1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm mạn tính
chưa rõ nguyên nhân và chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh lý cột sống huyết
thanh âm tính. Viêm cột sống dính khớp đặc trưng bởi tình trạng viêm và calci
hóa tại các điểm bám gân, dây chằng trên xương, đặc biệt tại cột sống. Biểu hiện
trên lâm sàng của bệnh là sự kết hợp giữa hội chứng cùng chậu – cột sống, hội
chứng bám tận (viêm tại các điểm bám gân). Ngoài ra bệnh còn có thể gây ra
những tổn thương khác ở mắt, da, van động mạch chủ, ruột… [1].
Trong những quần thể nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ mắc VCSDK dao
động trong khoảng từ 0,01% đến 1,8% dân số thế giới [2]. VCSDK thường
khởi phát ở người trẻ tuổi, trong đó 80% xuất hiện triệu chứng đầu tiên ở tuổi
trước 30, chỉ 5% bệnh nhân khởi phát bệnh trên 45 tuổi [3]. Tiến triển của
bệnh VCSDK gây biến dạng giải phẫu cột sống, giảm khả năng vận động cột
sống, viêm khớp cùng chậu, viêm khớp háng 2 bên, làm ảnh hưởng đến chức
năng lao động, sinh hoạt và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Do vậy,
việc chẩn đoán sớm và đánh giá đúng mức độ hoạt động của bệnh để đưa ra
một phác đồ điều trị phù hợp, sẽ làm giảm sự tiến triển của bệnh, cũng như
giảm thiểu nguy cơ tàn phế cho bệnh nhân. Trên thế giới đã có nhiều thang
điểm được đưa ra nhằm mục tiêu đánh giá tình trạng hoạt động của VCSDK,
trong đó được sử dụng nhiều nhất là chỉ số BASDAI (Bath ankylosing
spondylitis disease activity index – chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh
VCSDK) và thang điểm ASDAS (Ankylosing spondylitis disease activity
score – thang điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh VCSKD). Chỉ số
BASDAI gồm 6 câu hỏi, trong mỗi câu hỏi, bệnh nhân tự đánh giá mức độ
đau của mình theo thang điểm VAS (Visual analog scales - Cường độ đau
dạng nhìn). Kết quả thu được phụ thuộc rất nhiều vào nghề nghiệp, trình độ
học vấn, trạng thái tâm lý của từng người, dẫn đến nhiều sai số [4]. Thang




3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về bệnh viêm cột sống dính khớp
1.1.1. Lịch sử nghiên cứu và đặc điểm dịch tễ học
Viêm cột sống dính khớp lần đầu tiên được Galen ghi nhận và phân biệt
với viêm khớp dạng thấp vào thế kỷ thứ 2 sau Công Nguyên [9]. Đặc điểm
tổn thương xương cột sống của bệnh (“cột sống hình cây tre”) được các nhà
khảo cổ học mô tả khi khai quật mộ xác ướp Ai Cập 5000 năm tuổi [10]. Năm
1559, nhà giải phẫu học và phẫu thuật Realdo Colombo đã có những mô tả về
đặc điểm của VCSDK [11]. Tài liệu đầu tiên về những thay đổi bệnh lý của bộ
xương liên quan với VCSDK đã được Bernard Connor xuất bản năm 1691
[12]. Năm 1818, Benjamin Brodie lần đầu tiên ghi nhận một trường hợp
VCSDK có tổn thương viêm mống mắt kèm theo [13].
Năm 1858, David Tucker xuất bản một cuốn sách nhỏ mô tả trường hợp
của Leonard Trask với những biến dạng cột sống nghiêm trọng do bệnh
VCSDK. Đây là trường hợp VCSDK đầu tiên được ghi nhận tại Hoa Kỳ [14].
Vào cuối thế kỷ XIX, nhà thần kinh học người Nga Vladimir Bekhterev năm
1893, nhà bác học Đức Adolph Strümpell năm 1897 và Pierre Marie của Pháp
năm 1898 là những người đầu tiên đưa ra những mô tả đầy đủ cho phép chẩn
đoán chính xác bệnh VCSDK từ trước khi có những biến dạng cột sống nặng
[15], [16], [17]. Vì thế, VCSDK còn được gọi là bệnh Bekhterev hoặc bệnh
Marie-Strümpell.
Bệnh VCSDK chiếm tỷ lệ 0,28% trong cộng đồng dân cư miền Bắc
Việt Nam trên 16 tuổi, chủ yếu là nam giới (90%) [1]. Bệnh thường thường
gặp ở người trẻ, khoảng 80% bệnh nhân dưới 30 tuổi và 58% trường hợp khởi
phát bệnh trước 19 tuổi [18].




5

“protein không gấp nếp”, những protein không gấp nếp sẽ bị phân hủy bởi
quá trình giáng hóa nội bào. Nếu quá trình này diễn ra quá mức, các sản phẩm
giáng hóa sẽ tích tụ lại trong và ngoài tế bào, gây độc và gây ra các phản ứng
viêm…[20].
Nhiều tác giả ủng hộ quan điểm có sự liên quan giữa tình trạng nhiễm
khuẩn như E. coli, Salmonella và đặc biệt là Klebsiella pneumonie với sự xuất
hiện bệnh VCSDK[24], [25]. Theo Taurog và cộng sự, những con chuột
chuyển gen HLA-B27 nếu chỉ nuôi trong môi trường vô khuẩn sẽ không xuất
hiện biểu hiện của viêm khớp [26]. Nghiên cứu trên bệnh nhân VCSDK cũng
cho thấy có sự tăng nồng độ kháng thể Ig A đối với một số loại vi khuẩn như
E.Coli, Klebsiella pneumonia. Ngoài ra, kháng nguyên lipopolysaccharide của
vi khuẩn đường ruột, gây đáp ứng miễn dịch làm đại thực bào tăng bài tiết
TNF-α và IL-1 cũng được tìm thấy trên màng hoạt dịch của bệnh nhân
VCSDK [27].
Sự xuất hiện VCSDK còn có liên quan đến sự gia tăng nồng độ các
cytokin trong máu. Yếu tố hoại tử u TNF-α thường tăng cao ở bệnh nhân
VCSDK [28]. Nghiên cứu của Mai Thị Minh Tâm năm 2008 tiến hành định
lượng nồng độ TNF-α của 34 bệnh nhân VCSDK và 10 bệnh nhân khỏe mạnh
nhận thấy nồng độ TNF-α trong nhóm bệnh nhân cao hơn hẳn nhóm chứng,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
ảnh hưởng tới động tác xoay, giai đoạn muộn sẽ gây hạn chế vận động cột
sống ở mọi tư thế.


7

Ở bệnh nhân VCSDK cũng thường xuất hiện tình trạng giảm mật độ
xương, kể cả các bệnh nhân nam giới trẻ tuổi, gây hậu quả xẹp lún đốt sống,
gãy xương đốt sống. Cơ chế của loãng xương là do tình trạng viêm, liên quan
tới sự có mặt của TNF-α, IL-6 trong quá trình viêm, đồng thời có sự giảm vận
động cột sống ở bệnh nhân, ngoài ra còn do sử dụng corticoid bừa bãi ở nước
ta hiện nay [1].
Triệu chứng tại khớp ngoại vi:
Trong VCSDK, không chỉ tổn thương khớp trung tâm, tình trạng tổn
thương các khớp ngoại vi cũng diễn ra phổ biến. Tại đây thường gặp tổn
thương các khớp chi dưới: khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân. Các khớp
sưng đau, ít nóng đỏ, khớp gối, khớp cổ chân thường kèm tràn dịch khớp.
Bệnh gây hậu quả tàn phế do dính khớp nhanh chóng, teo cơ tùy hành.
Minh họa quá trình biến đổi hình dáng theo thời gian ở bệnh nhân
VCSDK được thể hiện như hình sau:

Hình 1.1: Quá trình biến đổi hình dáng theo thời gian ở bệnh nhân VCSDK [34]


8

Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:
- Toàn thân: Bệnh nhân thường sốt nhẹ, gầy sút cân, mệt mỏi, thiếu máu
nhược sắc sau các đợt viêm nhiễm kéo dài.
- Hội chứng bám tận: thường rất đau gót do viêm điểm bám tận của gân

- Giai đoạn 3: Đặc xương dưới sụn 2 bên, dính khớp một phần.
- Giai đoạn 4: Dính toàn bộ khớp cùng chậu.
Viêm khớp cùng chậu 2 bên ở giai đoạn 2 trở lên hoặc 1 bên ở giai đoạn
3 trở lên mới có giá trị chẩn đoán.

Hình 1.2: Hình ảnh viêm khớp cùng chậu.
Hình A: Khớp cùng chậu bình thường. Hình B: Viêm khớp cùng chậu giai đoạn I
và giai đoạn II. Hình C: Viêm khớp cùng chậu giai đoạn III. Hình D: Viêm khớp
cùng chậu giai đoạn 4 [36].


10

X-quang cột sống:

Hình 1.3: Hình ảnh cầu xương và đốt sống hình cây tre [37].
- Trên phim chụp thẳng: VCSDK điển hình với hình ảnh cột sống hình
cây tre do xơ hóa dây chằng bên, hình ảnh đường ray tàu hỏa do xơ hóa dây
chằng liên gai ở giai đoạn muộn.
- Trên phim chụp nghiêng: có thể thấy hình ảnh cầu xương ở phía trước
X-quang khớp tổn thương: Thường các khớp tổn thương là khớp háng,
khớp gối, hay gặp hình ảnh hẹp khe khớp nhưng hiếm khi có bào mòn xương.
Tại khớp háng đôi khi thấy hình ảnh xơ hóa bao khớp biểu hiện bằng các dải
xơ hình rẻ quạt.
Chụp cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu: Chụp cộng hưởng từ có ý nghĩa
quan trọng trong việc phát hiện sớm tình trạng viêm khớp cùng chậu, ngay từ khi
chưa có những biến đổi trên X-quang. Hình ảnh cộng hưởng từ khớp cùng chậu
cho thấy tình trạng hủy xương tại khớp biểu hiện bằng giảm tín hiệu trên T1,




12

biên, đau điểm bám gân, và các biểu hiện ngoài khớp), các bệnh kèm theo,
đồng thời phải cân nhắc cả các yếu tố về tâm lý xã hội[39] .
1.1.5.2. Điều trị nội khoa
• Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs):
NSAIDs là nhóm thuốc được lựa chọn điều trị đầu tiên với liều tối đa
đối với bệnh nhân VCSDK theo khuyến cáo của ASAS/EULAR 2016. Nhiều
nghiên cứu trên thế giới cho thấy các thuốc NSAIDs có tác dụng làm giảm
nhanh các triệu chứng của bệnh VCSDK [40], [41]. Tất cả các NSAIDs đều có
thể chỉ định, không có bằng chứng cho thấy có một loại thuốc nào có hiệu quả
hơn các thuốc khác [40]. Tuy nhiên để giảm tác dụng phụ xảy ra trên đường tiêu
hóa, nên chọn nhóm ức chế chọn lọc COX-2 và chọn những loại thuốc có thời
gian bán thải kéo dài để giúp giảm triệu chứng đau vào ban đêm.
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy việc sử dụng liên tục
NSAIDs ở những bệnh nhân có CRP cao làm giảm sự gia tăng tổn thương cấu
trúc ở cột sống so với việc chỉ sử dụng theo yêu cầu [42], [43]. Tuy nhiên
trong một thử nghiệm ngẫu nhiên khác lại không xác nhận kết quả này, nghi
ngờ về tác dụng đối với tổn thương cấu trúc của NSAIDs [44]. Do vậy cho
đến nay, việc sử dụng kéo dài các thuốc NSAIDs vẫn nhằm mục đích điều trị
triệu chứng hơn là tác dụng bảo vệ liên quan đến tiến triển cấu trúc. Hiệu quả
điều trị của thuốc thường đạt được tối đa sau 2 tuần điều trị, vì vậy sau 2 tuần
nếu các triệu chứng của bệnh không thuyên giảm thì nên thay đổi sang một
loại thuốc NSAIDs khác. Khi thất bại điều trị với hai loại thuốc NSAIDs, nên
tìm một biện pháp điều trị khác [39].
• Thuốc giảm đau



14

của thuốc DMARDs sinh học đã tạo ra một bước tiến quan trọng trong điều trị
VCSDK. Hiện nay, có 3 loại thuốc kháng TNF–α đã được chứng minh hiệu
quả và tính an toàn trong điều trị VCSDK dựa trên các thử nghiệm lâm sàng
pha III là: Infliximab, Etanercept, Adalimumab. Các nghiên cứu về hiệu quả
điều trị và tính an toàn của thuốc ức chế TNF-α cho thấy tất cả các thuốc này
đều có tác dụng tốt dựa trên các thông số nghiên cứu: BASDAI, BASFI, thời
gian cứng khớp buổi sáng, chức năng vận động của cột sống, số khớp sưng,
máu lắng, CRP so với nhóm chứng điều trị bằng NSAIDs có hoặc không kết
hợp với DMARDs kinh điển và giả dược [49], [50]. Sử dụng thuốc kháng IL17 đã chứng minh hiệu quả ở những bệnh nhân thất bại với thuốc kháng TNFα, nhưng kết quả mang lại thường thấp hơn ở những bệnh nhân chưa từng
điều trị thuốc kháng TNF-α [51], [52].
1.1.5.3. Điều trị ngoại khoa.
- Thay khớp háng toàn phần được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân đau
khớp háng dai dẳng hoặc có khuyết tật khớp háng với bằng chứng trên
xquang về tổn thương khớp háng.
- Phẫu thuật chỉnh hình cột sống được chỉ định khi bệnh nhân có những biến
dạng cột sống nghiêm trọng [39].
1.1.5.4. Điều trị không dùng thuốc
Trong bệnh VCSDK, ngoài các biện pháp điều trị dùng thuốc, việc thực
hiện các bài tập ở nhà và vật lý trị liệu được chứng minh là đem lại hiệu quả,
góp một phần quan trọng trong việc kiểm soát phòng ngừa di chứng cứng
khớp cho bệnh nhân VCSDK [53].
1.2. Các thang điểm để đánh giá mức độ hoạt động bệnh của viêm cột
sống dính khớp
Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc theo
dõi và quyết định điều trị đối với bệnh nhân VCSDK. Nhiều nghiên cứu trên


15

Cứng khớp buổi sáng kéo dài 90 phút: 7,5 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 120 phút: 10 điểm.
Bộ 6 câu hỏi của chỉ số BASDAI được đưa ra cho bệnh nhân tự trả lời và
đánh giá dựa theo thang công cụ VAS. Trong 5 câu hỏi đầu tiên, điểm mỗi câu
thể hiện mức độ ảnh hưởng của bệnh, trong đó 0 điểm tương ứng với không


17

ảnh hưởng gì và 10 điểm có nghĩa là ảnh hưởng trầm trọng làm bệnh nhân
không chịu đựng được. Điểm câu 6 phụ thuộc vào thời gian cứng khớp buổi
sáng của mỗi người. Câu 5 và 6 đánh giá về tình trạng cứng khớp buổi sáng
và được gộp chung thành 1 chỉ số, có giá trị bằng trung bình cộng điểm 2 câu
này. Sau đó, chỉ số BASDAI được tính bằng tổng của câu hỏi từ 1 đến 4 và
điểm cứng khớp buổi sáng, rồi chia cho 5 [54]. Ứng dụng chỉ số BASDAI
trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên 473 bệnh nhân VCSDK trong thời
gian 6 tuần, Calin và cộng sự đã khẳng định BASDAI là một công cụ có độ
tin cậy cao, đáp ứng với sự thay đổi của bệnh, thích hợp để xác định mức độ
hoạt động bệnh trong VCSDK [55]. Các nghiên cứu của Hiệp hội viêm cột sống
dính khớp quốc tế (ASAS) đều thống nhất sử dụng giá trị cut – off cho chỉ số
BASDAI là 4 điểm. Khi đó BASDAI từ 4 điểm trở lên tương ứng với tình trạng
bệnh đang trong giai đoạn hoạt động và BASDAI dưới 4 điểm được cho là bệnh
không hoạt động. Đây cũng là mốc lượng giá quan trọng quyết định việc sử
dụng các thuốc DMARDs sinh học cho bệnh nhân VCSDK [30],[56],[57].
Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng sử dụng chỉ số BASDAI cho việc theo dõi
đáp ứng của bệnh nhân đối với các phương pháp điều trị [41], [47].
Chỉ số này có ưu điểm nổi bật là ngắn gọn, đơn giản, dễ áp dụng trong
các nghiên cứu, nhưng lại phụ thuộc nhiều vào cảm giác của từng bệnh nhân,
kết quả sẽ bị ảnh hưởng bởi trạng thái tâm lý, cảm xúc, trình độ … của mỗi
người. Do vậy, cần có những công cụ mang tính khách quan cao hơn nhằm

Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng
4. Mức độ sưng đau khớp ngoại vi? (ASDAS 4 tương ứng với BASDAI câu hỏi 3)
Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng
Công thức tính ASDAS
ASDAS-CRP = 0,12 x mức độ đau tại cột sống cổ, lưng và khớp háng +
0,06 x thời gian cứng khớp buổi sáng + 0,11 x tình trạng bệnh do bệnh nhân
tự đánh giá + 0,07 x mức độ sưng đau khớp ngoại vi + 0,58 x ln (CRP + 1)
Đơn vị của CRPhs là mg/L.


19

ASDAS-ML = 0,08 x mức độ đau tại cột sống cổ, lưng và khớp háng +
0,07 x thời gian cứng khớp buổi sáng + 0,11 x tình trạng bệnh do bệnh nhân
tự đánh giá + 0,09 x mức độ sưng đau khớp ngoại vi + 0,29 x ML
Đơn vị của ML là mm/h.
Hội nghị của ASAS năm 2010 cũng đưa ra các giá trị cut – off của thang
điểm ASDAS như sau[59]:
- ASDAS < 1,3: bệnh không hoạt động.
- 1,3 ≤ ASDAS < 2,1: bệnh hoạt động trung bình.
- 2,1 ≤ ASDAS < 3,5: bệnh hoạt động mạnh.
- ASDAS ≥ 3,5: bệnh hoạt động rất mạnh.
Nhằm đánh giá sự tiến triển của bệnh trước và sau điều trị, các nhà khoa
học đã thống nhất đưa ra giá trị thay đổi của thang điểm ASDAS được tính
bằng hiệu số của điểm ASDAS trước và sau điều trị (gọi là Δ):
Trong đó: Δ ≥ 1,1: có cải thiện lâm sàng.
Δ ≥ 2,0: cải thiện lớn về lâm sàng [59].
Theo nghiên cứu của Van der Heijde và cộng sự năm 2008 cho thấy
thang điểm ASDAS có tính phân loại cao đối với bệnh nhân ở các mức độ
hoạt động bệnh khác nhau và nhạy cảm với sự thay đổi của bệnh, điều này có

đối phức tạp, khó áp dụng trong thực hành lâm sàng, khi cần đánh giá bệnh
một cách nhanh chóng. Do vậy năm 2012, Schneeberger và cộng sự đã đề
xuất thang điểm SASDAS-ML, được tính toán bằng việc tính tổng các chỉ số
trong thang điểm ASDAS. Thang điểm SASDAS-ML bao gồm năm thành
phần: Tình trạng bệnh do bệnh nhân tự đánh giá, mức độ đau cột sống cổ,
lưng, khớp háng (BASDAI câu hỏi 2), sưng đau các khớp ngoại biên
(BASDAI câu hỏi 3), thời gian cứng khớp buổi sáng (BASDAI câu hỏi 6) và
tốc độ máu lắng giờ đầu chia cho 10 [6]. Đến năm 2016, Schneeberger dựa
trên thang điểm ASDAS và SASDAS-ML, đã đưa ra thang điểm SASDAS-


21

CRP, trong đó, thay thông số tốc độ máu lắng giờ đầu chia 10 bởi CRPhs
(mg/dl). Nội dung thang điểm SASDAS-ML và SASDAS-CRP bao gồm:
1. Mức độ đau tại cột sống cổ, lưng và khớp háng? (tương ứng với ASDAS
câu hỏi 1 và BASDAI câu hỏi 2)
Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng
2. Thời gian cứng khớp buổi sáng? (tương ứng với ASDAS câu hỏi 2 BASDAI câu hỏi 6)
Không cứng khớp: 0 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 30 phút: 2,5 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 60 phút: 5 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 90 phút: 7,5 điểm.
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 120 phút: 10 điểm.
3. Tình trạng bệnh do bệnh nhân tự đánh giá? (tương ứng với ASDAS câu hỏi 3)
Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng
4. Mức độ sưng đau khớp ngoại vi? (tương ứng với ASDAS câu hỏi 4 –
BASDAI câu hỏi 3)
Không 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 trầm trọng
Các giá trị cut - off cho SASDAS-ML như sau:

Phương Thảo cho thấy thang điểm ASDAS-CRP và ASDAS-ML có mối
tương quan đồng biến với chỉ số BASDAI (r=0,81 và r=0,80; p
- Thời gian: Từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
 Nghiên cứu gồm 61 bệnh nhân được chẩn đoán là VCSDK theo tiêu chuẩn
New York sửa đổi năm 1984 [38], đang điều trị nội trú tại khoa Cơ xương

-

khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 8 năm 2018.
 Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
• Tiêu chuẩn New York sửa đổi năm 1984 bao gồm:
Đau thắt lưng từ 3 tháng trở lên, cải thiện khi luyện tập, không giảm khi nghỉ.
Hạn chế vận động cột sống thắt lưng ở 4 tư thế: cúi, ngửa, nghiêng, xoay.
Giảm độ giãn lồng ngực (dưới hoặc bằng 2,5 cm).
Tổn thương khớp cùng chậu trên X-quang: khi viêm giai đoạn 2 trở lên cả 2
bên hoặc viêm giai đoạn 3 – 4 ở 1 bên.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn trên X-quang và có ít nhất 1 tiêu
chuẩn về lâm sàng.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân đang mắc các bệnh nhiễm khuẩn: viêm phổi, viêm khớp
nhiễm khuẩn, viêm họng, viêm hệ tiết niệu, sinh dục …
+ Bệnh nhân mắc các bệnh rối loạn tâm thần.
+ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
* Cỡ mẫu nghiên cứu: Mẫu thuận tiện.