B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH QUNH TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
HìNH ảNH
SIÊU ÂM ĐIểM BáM GÂN CHI DƯớI ở BệNH NH
ÂN
VIÊM CộT SốNG DíNH KHớP

LUN VN THC S Y HC


HÀ NỘI – 2016


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

HONG TH QUNH TH

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
HìNH ảNH
SIÊU ÂM ĐIểM BáM GÂN CHI DƯớI ở BệNH NH


: Cột sống cổ

CSN

: Cột sống ngực

CSTL

: Cột sống thắt lưng

CVKS

: Chống viêm không steroid

CXĐ

: Cổ xương đùi

ĐBG

: điểm bám gân

HLA-B27

: Kháng nguyên bạch cầu người
(Human Leukocyte Antigen B27)

IGF-1


1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK.............................................7
1.1.5. Cận lâm sàng của bệnh VCSDK....................................................12
1.1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán.....................................................................14
1.1.8. Điều trị bệnh viêm cột sống dính khớp..........................................16
1.2. SIÊU ÂM ĐIỂM BÁM GÂN TRONG VCSDK..................................18
1.2.1. Giải phẫu và sinh lý điểm bám gân................................................18
1.2.2. Siêu âm điểm bám gân...................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................24
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm chứng..................................................25
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................25
2.3. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................25
2.4. MẪU NGHIÊN CỨU...........................................................................25
2.5. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU VÀ CÁC BIẾN SỐ................................25
2.6. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU.........................................................................33
2.7. XỬ LÝ SỐ LIỆU..................................................................................33
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................34


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................35
3.1.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng.35
3.1.2. Phân bố theo tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.......................36
3.1.3. Tuổi trung bình khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 36
3.1.4. Thời gian mắc bệnh........................................................................37
3.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................38
3.2.1. Biểu hiện toàn thân.........................................................................38
3.2.2. Mức độ hoạt động bệnh..................................................................38

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh....................5
Bảng 3.1. Phân bố theo giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng. .35
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu và nhóm chứng....35
Bảng 3.3. Tuổi trung bình khởi phát bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu36
Bảng 3.4 . Thời gian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37
Bảng 3.5. Mức độ hoạt động bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...........38
Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể khác tại cột sống..................................39
Bảng 3.7. Mức độ đau tại điểm bám gân theo thang điểm VAS....................41
Bảng 3.8. Phân bố vị trí các điểm bám gân có biểu hiện viêm trên lâm sàng....42
Bảng 3.9. Hình ảnh giảm âm tại điểm bám gân trên siêu âm........................43
Bảng 3.10. Độ dày trung bình của gân tại điểm bám gân của nhóm nghiên
cứu và nhóm chứng.....................................................................44
Bảng 3.11. Số lượng và tỷ lệ các điểm bám gân có tăng độ dày trên siêu âm 44
Bảng 3.12. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân trên siêu âm...........................45
Bảng 3.13. Hình ảnh bào mòn xương tại điểm bám gân trên siêu âm............46
Bảng 3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương điểm bám gân trên siêu âm.........46
Bảng 3.15. Tỷ lệ các vị trí điểm bám gân có ít nhất 1 tổn thương trên siêu âm....47
Bảng 3.16. Liên quan giữa biểu hiện viêm điểm bám gân trên siêu âm với
mức độ hoạt động bệnh và thời gian mắc bệnh.............................48
Bảng 3.17. Liên quan giữa các thay đổi hình thái điểm bám gân trên siêu âm
với mức độ hoạt động bệnh...........................................................49
Bảng 3.18. Tỷ lệ tổn thương điểm bám gân trên siêu âm trong nhóm bệnh
nhân có viêm điểm bám gân trên lâm sàng ..................................50


Hình 1.6. Tư thế bệnh nhân gối gấp 30o siêu âm điểm bám gân cơ tứ đầu đùi
và gân bánh chè .............................................................................30
Hình 1.7. Hình ảnh SA bình thường của điểm bám gân Achilles (A) và hình
ảnh SA bình thường của điểm bám gân bánh chè đầu gần (B) ...31
Hình 1.8. Hình ảnh siêu âm điểm bám cân gan chân bình thường (B) và hình
ảnh giảm âm kèm tăng độ dày điểm bám cân gan chân (A) ........31
Hình 1.9. Hình ảnh bào mòn xương (E) tại điểm bám gân Achilles ............32
Hình 1.10. Hình ảnh canxi hóa điểm bám gân bánh chè đầu gần ..................32
Hình 3.1.

Hình ảnh giảm âm và canxi hóa điểm bám gân bánh chè đầu xa phải 47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là bệnh khớp viêm mạn tính, biểu
hiện bởi viêm khớp cùng chậu, viêm đốt sống và viêm các điểm bám gân,
bệnh gặp chủ yếu nam giới trẻ tuổi, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc
sống và để lại nhiều di chứng nặng nề, có thể gây tàn phế suốt đời [1]. Cuối
thế kỷ 19, bệnh viêm cột sống dính khớp được Vladimir Bechterew mô tả đầy
đủ và do đó còn gọi là bệnh Bechterew. Hậu quả của bệnh rất nặng nề: dính
khớp, dính cột sống, tạo tư thế xấu và đôi khi gãy xương [2].
VCSDK thường được chẩn đoán muộn, đôi khi nhầm lẫn chẩn đoán với
các bệnh lý cột sống khác. Theo Đoàn Văn Đệ, có tới 50% tổng số bệnh nhân
được chẩn đoán sau 5 - 10 năm kể từ khi khởi phát bệnh [3].
Một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân VCSDK là tình
trạng viêm điểm bám gân, hay gặp nhất là viêm các điểm bám gân ở chi dưới.
Theo Olivieri I và cộng sự, tỷ lệ bệnh nhân VCSDK có viêm điểm bám gân
dao động từ 25 - 58% [4]. Triệu chứng viêm điểm bám gân ở bệnh nhân



3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
1.1.1. Lịch sử bệnh viêm cột sống dính khớp
VCSDK lần đầu được Galen ghi nhận là bệnh khớp viêm phân biệt với
viêm khớp dạng thấp. Sự khám phá đầu tiên của nhà khảo cổ học khi khai
quật ngôi mộ xác ướp Ai cập 5000 tuổi ở thế kỷ thứ hai sau Công nguyên về
bệnh này là hình ảnh rõ nét của “cột sống hình cây tre”. Năm 1559, nhà giải
phẫu và phẫu thuật Realdo Colombo mô tả về bệnh và năm 1691 Bernard
Connor xuất bản cuốn sách về bệnh. Năm 1818, Benjamin Brodie nhà sinh lý
học đầu tiên ghi nhận triệu chứng viêm mống mắt ở bệnh VCSDK. Năm
1858, David Tucker xuất bản quyển sách nhỏ mô tả về một bệnh nhân
VCSDK có tên là Leonard Trask, bị biến dạng cột sống. Năm 1833, Trask sau
khi ngã ngựa đã bị gù lưng và biến dạng cột sống. Tucker phát hiện dấu hiệu
đặc trưng của bệnh là viêm khớp và biến dạng cột sống, vì lý do đó mà
Leonard Trask trở thành bệnh nhân VCSDK đầu tiên ở Mỹ [6].
Cuối thế kỷ 19 (1893-1898) bệnh được mô tả đầy đủ bởi Vladimir
Bechterew (1893) bác sỹ thần kinh người Nga và sau đó Adolph Strumpell ở
Đức (1897) và Pierre Marie ở Pháp (1898), vì vậy bệnh còn được gọi là bệnh
Bechterew và Marie-Strumpell [7].
Vào năm 1973 Schlosstein và Brerwerton tìm thấy sự liên quan chặt
chẽ giữa bệnh VCSDK và kháng nguyên HLA - B27 đến 90% [8],[9]
Gratacos - 1994, phân tích nồng độ cytokin huyết thanh ở bệnh nhân VCSDK
cho thấy có sự tăng TNFα và IL-6 [10]. Với sự hiểu biết về vai trò gây viêm
của các cytokin tiền viêm TNFα, IL-6 cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK đã
được sáng tỏ.


5

- Kháng nguyên HLA-B27
Nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính, kháng nguyên HLA-B27
có liên quan chặt chẽ nhất đối với bệnh viêm cột sống dính khớp. Kháng
nguyên HLA-B27 cũng được tìm thấy trong các bệnh: Viêm khớp phản ứng,
viêm khớp do Yersinia hoặc Salmonella, viêm khớp vẩy nến có tổn thương cột
sống, viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn kèm biểu hiện khớp nhưng
với tỷ lệ thấp hơn nhiều so với bệnh viêm cột sống dính khớp. Các nghiên cứu
về viêm khớp phản ứng đặc biệt do Klebsiella, Chlamydia trachomatis cho
thấy có phản ứng chéo giữa một vài kháng nguyên vi khuẩn và kháng nguyên
HLA-B27, cũng như trong viêm cột sống dính khớp có thể phối hợp với các
bệnh Crohn, viêm khớp vẩy nến [1], [16].
Bảng 1.1. Kháng nguyên HLA-B27 và tỷ số nguy cơ mắc bệnh
Tên bệnh
Viêm cột sống dính khớp

HLA-B27 dương tính

OR

90%

90

Hội chứng Reiter

60 - 70%



Phản ứng viêm do men cyclo-oxygenase (COX)

Tổn thương khớp
(Viêm bao hoạt dịch, gân, dây chằng, điểm bám tận --> xơ hoá, vôi hoá)

Phá huỷ sụn khớp
Hạn chế vận động (cứng cột sống và khớp)
- Phản ứng miễn dịch
Những người mắc bệnh lý cột sống khi bị nhiễm khuẩn có phản ứng
miễn dịch kéo dài, có thể do sự kết hợp giữa yếu tố gen và tình trạng nhiễm
khuẩn kéo dài. Hiện tượng miễn dịch xảy ra có sự tham gia của TNFα.
- Phản ứng viêm
Phản ứng miễn dịch gây ra một chuỗi phản ứng viêm và trong chuỗi
phản ứng viêm có các enzymes như cyclo - oxygenase (COX) dưới hai dạng
COX-1 và COX -2.
- Tổn thương khớp
Phá huỷ khớp và sẹo hình thành từ mô sụn hoặc mô xương làm hạn chế
vận động. Biểu hiện tổn thương khớp thường xuất hiện ngay ở giai đoạn sớm,
nhiều khi là triệu chứng đầu tiên của bệnh, thường gặp ở khớp cùng chậu, các
khớp ngoại vi, các khớp mỏm gai sau, khớp sống sườn, các dây chằng liên đốt
và các dây chằng cột sống.


7

1.1.4. Biểu hiện lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.4.1. Khởi phát
Bệnh xuất hiện từ từ (80% số bệnh nhân) với các biểu hiện: đau mỏi
vùng cột sống lưng, thắt lưng mạn tính (75%); hạn chế vận động các động tác

Hình
1.1.
Tư
thế
của
bệnh
nhân
VCSDK [19]
(A). Mất tư thế ưỡn cột sống thắt lưng; (B). Gù lưng được chỉnh bằng cách tăng
ngửa cổ; (C). Gù lưng đầu cúi xuống; (D). Mất khả năng nhìn ngang.

Cột sống lưng: gù lưng, độ giãn lồng ngực giảm [1].
Cột sống thắt lưng: hạn chế vận động biểu hiện bằng chỉ số Schöber
giảm, tăng khoảng cách tay đất.
- Khớp ngoại biên: Một khớp hoặc vài khớp chủ yếu ở chi dưới (khớp
gối, khớp háng, khớp bàn cổ chân…) với biểu hiện đau khớp, viêm khớp, hạn
chế vận động, có thể có tràn dịch khớp. Nguy cơ đối với khớp háng và khớp
vai là huỷ sụn. Tổn thương khớp háng có huỷ sụn tiến triển làm mất khả năng
lao động [1]. Theo các tác giả tổn thương khớp ngoại biên là 10-50% số BN
trong thời kỳ đầu của bệnh. Viêm một khớp, viêm nhiều khớp biểu hiện như


9

viêm khớp dạng thấp, thấp khớp cấp, hội chứng Fiessinger-Leroy-Reiter.
Nhiều khớp có thể bị tổn thương: khớp háng, khớp vai, khớp gối, khớp cổ
chân, khớp cổ tay, khớp khuỷu và các khớp nhỏ ở bàn tay và bàn chân. Khớp
háng là khớp hay bị tổn thương, gây đau tại chỗ, hạn chế vận động, teo cơ và
co cơ khi gấp [1].
- Tổn thương khớp cùng chậu: là dấu hiệu sớm của bệnh, bệnh nhân

xương bánh chè, mấu chuyển lớn xương đùi, điểm bám gân xương chậu [21].
Về triệu chứng lâm sàng, viêm điểm bám gân biểu hiện: sưng, đau tại
chỗ và hạn chế cử động. Viêm điểm bám gân được phát hiện khi khám lâm
sàng dựa vào điểm đau chói khi ấn vào vị trí điểm bám gân và dễ bị bỏ qua
khi không có sưng khớp [22].
Về cận lâm sàng, do điểm bám gân là cấu trúc tương đối vô mạch nên
các dấu hiệu viêm nhiễm như CRP, máu lắng thường không tăng. Sinh thiết
mô gân là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm điểm bám gân nhưng còn khó
khăn và không thuận tiện trong áp dụng lâm sàng. Chẩn đoán hình ảnh được
lựa chọn sử dụng nhiều hơn trong việc phát hiện các tổn thương tại điểm bám
gân. Chụp X-quang thường quy có thể phát hiện những thay đổi trong sự phát
triển xương tại vị trí điểm bám gân nhưng thường xuất hiện ở giai đoạn muộn
[20]. Chụp MRI giúp phát hiện tình trạng viêm xương, phù tổ chức phần mềm
quanh điểm bám gân, đặc biệt là ở cột sống, tuy nhiên đây là kỹ thuật chuyên
sâu và khá tốn kém. Tại các điểm bám gân ngoại vi, siêu âm tỏ ra là một
phương pháp rất hữu ích giúp chẩn đoán tình trạng viêm. Đây là phương pháp
không xâm lấm, kỹ thuật đơn giản, rẻ tiền, có thể làm nhiều lần, nhiều vị trí
cùng lúc. Các tổn thương viêm điểm bám gân có thể phát hiện trên siêu âm
gồm: gân giảm âm, dày lên, calci hóa, bào mòn xương, mọc gai xương, tình
trạng viêm bao hoạt dịch liền kề [23].
- Tổn thương lồng ngực


11

Tổn thương khớp sườn - đốt sống, thường không có triệu chứng và có
thể dẫn đến suy hô hấp. Đau phía trước của thành ngực có giá trị rất lớn trong
chẩn đoán.
- Tổn thương ngoài khớp
+ Mắt: Viêm mống mắt quan sát thấy trong 20- 50% trường hợp

Dấu hiệu viêm khớp cùng chậu rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi
tiến triển của bệnh [24].
Phân loại của Forestier viêm khớp cùng chậu được chia làm 4 giai
đoạn, dễ nhớ và dễ áp dụng:
Giai đoạn 1: rộng và mờ khe khớp cùng chậu
Giai đoạn II: bờ khớp không đều và có “hình ảnh tem thư”
Giai đoạn III: đặc xương dưới sụn hai bên và đối xứng
Giai đoạn IV: dính khớp cùng chậu
Ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu X quang thường quy có thể chưa
rõ ràng, trong thường hợp này có thể chụp cắt lớp khung chậu thẳng thấy bào
mòn khớp cùng chậu hoặc chụp cộng hưởng từ khung chậu thấy phù nề của
xương dưới sụn.
- Dấu hiệu của cột sống
Gồm tổn thương thân đốt sống và đĩa đệm đốt sống, viêm phía trước
đốt sống. X quang cột sống thấy hình ảnh đốt sống hình vuông trong giai đoạn
sớm, hình ảnh cầu xương do xơ hóa dây chằng bên (cột sống hình cây tre),


13

hình ảnh đường ray do xơ hóa dây chằng dọc sau, hình ảnh tăng thấu quang
của đốt sống trong trường hợp có loãng xương.

A

B

Hình 1.2. Hình ảnh X quang CSTL của bệnh nhân VCSDK: giai đoạn đầu đốt
sống hình vuông (A) và giai đoạn sau cột sống hình cây tre (B) [23]
- Viêm khớp háng

Tiêu chuẩn chẩn đoán được đề suất đầu tiên vào năm 1962, chỉ hoàn
toàn là triệu chứng lâm sàng, không có tiêu chuẩn X quang. Cuối năm 1970,
hội Thấp khớp Học Mỹ họp ở New York đã đề ra tiêu chuẩn, tiêu chuẩn X
quang được bổ sung gọi là tiêu chuẩn New York và được sửa đổi cuối cùng
năm 1984. Ngoài ra có một số tiêu chuẩn khác như tiêu chuẩn của nhóm