụng có khả
năng diệt vi sinh vật để hỗ trợ hay thay thế một phần cho điều trị kháng sinh
là rất quan trọng. Trong đó, nghiên cứu ứng dụng plasma trong diệt khuẩn rất
đáng được quan tâm, ứng dụng này đã phát triển rất mạnh trong những năm
gần đây ở các nước phát triển trên thế giới [13].
1.2. Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Chẩn đoán NKVM dựa vào tiêu chuẩn của CDC năm 2017 [14],[20].
Người ta chia NKVM thành 3 mức độ nhiễm khuẩn nông, sâu và nhiễm
khuẩn cơ quan hay khoang phẫu thuật:
Nhiễm khuẩn vết mổ nông:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật.
- Và chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ.
7
- Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng,
nóng, đỏ và cần mở bung vết mổ trừ khi cấy dịch vết mổ âm tính.
+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.
Nhiễm khuẩn vết mổ sâu:
- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối
- NKVM với 3 mức độ nông, sâu và xâm lấn cơ quan bộ phận hay
khoang phẫu thuật như đã trình bày ở trên. Nếu không được chẩn đoán sớm
và điều trị tốt có thể gây hoại tử tổ chức, hóa mủ tạo thành ổ abces, tổn
thương sẽ lan rộng và sâu, sẽ tái đi tái lại và tạo thành đường rò tại vết mổ.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: Những trường hợp NKVM nông
thường không ảnh hưởng tới toàn trạng. Với các NKVM sâu hay khoang cơ
thể có thể ảnh hưởng sâu sắc tới toàn trạng. Vì vậy bệnh nhân có thể có sốt
(37,5oC – 38oC, thậm chí 39-400C) hoặc không sốt tùy mức độ nhiễm khuẩn.
- NKVM ở thành bụng nên tử cung co hồi bình thường, sản dịch bình
thường [29].
1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Công thức máu: Số lượng BC tăng cao trên 10000/mm3, là sự phản ứng
tự vệ của cơ thể trước tác nhân xâm nhập của môi trường. Số lượng BC tăng
cao trong máu ngoại vi đặc biệt là số lượng BC đa nhân trung tính. Trường
hợp nhiễm khuẩn nặng, có khi BC tăng từ 15000/mm3 – 20000/mm3 [30].
- Xét nghiệm protein phản ứng C (CRP): CRP là một loại protein được
tổng hợp trong quá trình viêm hay tổn thương mô cấp tính. Ở người bình
thường, nồng độ CRP rất thấp chỉ khoảng 4-6 mg/l, trong trường hợp nhiễm
khuẩn nặng, CRP có thể tăng cao gấp nhiều lần. CRP có giá trị trong chẩn
đoán sớm, theo dõi diễn biến và đánh giá hiệu quả điều trị các biến chứng sau
đẻ như nhiễm trùng vết mổ, viêm niêm mạc tử cung, viêm tắc tĩnh mạch…
[31], [32]. Giá trị CRP càng cao, mức độ nhiễm khuẩn càng nặng [33],[34].
9
CRP còn được dùng để phân biệt các viêm nhiễm do vi khuẩn và virus mà dấu
hiệu lâm sàng không phân biệt được [33].
Nhiễm khuẩn nhẹ:
dẫn lưu, rửa, cắt lọc mô hoại tử, và để hở. Nếu nghi ngờ cân bị phá vỡ, nên
đặt dẫn lưu trong phòng mổ. Khi nhiễm trùng được làm sạch, mô hạt thấy rõ
thì vết thương có thể được đóng lại. Điều trị kháng sinh là cần thiết khi có mặt
các triệu chứng toàn thân và các bệnh đi kèm của bệnh nhân (như suy giảm
miễn dịch, tiểu đường,…) [29],[37].
10
- Thay băng vết mổ theo hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của
Bộ Y tế năm 2012 [20]:
+ Dùng kẹp phẫu tích loại có mấu gắp gạc cầu và lau rửa xung quanh
vết mổ bằng nước muối sinh lý từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.
+ Sau khi đã làm sạch xung quanh vết mổ, gắp gạc cầu để thấm dịch
và loại bỏ chất bẩn tại vết mổ bằng ô xy già, sau đó rửa lại bằng nước muối
sinh lý.
+ Thấm khô và ấn kiểm tra vết mổ bằng gạc cầu hoặc gạc vuông với vết
mổ có nhiều dịch.
+ Sát khuẩn vết mổ: Thay kẹp phẫu tích mới loại không mấu để gắp gạc
cầu sát khuẩn vết mổ.
+ Rửa chân dẫn lưu nếu có dẫn lưu) tương tự trong vết mổ không
nhiễm khuẩn.
+ Lấy miếng gạc bông vô khuẩn kích thước 8 cm x 15 cm (hoặc kích
thước phù hợp) đặt lên trên vết mổ, băng kín các mép vết mổ bằng băng dính.
- Kháng sinh điều trị:
+ Nhiễm khuẩn vết mổ chỉ do viêm mô tế bào có thể được điều trị một
đợt kháng sinh mà không phải dẫn lưu. Những chất sát khuẩn tại chỗ
(povidine, NaCl, Nước oxy già) không được đề nghị và nên tránh vì chúng
gây độc cho nguyên bào sợi, và kết quả là cản trở quá trình lành vết mổ.
+ Với nhiễm khuẩn nặng hơn, bằng chứng tổn thương mô rộng hơn
các vi khuẩn gram âm và tụ cầu, phổ kháng khuẩn của thuốc gồm: E.Coli,
Salmonella, Shigella, Enterobacter, phế cầu, tụ cầu cả loại kháng Methicillin
[41],[38].
- Khâu lại vết mổ: Những vết thương mà được mở ra do nhiễm trùng
được để hở để liền sẹo. Tuy nhiên, khâu lại vết mổ an toàn và có hiệu quả, chỉ
5% có nhiễm trùng lại. Khâu lại vết mổ rút ngắn đáng kể thời gian lành.
12
Chỉ định khâu lại vết mổ khi vết mổ toác rộng và sâu, không còn giả mạc
và có tổ chức hạt mọc lên. Tổ chức hạt hình thành để hàn gắn tổn thương, cấu
tạo gồm các huyết quản tân tạo, các nguyên bào xơ và các tế bào viêm. Hình
ảnh đại thể của một tổ chức hạt đó là những hạt nhỏ mà hồng nằm trên bề mặt
các vết thương hay ổ viêm.
Kỹ thuật khâu trong trường hợp NKVM đó là khâu hết lớp, khâu mũi rời,
khâu thưa, có thể khâu 1 lớp toàn thể hoặc khâu 2 lớp trong trường hợp lớp mỡ
dưới da dày. Khi khâu cần đảm bảo cầm máu tốt, có thể đặt drain dẫn lưu theo
chiều dài của vết mổ và hút áp lực âm, lượng dịch qua drain dẫn lưu thường từ
15-20ml, và drain dẫn lưu thường được rút sau 24-48h. Sau khi khâu lại vết mổ
hết nề và bệnh nhân đỡ đau, thời gian liền vết mổ sẽ nhanh hơn.
1.3. Plasma và tác dụng diệt khuẩn của Plasma
Trong vật lý, Plasma là trạng thái thứ tư của vật chất (các trạng thái khác
là rắn, lỏng, khí) trong đó các chất bị ion hóa mạnh.
Hình 1.2: Sơ đồ quá trình hình thành và cấu tạo của Plasma
13
cao các chất hóa học như ethylene oxide, ozone, clor, plasma lạnh cũng có thể
được sử dụng trên các bề mặt nhạy cảm với nhiệt và phản ứng hóa học. Plasma
hoạt động nhanh chóng, rất hiệu quả và thâm nhập vào các lỗ nhỏ và không
gian rỗng. Theo kiến thức hiện tại, cả hai cơ chế vật lý (do các loài phản ứng,
các gốc tự do, các photon tia cực tím) và cơ chế sinh học (quá trình tế bào như
tác động lên DNA và tổn thương màng tế bào của vi khuẩn) xuất hiện để làm
bất hoạt của vi khuẩn [46]. Bức xạ cực tím thông qua sự hấp thụ năng lượng
trực tiếp gây hư hại trên các phân tử ở bề mặt tế bào, trên protein DNA và lipid
khác cũng như các tổn thương không thể sửa chữa do stress oxy hóa.
Kamgang-Youbi và c ộng sự đã chứng minh nước cất được chiếu tia
plasma lạnh trong 5 phút có tác dụng kháng khuẩn [47]. Plasma nhiệt độ thấp
cũng có thể phân hủy, loại bỏ các màng sinh học (biofilm), thường được tìm
thấy trên ống sonde, bề mặt răng.
Tuy nhiên, plasma lạnh không làm tổn hại tế bào lành trong liều điều trị,
có rất ít tổn thương được phát hiện nếu tế bào da tiếp xúc quá lâu. Thời gian
điều trị ngắn làm giảm đáng kể lượng vi khuẩn trong các nghiên cứu in vivo
của các tác giả Pompl và cộng sự [48], Daeschlein và cộng sự [49].
Nồng độ cao của nitric oxide (NO) được tạo ra trong quá trình chiếu
plasma theo Shekhter (1998) có tác dụng diệt khuẩn trực tiếp, cải thiện tốc
độ truyền dẫn thần kinh, kích thích các nguyên bào sợi và tăng sinh mạch
máu [50].
Shulutko (2004) trong một nghiên cứu không có nhóm chứng với 65
bệnh nhân tiểu đường có tổn thương hoại tử ở chân điều trị với plasma nồng
độ NO tạo ra cao hỗ trợ vết thương nhanh lành [51].
Nghiên cứu sử dụng khí NO trong điều trị vết thương phần mềm nhiễm
trùng của Lipatov (2002) ở 40 bệnh nhân đã chứng minh khả năng tăng tốc
15
Copyright: Tài liệu đại học ©