VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

KHOA Y DƯỢC

ici

ĐỒNG THỊ DIỆU THU

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Co
p

yri


y,

KHOA Y DƯỢC

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA
CÁC BỆNH NHÂN SỎI
ĐƯỜNG MẬT TẠI BỆNH
VIỆN E

ho
ol
of
M

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH Y ĐA KHOA)

Khóa: QH 2012

ha
r

ma
c

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Trần Công Hoan, Ths. Doãn Văn Ngọc.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận ở cơ sở
nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 25 tháng 4 năng 2018

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M


hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành khóa
luận này.

ne
an
dP

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Trần Văn Sơn, Trưởng
bộ môn Kỹ thuật Y học, khoa Y – Dược – ĐH Quốc Gia Hà Nội, cũng như
các thầy cô trong khoa Y – Dược đã hết lòng dìu dắt, chỉ bảo tôi trong suốt
những năm đại học của tôi.

ed

ici

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Khoa Ngoại, Phòng kế hoạch
Tổng hợp bệnh viện E Trung ương, các thầy cô, anh chị khoa Chẩn đoán hình
ảnh đã hết sức giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và thực hiện khóa luận
này.

Co
p

yri

gh
t@

Sc


gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

BN………………… bệnh nhân.

ne
an
dP

CLVT ……............ cắt lớp vi tính.

Cholangiopancreatography)

ha
r

ERCP…………….(Endoscopic Retrograde
Chụp đường mật tụy ngược dòng.

1.2 LÝ THUYẾT VỀ SỰ HÌNH THÀNH SỎI.......................................... 7

ne
an
dP

1.2.1 Thành phần sỏi mật ........................................................................ 7
1.2.2 Sự hình thành sỏi Cholesterol ........................................................ 7
1.2.3 Sự hình thành sỏi sắc tố mật .......................................................... 8
1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG
MẬT .............................................................................................................. 9
1.3.1 Lâm sàng ........................................................................................ 9

ici

1.3.2 Xét nghiệm ................................................................................... 10

ed

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh ...................................................................... 10
1.3.4 Điều trị sỏi mật ............................................................................. 11

ho
ol
of
M

1.4 SIÊU ÂM SỎI ĐƯỜNG MẬT ........................................................... 13
1.4.1 Hình ảnh siêu âm bình thường của hệ thống đường mật. ............ 13
1.4.2 Hình ảnh siêu âm trong bệnh lý sỏi đường mật ........................... 14

3.1.4. Tiền sử sỏi đường mật ................................................................... 25
3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 25
3.2.1. Lí do vào viện................................................................................ 25

y,

3.2.4. Triệu chứng lâm sàng .................................................................... 27

ma
c

3.3. Hình ảnh siêu âm .................................................................................. 27
3.3.1. Vị trí sỏi xuất hiện ......................................................................... 27
3.3.2. Số lượng và kích thước của sỏi. .................................................... 28

ha
r

3.3.3. Hình ảnh sỏi trên siêu âm .............................................................. 29

ne
an
dP

3.3.6 Hình ảnh siêu âm túi mật ............................................................... 30
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN. ............................................................................. 32
4.1 Đặc điểm lâm sàng. ............................................................................... 32
4.1.1 Tuổi ................................................................................................ 32
4.1.2 Giới................................................................................................. 32
4.1.3 Nghề nghiệp. .................................................................................. 33


KẾT LUẬN ..................................................................................................... 42


Tên bảng

Bảng 2.1
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Bảng 3.10

Đối chiếu giá trị siêu âm với phẫu thuật (lý thuyết)
Đặc điểm đau bụng ở bệnh nhân sỏi đường mật.
Một số triệu chứng lâm sàng hay gặp.
Vị trí mắc sỏi.
Sỏi xuất hiện đơn thuần và kết hợp ở các vị trí.
Số lượng và kích thước của sỏi.
Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm.
Tính chất của sỏi qua siêu âm.
Hình ảnh gián tiếp trên siêu âm.
Đặc điểm hình ảnh túi mật.
Đối chiếu giữa kết quả siêu âm ở các bệnh nhân đã
được lấy sỏi bằng các phương pháp.

p

VN
U

DANH MỤC BẢNG

22
26
27
27
28
28
29
29
30
30
31


Tên hình

ho
ol
of
M

ed

ici

yri

gh
t@

Sc

Hình 1.1
Hình 1.2
Hình 1.3
Hình 1.4
Hình 1.5
Hình 1.6
Hình 3.1
Hình 3.2
Hình 3.3
Hình 3.4
Hình 3.5
Hình 3.6
Hình 4.1
Hình 4.2
Hình 4.3

Trang

y,

Hình

VN

dP

ha
r

ma
c

y,

Từ những năm đầu của thế kỉ XX, đã có nhiều công trình nghiên cứu về
sỏi đường mật và đã thấy sự khác biệt giữa bệnh cảnh, nguyên nhân hình
thành sỏi đường mật giữa các nước phương Đông và phương Tây. Ở các nước
phương Tây thường gặp là sỏi túi mật, có nguồn gốc là sỏi cholesterol là bệnh
thứ phát sau các rối loạn chuyển hóa dẫn tới bão hòa, lắng đọng cholesterol và
hình thành lên sỏi mật. Ở Pháp sỏi túi mật là nguyên nhân thứ ba vào viện sau
thoát vị bẹn và viêm ruột thừa và là sỏi cholesterol [34]. Sỏi ống mật chủ
(OMC) là thứ phát từ túi mật rơi xuống và mắc kẹt ở OMC.

ho
ol
of
M

ed

ici

Đối với phương Đông, sỏi đường mật đa số là nguyên phát, và có liên
quan đến tình trạng nhiễm trùng. Năm 1937 Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã


1


VN
U

sức khỏe của của bệnh nhân. Tại Bệnh viện E chưa có nhiều nghiên cứu báo
cáo rõ ràng về vấn đề này. Đó là lý do chúng tôi chọn đề tài:

y,

“Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm sỏi đường mật của các
bệnh nhân sỏi đường mật tại Bệnh viện E”.

ma
c

Với 2 mục tiêu chính:

Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân có sỏi đường mật tại bệnh vện

1.

ha
r

E.

Co

U

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ha
r

ma
c

y,

1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT VÀ SINH LÍ BÀI TIẾT
DỊCH MẬT.
1.1.1 Giải phẫu của đường mật.
Mật tiết ra bởi các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan,
tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng.
Đường mật chia ra làm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan:
•

ne
an
dP

Đường mật trong gan gồm: ống gan phải + ống gan trái.

Hình 1.1: Giải phẫu đường mật trong gan [21].

Co
p

dP

ha
r

ma
c

y,

VN
U

Ống gan trái là tập hợp các ống phân thùy bên trái (II, III) và giữa trái
(IV), còn lại nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ ở phần đỉnh và nửa trái phân thùy lưng
hay phân thùy đuôi (I).
Ống gan chung được giới hạn bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải và
ống gan trái ở trên, phía dưới đến chỗ đổ vào của ống mật chủ. Ống gan
chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang
trái khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống
(ống túi mật, ống gan chung) chạy song song và dính vào nhau độ vài milimet
như hai nòng súng, rồi hợp nhau thành ống mật chủ. Độ dài ống gan chung
dài khoảng 2 - 4cm, đường kính 5mm [19].

Co
p

yri

gh


Đoạn sau tá tràng.

•

Đoạn sau tụy.

ma
c

•

y,

Ống mật chủ dài trung bình 5 - 6cm, rộng 5 - 6mm được chia thành:

•
Đoạn trong thành tá tràng.
Theo B. Niederle OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng:
Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.

•

Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.

ha
r

•


ba phần: đáy, thân, cổ. Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo
nên kiểu van xoáy ốc. Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một
chỗ thắt hình xoáy ốc [2,15,19].
Ống túi mật chạy từ cổ túi mật tới ống mật chủ, hướng ra sau xuống
dưới và sang trái giữa hai lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ tự do của nó. Độ dài 3
– 4cm, hẹp ở đầu (2,5mm) rộng ở cuối (4 -5mm).
Áp lực bình thường < 20 cm H2O. Khi tăng ≥ 25 cm H2O gây nguy cơ
phá vỡ cầu tế bào làm nhiễm khuẩn máu và khi ≥ 30 cm H2O sẽ làm tế bào
gan ngừng bài tiết dịch mật [15].
Ngoài ra có những bất thường về vị trí cũng như số lượng, hình thái của
túi mật có thể gặp, nhưng những bất thường về hình dạng túi mật ít có liên
quan đến lâm sàng.
Bất thường hay gặp là về hình thái túi mật, thường gặp túi mật có đáy
gập lại, ít gặp hơn là túi mật cát, túi mật có vách ngăn.
Có thể túi mật ở thùy trái hoặc trong gan, hiếm hơn là túi mật ở dưới
sườn trái, thừng kết hợp với đảo ngược phủ tạng.

5


ed

ici

ne
an
dP

ha
r

Các tế bào gan tiết ra dịch mật. Ban đầu, các tế bào gan sản xuất ra
“mật dầu” chứa một lượng lớn acid mật, cholesterol và các thành phần hữu cơ
khác. Khi đi ra đến ống gan chung, mật chảy tiếp vào OMC xuống tá tràng
hoặc là qua ống túi mật để tích trữ trong túi mật, lúc này mật dầu được bổ
sung thêm NaHCO3 làm cho khối lượng toàn phần của mật tăng lên gấp đôi.
Có sự khác biệt giữa thành phần mật ở trong gan và trong túi mật. tuy
nhiên thành phần chủ yếu của mật vẫn là muối mật (chiếm 50% các chất hòa
tan của mật) [2,4]. Ngoài ra còn có bilirubin, cholesterol, lecithin và các chất
điện giải. Ở túi mật diễn ra quá trình cô đặc, phần lớn nước và các chất điện
giải trừ Ca+ được tái hấp thu ở túi mật đồng thời tiết ra các niêm dịch các chất
mucoprotein và lipoprotein, nhờ đó mà dịch mật vẫn ở dạng hòa tan dù nồng
độ rất cao. Dịch mật có tính chất kiềm có độ pH từ 6,6 - 7,6, hơi quánh, màu
vàng lục trong, có vị đắng [27].
6


ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

VN
U

1.2.1 Sự hình thành sỏi Cholesterol
Sự tạo sỏi cholesterol hình thành theo ba cơ chế chính:

Co
p

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

1.2

7


Sự thay đổi thành phần dịch mật.

•

Suy giảm chức năng của túi mật.
Thông thường, tỉ lệ muối mật/cholesterol lớn hơn 10, tỉ lệ Phospholipid
/Cholesterol lớn hơn 3. Khi các tỉ lệ này giảm thì có hiện tượng bão hòa
cholesterol là tiền đề cho sự kết tủa cholesterol tạo sỏi. Điều này cũng phù
hợp giải thích nguyên nhân sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do
chế độ ăn nhiều chất béo dẫn đến tăng khả năng hình thành sỏi cholesterol
[13]. Yếu tố thúc đẩy quá trình kết nhân là các chất nhầy của túi mật, ngoài ra
các yếu tố khác như: aminopeptidase-N, immunoglobulin và phospholipid
C…Bên cạnh các yếu tố thúc đẩy nhân còn các yếu tố làm chậm lại quá trình
này là các apo-lipoprotein A1 và A2. Acid Ursodesoxycholic không những
làm giảm quá trình bão hòa cholesterol mà còn giảm sự kết nhân, do đó có tác
dụng điều trị sỏi cholesterol túi mật [27].
Một phần quan trọng góp phần tạo nên sỏi là giảm chức năng của túi
mật. Trong bữa ăn, túi mật sẽ co bóp để tống mật xuống tá tràng, khi túi mật
co bóp tốt sẽ làm sạch các bùn mật. Sự ứ trệ của túi mật dễ tạo cơ hội quá
trình tạo sỏi phát triển [27].

Co
p

yri

gh
t@

Sc

1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố mật
Khi tăng bilirubin tự do (như trong tan máu, xơ gan…) sẽ làm tăng bài
tiết bilirubin trong dịch mật và liên kết với chất nhầy trong đường mật làm

yri

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG
MẬT
1.3.1 Lâm sàng
* Sỏi túi mật
Sự hiện diện sỏi mật trong đường mật và túi mật thường không có biểu
hiện lâm sàng mức độ nặng. 80% các trường hợp sỏi túi mật không có triệu
chứng, 15% trường hợp có cơn đau quặn gan, 5% còn lại có các biến chứng


ha
r

ma
c

y,

VN
U

vàng, cho tới lòng bàn tay, bàn chân vàng. Nhiều trường hợp cũng khó phát
hiện. Vàng da có thể do bệnh nhân tự phát hiện hoặc những người xung quanh
nhận ra. Trình tự xuất hiện của vàng da có thể nói nên được nguyên nhân gây
tắc mật. Tắc mật do sỏi OMC vàng da xuất hiện sau đau bụng và sốt từng đợt
(tam chứng Charcot). Tắc mật do u đầu tụy thì vàng da xuất hiện đầu tiên, từ
từ tăng dần, đau bụng xuất hiện sau và có thể ít hơn, sốt xuất hiện giai đoạn
muộn hoặc không có [13,15].
Ngoài ra có thể đái ít, nước tiểu sẫm màu như màu chè đặc hoặc màu
nước vối, ngứa da do acid mật ngấm vào máu kích thích các đầu tận cùng của
các dây thần kinh dưới da. Ngứa thường tăng về đêm, khám có thể thấy nhiều
vết gãi ở bụng và cẳng tay.
Khám có thể thấy hội chứng nhiễm trùng.
Phản ứng thành bụng hạ sườn phải, có thể Murphy (+).
Có thể sờ được thấy túi mật dưới hạ sườn phải, ấn rất đau.
Các triệu chứng trên xuất hiện sau 5 -7 ngày rồi người bệnh có thể tự
trở về bình thường hoặc là tiến triển nặng hơn [17,29].

Co



Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

VN
U

Siêu âm là phương pháp có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi mật. Hình
ảnh thường gặp là: gan to, đường mật trong và ngoài gan trên sỏi giãn. Hình

1.3.4 Điều trị sỏi mật
Nội khoa: là biện pháp áp dụng trước tiên.
Mục đích giảm đau giãn cơ trơn để những viên sỏi nhỏ có đường kính
3mm có thể xuống ruột.
- Thuốc làm tan sỏi với những trường hợp sỏi nhỏ từ 5 – 10mm, tốt nhất
là 5mm. Cơ chế của thuốc là các dẫn xuất của muối mật có thể làm tan sỏi
cholesterol nhờ cơ chế hòa tan hạt micelle của viên sỏi, với acid
Ursodesoxycholic thì có thêm cơ chế tăng cường sự tạo ra giai đoạn tinh thể
lỏng.
11


• Vị trí Sỏi OMC, sỏi OGC.

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

VN
U

- Chống nhiễm khuẩn đường mật bằng kháng sinh phổ rộng, nhạy cảm

Kehr.
• Sỏi OMC kèm sỏi trong gan: mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr.

Sc

• Sỏi OMC không lấy được qua ERCP do kích thước sỏi quá to >
3cm, hoặc hẹp đường mật, kỹ thuật không lấy được sỏi [1].
- Mổ mở: Chỉ mổ mở khi các phương pháp khác không thực hiện được.

gh
t@

- Chỉ định:

Co
p

yri

• Bệnh nhân mổ nhiều lần, phẫu thuật nội soi khó.
• Tình trạng bệnh nhân nặng, các bệnh lý nội khoa nặng kèm theo :
suy tim, suy hô hấp…
• Nội soi có biến chứng.
• Thủ thật ERCP có biến chứng nặng.

12


VN
U

phải. Khi đường mật trong gan giãn biểu hiện là những hình ống giảm âm
trong nhu mô gan giống hình “chân nhện” hay “chân cua” tụ về ở rốn gan, ở
trước các nhánh của tĩnh mạch cửa [23].
Đường mật ngoài gan: gồm OMC và OGC

gh
t@

Sc

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

1.4

Co
p


•
Trên mặt cắt dọc trục: túi mật có hình quả lê, phần lớn nhất là
đáy và thuôn nhỏ dần về cổ túi mật.

ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

•
Trên mặt cắt ngang trục: cho hình ảnh cấu trúc dịch hình tròn
hoặc hình oval.
Túi mật nằm ở mặt dưới gan, cạnh phải rốn gan và cuống gan, hình túi
bầu dục dẹt với đường kính lớn trên lớp cắt dọc từ 8 – 12 cm, đường kính
trung bình trên lớp cắt ngang khoảng 3,5cm [10,23].
Thành túi mật lúc nhịn ăn tương đối mỏng (nhỏ hơn 3mm), mức độ
phản âm vừa nên khó phân định cấu trúc lớp. Lòng túi mật chứa dịch mật đơn
thuần sẽ không tạo được hồi âm, do bản chất dịch nên phía sau túi mật luôn
xảy ra hiện tượng tăng cường âm.

Co


ho
ol
of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

VN
U

siêu âm không điển hình như không tạo bóng cản từ 10 – 15% [23]. Khó phát
hiện sỏi khi kích thước sỏi nhỏ dưới 3mm.
Hình ảnh gián tiếp: đường mật trên vị trí sỏi tắc giãn. Với OGP, OGT
đường mật giãn khi khẩu kính > 2mm. Với OMC, OGC khẩu kính > 6mm
được coi là giãn. Nhưng không phải đường mật nào giãn cũng coi là bệnh lý

of
M

ed

ici

ne
an
dP

ha
r

ma
c

y,

VN
U

Sỏi túi mật trên siêu âm là hình tăng âm trong dịch mật rỗng âm, nằm
thấp và di động theo tư thế.Ở những bệnh nhân ăn no, túi mật xẹp thì việc
khảo sát túi mật khó khăn hơn, khi đó sẽ dựa vào hình tăng âm có bóng cản
trong giường túi mật. Khi dịch mật không còn trong túi mật thì hình ảnh hai
vòng cung tạo bởi thành túi mật ở phía trước và sỏi túi mật ở phía sau giúp
chẩn đoán phân biệt với hơi trong ống tiêu hóa. Ngoài ra việc thay đổi tư thế
bệnh nhân cũng như hướng mặt cắt.
Hình ảnh đậm âm của polyp hay các hạt cholesterol trong túi mật cũng