BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÁI HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH CẢNH BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH
Ở BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THÁI HÀ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG
ĐỘNG MẠCH CẢNH BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MẠCH
Ở BỆNH NHÂN VIÊM CỘT SỐNG DÍNH KHỚP
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số


Cuối cùng cho tôi gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân và bè bạn,
những người luôn ở bên tôi, động viên, chia sẻ, giúp cho tôi có những điều
kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2018
Trần Thái Hà


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan: Công trình nghiên cứu trong bản luận văn này do tôi
thực hiện, dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Thị Phương Thủy.
Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng có ai công bố
trong bất cứ một công trình nào.
Nếu có sự gian dối hoặc không trung thực nào, tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm trước hội đồng chấm luận văn, ban giám hiệu nhà trường cũng
như các quy định của pháp luật.
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2018
Tác giả

Trần Thái Hà


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR
ASDAS
BASDAI
BMI
CRP
DMARD
s



DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cột sống dính khớp (VCSDK) là một bệnh khớp viêm mạn tính gặp
phổ biến trên thế giới với tỷ lệ vào khoảng 0,1- 1% dân số. Ở Việt Nam, bệnh
chiếm 0,15% tổng số dân trên 16 tuổi ở miền Bắc [1].
Bệnh VCSDK không chỉ ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động của
các khớp thuộc hệ trục như cột sống và khớp cùng chậu, bệnh cũng có thể gây
viêm ở các khớp ngoại vi và tổn thương ở một số cơ quan khác như tim mạch,
mắt và phổi.
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh VCSDK với tình trạng viêm toàn thân
và tỷ lệ các yếu tố nguy cơ kinh điển của bệnh lý tim mạch cao hơn so với
những người không bị VCSDK, làm tăng nguy cơ xơ vữa mạch sẽ dẫn đến sự
khởi phát sớm và tiến triển của các bệnh lý tim mạch [2], [3].
Gần đây, mặc dù có nhiều tiến bộ trong quản lý bệnh VCSDK nhưng tỷ
lệ mắc bệnh lý tim mạch và tử vong do các bệnh lý tim mạch vẫn còn cao.
Theo Eriksson J. K (2017), nguy cơ mắc các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân
VCSDK tăng từ 30-50% so nhóm chứng khỏe mạnh, gồm: xơ vữa động
mạch, bệnh mạch máu ngoại vi, suy tim sung huyết và tăng huyết áp [4]. Theo
Agca R (2016), tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân VCSDK tăng gấp 1,3 - 1,9
lần so với dân số nói chung và nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng xơ vữa
mạch máu [5].


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đại cương về bệnh VCSDK
1.1.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VCSDK
Nguyên nhân của bệnh chưa biết rõ hoàn toàn nhưng bệnh có hai đặc
điểm chính đó là viêm và tạo xương mới đặc biệt tại cột sống. Nhiều giả thiết
ủng hộ cơ chế nhiễm khuẩn (Clamydia Trachomatis, Yersina hoặc
Salmonella…), trên một cơ địa di truyền (sự có mặt của kháng nguyên HLAB27, tiền sử gia đình có người mắc bệnh trong nhóm bệnh lý huyết thanh âm
tính) [7], [8].
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm cột sống dính khớp
Yếu tố thuận lợi (HLAB27, nhiễm một số loại vi khuẩn).
Tăng nguy cơ
Đáp ứng miễn dịch bất thường với sự sản xuất quá mức TNF–α.

Viêm, tăng sinh màng hoạt dịch.
Viêm bao khớp, dây chằng, điểm bám gân.

Xơ hoá, canxi hoá dây chằng cạnh khớp, hủy sụn khớp.

Hạn chế vận động khớp do dính khớp.


13

1.1.2 Điểm qua đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VCSDK
1.1.2.1 Triệu chứng tại khớp ngoại vi và cột sống
Các triệu chứng sớm ở người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc
khớp gối [9].
• Triệu chứng tại khớp ngoại vi

cân gan chân.Viêm điểm bám tận của các gân khác cũng gặp song hiếm hơn.
• Tổn thương các cơ quan ngoài khớp:
Mắt: 20- 50% trường hợp viêm mống mắt.
Tim: block nhĩ thất, suy tim, hở van động mạch chủ, tổn thương van hai lá.
Phổi: xơ hóa phổi, tâm phế mạn biến dạng, lồng ngực.
1.1.2.3 Cận lâm sàng
• Xét nghiệm chung
Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp.
Kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA – B27: 90% dương tính.
Có thể có bằng chứng nhiễm Chlamydia.
• Chẩn đoán hình ảnh


15

Hình ảnh Xquang khớp cùng chậu: là yếu tố rất quan trọng để xác định bệnh.
Viêm khớp cùng chậu rất quan trọng để chẩn đoán và theo dõi tiến triển của
bệnh VCSDK.
Theo phân loại New York có 4 giai đoạn trên XQuang của viêm khớp
cùng chậu, phân loại này thường sử dụng trong nghiên cứu lâm sàng.
Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu: Hình ảnh khớp cùng chậu
dường như rộng ra (rộng và mờ khe khớp cùng chậu).
Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai
diện khớp “hình ảnh tem thư”.
Giai đoạn 3: đặc xương dưới sụn hai bên, dính khớp một phần.
Giai đoạn 4: dính khớp cùng chậu hoàn toàn.

Hình 1.2. Hình ảnh XQuang viêm khớp cùng chậu.
Nguồn: National Journal of Advances in Rheumatology (October 04, 2016).
Chụp MRI khớp cùng chậu có thể phát hiện viêm khớp cùng chậu ở giai

2. Mức độ đau ở cổ, lưng và khớp háng?
3. Mức độ sưng ở các khớp ngoài vùng cổ, lưng và khớp háng?
4. Mức độ khó chịu ở vùng nhạy cảm khi chạm hoặc tỳ vào?
5. Mức độ cứng khớp buổi sáng từ lúc thức dậy?
6. Thời gian cứng khớp buổi sáng?


17

(Không cứng khớp: 0 điểm; Thời gian cứng khớp kéo dài 30 phút: 2,5
điểm; Thời gian cứng khớp kéo dài 60 phút: 5 điểm; Thời gian cứng khớp kéo
dài 90 phút: 7,5 điểm; Thời gian cứng khớp kéo dài 120 phút: 10 điểm).
Trong đó hai câu hỏi cuối nhằm mục đích đánh giá về tình trạng cứng
khớp buổi sáng (thời gian và mức độ) được tính chung thành một điểm (cộng
tổng điểm của hai câu chia cho 2). Kết quả điểm của 5 câu chia cho 5 ta được
điểm số BASDAI. Bệnh hoạt động khi điểm chỉ số BASDAI ≥ 4.
- Cách tính điểm ASDAS như sau:
Áp dụng công thức: ASDAS = 0,121 x VAS cột sống + 0,058 thời gian
cứng khớp buổi sáng + 0,110 x VAS bệnh nhân + 0,073 x Mức độ đau hoặc
sưng ngoại vi + 0,579 ln (CRP + 1).
Phân chia mức độ hoạt động bệnh dựa vào ASDAS:
1. ASDAS < 1,3: bệnh không hoạt động.
2. 1,3 ≤ ASDAS < 2,1: bệnh hoạt động mức độ nhẹ.
3. 2,1 ≤ ASDAS < 3,5: bệnh hoạt động trung bình.
4. ASDAS > 3,5 bệnh hoạt động mạnh.
Trong đó: Thang điểm VAS
+ VAS cột sống về đêm: tại vị trí đau nhất trong 3 vị trí (cột sống thắt
lưng hoặc cột sống lưng hoặc cột sống cổ).
+ VAS tại vị trí ngoài cột sống: Bệnh nhân được nhìn vào một cái thước
có biểu thị các mức độ đau theo hình ảnh, sau đó bệnh nhân tự đánh giá mức

vào lỗ động mạch cảnh ở phần dưới xương đá, xương thái dương rồi qua ống


19

động mạch cảnh ở trong phần đá và thoát ra khỏi ống ở đỉnh phần đá xương
thái dương để vào trong sọ [12].
1.2.2 Cấu tạo thành động mạch và chức năng lớp nội mạc mach máu
1.2.2.1. Cấu tạo thành động mạch
Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp như sau:
* Lớp áo trong hay lớp nội mạc mạch máu gồm
Lớp nội mô: là lớp được cấu tạo bởi các tế bào nội mô, tiếp xúc trực tiếp
với dòng máu trong lòng động mạch.
Lớp dưới nội mô: được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, ít sợi cơ trơn và đại
thực bào.
Màng ngăn chun trong: ngăn cách áo trong và áo giữa và có những “cửa
sổ” tạo điều kiện cho các chất đi qua.
* Lớp áo giữa hay lớp trung mạc
Là lớp được tạo thành bởi những tế bào cơ trơn, sợi collagen và elastin,
giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài.
* Lớp áo ngoài hay ngoại mạc
Là lớp mô liên kết có chứa mạch máu và thần kinh [13].
1.2.2.2. Chức năng lớp nội mạc mạch máu.
* Chức năng lớp nội mạc mạch máu
Nội mô mạch máu là lớp tế bào bao phủ toàn bộ bên trong mạng mạch
máu từ các động mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch và các mao mạch.
Lớp nội mô mạch máu điều chỉnh vận mạch bằng cách giải phóng các
chất giãn mạch, cụ thể như: nitric oxide và prostacyclin -2, cũng như thông
qua các chất co mạch, chẳng hạn như endothelin và thông qua việc chuyển
angiotensin I sang angiotensin II ở bề mặt nội mô giúp duy trì trạng thái giãn


21

1.2.3 Một số tổn thương động mạch cảnh thường gặp trên siêu âm ở
bệnh VCSDK
1.2.3.1 Xơ vữa và xơ cứng thành động mạch
Các loại tổn thương động mạch cảnh trên siêu âm gồm: gia tăng bất thường
độ dày của lớp nội trung mạc động mạch cảnh và xơ vữa động mạch cảnh.
Xơ vữa mạch đặc thù bởi tổn thương lớp nội mạc và đặc trưng bởi tổn
thương tắc và hình thành mảng vữa còn canxi hóa động mạch dẫn tới dày lớp
nội trung mạc, làm cứng thành mạch và gây xơ cứng động mạch. Tăng độ
cứng động mạch là nguyên nhân tăng áp lực tâm thu và huyết áp động mạch
và dẫn tới quá tải áp lực lên thất trái và các bất thường tống máu mạch vành.
Xơ vữa động mạch là sự phối hợp các hiện tượng bao gồm: sự tích
tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm của máu,
mô xơ và sự lắng cặn acid, các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp nội
trung mạc của động mạch lớn và vừa.
1.2.3.2 Các bất thường thành mạch không có xơ vữa
- Các động mạch không có mảng vữa
Các động mạch này thường có hình ảnh siêu âm đặc hiệu và có tính chất
gợi ý: ví dụ bệnh Takayasu là bệnh có thành mạch dày nhiều nhưng âm vang
đồng nhất với lớp nội mạc của động mạch, giảm khoảng sáng. Các tổn thương
này rất rộng, bao phủ gần như toàn bộ các hướng có liên quan [20].
- Các động mạch sau tia xạ
Các động mạch sau dùng tia xạ có hình ảnh siêu âm ít đặc hiệu. Trên thực
hành thì có sự khu trú trong khu vực bị tia xạ, phát triển chủ yếu thành xơ hóa, có
các thay đổi các tổ chức xung quanh.... tạo nên các dữ kiện cho chẩn đoán.
- Loạn sản xơ cơ
Khó phát hiện trên siêu âm, do vị trí của chúng, hơn thế nữa là sự thăm
dò này đôi khi lại được phát hiện ra khi có biến chứng phình tách, là nguyên

những mảng tăng echo.
1.2.4 Các biểu hiện trên lâm sàng của xơ vữa động mạch cảnh
Gia tăng bất thường độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh hay ngay
cả khi có mảng xơ vữa động mạch cảnh cũng thường không gây các triệu
chứng lâm sàng cho đến khi xơ vữa mạch máu đủ để gây tắc nghẽn dòng
chảy. Đây là thời kỳ tương ứng với giai đoạn viêm nứt vỡ và tạo huyết khối
trong lòng mạch. Bệnh nhân có thể có biểu hiện tại nhiều cơ quan. Sự hẹp
lòng động mạch cung cấp máu cho não có thể gây thiểu năng tuần hoàn não,


23

tai biến thoáng qua hay có những giai đoạn choáng ngất hoặc cơn đột quỵ thật
sự. Sự giảm dòng máu đến cơ tim gây đau thắt ngực hay thậm chí nhồi máu
cơ tim. Sự giảm dòng máu đến chi, thường là chi dưới gây nên đau cách hồi,
khi bắt mạch và đo huyết áp có thể xuất hiện sự chênh lệch giữa 2 bên.
Khi xơ vữa động mạch còn ở giai đoạn tiềm tàng, chỉ có thể phát hiện
các yếu tố nguy cơ thường gặp như tăng huyết áp, béo phì, đái tháo đường,
hút thuốc lá…
1.2.5 Các yếu tố nguy cơ chính gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân VCSDK.
Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý tim mạch bao gồm tuổi, tăng huyết áp,
đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc cũng như béo phì, tăng protein
C- phản ứng (C- reactive protein: CRP) và viêm toàn thân kéo dài, đều có liên
quan đến sự thay đổi trong chức năng lớp tế bào nội mô của thành mạch [21].
1.2.5.1 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một trong các bệnh lý lâm sàng mà tổn thương nội
mạc mạch máu đã được xác định, tạo điều kiện hình thành và thúc đẩy phát
triển xơ vữa động mạch. Tăng huyết áp làm tăng áp lực trong lòng mạch, tạo
dòng xoáy trong dòng máu và căng dãn thành mạch. Các tế bào bị kích thích,
cấu trúc tế bào bị nới lỏng, gây giảm chức năng che chở của lớp tế bào nội

vữa không chắc, dễ nứt, loét tạo điều kiện cho huyết khối hình thành gây tắc
lòng mạch [25],[27].
Keles. N (2016), thấy bệnh nhân VCSDK có nguy cơ rối loạn lipid cao
hơn so với nhóm chứng khỏe mạnh [28]. Oza A (2017 ) tiến hành nghiên cứu
theo dõi dọc trong 14 năm trên 1430 bệnh nhân VCSDK dùng statin ngày từ
khi phát hiện bệnh với 1108 bệnh nhân không dùng statin, đã nhận thấy bệnh
nhân viêm cột sống dính khớp có nguy cơ cao bị rối loạn lipid dẫn đến bệnh
lý tim mạch và tử vong do bệnh lý tim mạch [29].
1.2.5.4 Béo phì
Do ứ đọng quá nhiều lipid trong cơ thể, nguyên nhân do ăn quá nhiều
lipid. Lipid, glucid, protid thừa thường được chuyển hóa thành triglycerid dự


25

trữ ở các mô dưới da, thận, gan…Những người béo phì có xu hướng rối loạn
nồng độ lipid máu và chất lượng của các lipoprotein máu, trong đó quan trọng
nhất là tăng các tiểu thể LDL kiểu B (là loại LDL trọng lượng phân tử lớn
nhưng đường kính nhỏ) có vai trò quan trọng trong rối loạn nội mạc dẫn đến
hình thành mảng xơ vữa. Tỷ lệ béo phì ngày càng gia tăng ở các nước trên thế
giới. Béo phì thường dẫn đến xu hướng mắc nhiều bệnh, đặc biệt là các bệnh
tim mạch, đái tháo đường typ 2, giảm khả năng hoạt động thể lực, thoái hóa
khớp... Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) là một chỉ số giữa chiều
cao và cân nặng để xác định một người có thừa cân hay béo phì [30].
Peters. MJ (2010), nghiên cứu trên 59 bệnh nhân viêm cột sống dính
khớp và 30 người khỏe mạnh đã chỉ ra: BMI là yếu tố thúc đẩy việc hình
thành mảng xơ vữa mạch ở bệnh nhân VCSDK [31].
1.2.5.5 Hút thuốc lá
Hút thuốc lá làm tăng nồng độ carbon monoxide (một chất có nhiều
trong thuốc lá) làm tăng nồng độ triglycerid, LDL-C và giảm nồng độ HDL-C