BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG
-----***-----

NHẬN XÉT CHỈ ĐỊNH, KỸ THUẬT
VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT TOÀN BỘ
TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

Chủ nhiệm đề tài : Trần Đoàn Kết
Lê Tấn phát
Cộng sự

: Phạm Quyết Thắng
Phạm Tấn Đức
Nguyễn Ánh Ngọc

HÀ NỘI - 2019


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CGHTTG : Cắt gần hoàn toàn tuyến giáp
ĐT


TKTQT

: Thần kinh thanh quản trên

TSH

: Thyroxin Stimulating Hormone

ƯCMD

: Ức chế miễn dịch


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Bệnh Basedow........................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán xác định.........................................................................3
1.1.3. Chẩn đoán phân biệt........................................................................5
1.1.4. Biến chứng bệnh Basedow..............................................................6
1.2. Tình hình nghiên cứu điều trị bệnh Basedow.........................................6
1.2.1. Điều trị nội khoa..............................................................................8
1.2.2. Điều trị bằng I131..............................................................................9
1.2.3. Điều trị ngoại khoa........................................................................10
1.3. Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân Basedow......................................11
1.3.1. Tình hình chỉ định phẫu thuật cho bệnh Basedow trên thế giới....11
1.3.2. Tình hình chỉ định phẫu thuật cho bệnh Basedow ở Việt Nam.....12
1.4. Phẫu thuật tuyến giáp cho bệnh Basedow............................................13

3.2. Đặc điểm lâm sàng...............................................................................37
3.2.1. Thời gian điều trị nội khoa............................................................37
3.2.2. Phân loại thời gian điều trị nội khoa.............................................38
3.2.3. Phân độ lớn của bướu giáp............................................................38
3.2.4. Độ lồi mắt theo NOSPECS...........................................................38
3.3. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................39
3.3.1. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm....................................................39
3.3.2. Hình thái tuyến giáp trên siêu âm..................................................39
3.3.3. Xét nghiệm TRAb.........................................................................39


3.3.4. Kết quả mô bệnh học sau mổ........................................................40
3.4. Chỉ định phẫu thuật..............................................................................40
3.4.1. Lý do chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.........................40
3.5. Đánh giá trong mổ................................................................................41
3.5.1. Thời gian mổ.................................................................................41
3.5.2. Lượng máu mất.............................................................................41
3.5.3. Đặc điểm mật độ nhu mô tuyến giáp nhận thấy trong mổ............41
3.5.4. Bóc tách cơ vào tuyến giáp trong mổ............................................41
3.5.5. Tai biến trong mổ...........................................................................42
3.6. Kết quả và biến chứng..........................................................................42
3.6.1. Thời gian nằm viện sau mổ...........................................................42
3.6.2. Biến chứng ngay sau mổ...............................................................42
3.6.3. Tình trạng chức năng tuyến giáp sau mổ 3 tháng..........................43
3.6.4. Đánh giá tiến triển tổn thương ở mắt sau mổ 3 tháng...................43
3.6.5. Kết quả soi tai mũi họng sau mổ 3 tháng......................................43
3.6.6. Đánh giá biến chứng sau mổ 3 tháng............................................44
3.6.7. Đánh giá chức năng vận động, cảm giác vết mổ sau mổ 3 tháng. 44
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................45
4.1. Các đặc điểm dịch tễ học và bệnh lý....................................................45

Bảng 1.1. Phân độ mắt theo NOSPECS............................................................4
Bảng 3.1. Tuổi trung bình................................................................................37
Bảng 3.2. Thời gian điều trị nội khoa..............................................................37
Bảng 3.3. Độ lớn của Bướu.............................................................................38
Bảng 3.4. Thể tích tuyến giáp..........................................................................39
Bảng 3.5. Nồng độ TRAb trước mổ................................................................39
Bảng 3.6. Kết quả mô bệnh học......................................................................40
Bảng 3.7. Lý do chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp...........................40
Bảng 3.8. Thời gian mổ...................................................................................41
Bảng 3.9. Lượng máu mất...............................................................................41
Bảng 3.10. Bảng đặc điểm nhu mô tuyến giáp trong mổ................................41
Bảng 3.11. Bóc tách cơ và tuyến giáp.............................................................41
Bảng 3.12. Ngày nằm viện sau mổ..................................................................42
Bảng 3.13. Các biến chứng sớm sau mổ.........................................................42
Bảng 3.14. Tình trạng chức năng tuyến giáp sau mổ 3 tháng.........................43
Bảng 3.15. Đánh giá tiến triển tổn thương ở mắt sau phẫu thuật....................43
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả soi tai mũi họng sau mổ 3 tháng.......................43
Bảng 3.17. Đánh giá biến chứng sau mổ 3 tháng............................................44
Bảng 3.18. Đánh giá chức năng vận động, cảm giác vết mổ sau mổ 3 tháng. 44


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính....................................................................37
Biểu đồ 3.2. Phân loại thời gian điều trị nội khoa...........................................38
Biểu đồ 3.3. Độ NOSPECS.............................................................................38
Biểu đồ 3.4. Hình thái tuyến giáp trên siêu âm...............................................39


DANH MỤC HÌNH


như tỷ lệ khỏi bệnh cao, kết quả bền vững, thời gian điều trị được rút ngắn, và có
thể áp dụng cho những trường hợp điều trị nội khoa thất bại hay không thể áp
dụng biện pháp điều trị khác [8],[9],[10].
Với sự hiểu biết giải phẫu vùng cổ, sinh lý bệnh Basedow, việc điều trị
tốt trước mổ, sự tiến bộ của gây mê hồi sức hiện nay nên việc điều trị
Basedow bằng ngoại khoa đã mang lại những thành công to lớn với những
biến chứng trong và sau mổ hạ thấp.


2

Chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ hay cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho bệnh
nhân Basedow, đây là vấn đề vẫn đang còn tranh luận. Xu hướng hiện nay
trên thế giới là thực hiện cắt toàn bộ tuyến giáp [11],[12]. Các nghiên cứu trên
thế giới cũng cho rằng biến chứng của phẫu thuật cắt toàn bộ và gần toàn bộ
tuyến giáp là tương đương nhau [13].
Tại Việt Nam việc áp dụng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp để điều trị
Basedow từ trước đến nay là vấn đề còn đang tranh luận. Bệnh viện Nội tiết
Trung ương đã triển khai kỹ thuật này trong thời gian qua. Vì vậy chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét chỉ định, kỹ thuật và kết quả phẫu thuật
cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại Bệnh viện Nội tiết Trung
ương” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét chỉ định, kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow
tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.

2.

Đánh giá kết quả sớm cắt toàn bộ tuyến giáp điều trị bệnh Basedow tại

- Các xét nghiện cận lâm sàng: Định lượng hormone tuyến giáp (T3, FT4
tăng), hormone tuyến yên (TSH giảm), TRAb tăng [15], siêu âm tuyến giáp,
siêu âm mạch tuyến giáp, điện tâm đồ.


4

Theo hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ, Australia và Hiệp hội tuyến giáp châu Âu
thì chẩn đoán Basedow chủ yếu dựa vào nồng độ hormone tuyến giáp trong
máu khi TSH dưới hoặc bằng 0,1µUI /l. Nồng độ FT4 và/hoặc T3 cao hơn
bình thường trên cơ sở gợi ý có một bướu mạch, mạch nhanh, mắt lồi...[16].
Bảng 1.1. Phân độ mắt theo NOSPECS [1]
Độ

Biểu hiện

0

Không có tổn thương.

1

Chỉ có rối loạn chức năng - Co kéo cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple,
Von Graefe) mất đồng vận mi mắt và nhãn cầu, ít nháy mắt.

2

Tổn thương phần mềm - tổn thương kết mạc và phù mi, phù kết
mạc, chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ ánh sáng.


5

1.1.3. Chẩn đoán phân biệt
- Bướu cổ đơn thuần cường giao cảm: Bệnh nhân có biểu hiện nhịp tim
nhanh, run tay, xét nghiệm hormone tuyến giáp bình thường. Điều trị bằng chẹn
beta giao cảm thì nhịp tim trở về bình thường và bệnh nhân hết run tay [17].
- Các cường giáp trạng không phải Basedow:
+ Bệnh Iốt Basedow: Cường giao cảm xảy ra ở người có bướu cổ dùng
Iốt điều trị, có phản ứng thành cường giáp trạng. Loại bướu cổ ở đây thường
có nhân.
+ Cường giáp trạng phản ứng: Có bướu giáp trạng, tình trạng cường
giáp trạng nhẹ, thường xảy ra ở nữ trẻ, giai đoạn dậy thì, mãn kinh. Độ tập
trung Iốt cao. Nghiệm pháp Werner chứng tỏ có sự tăng tiết TSH nhưng kìm
hãm được.
+ Cường giáp trạng cận ung thư: Các triệu chứng cường giáp có thể
thấy trước khi các biểu hiện của ung thư các tạng: Sinh dục, phổi...Người ta
cho rằng tổ chức ung thư tiết ra 1 chất giống TSH làm cho cường tuyến giáp.
+ U độc tuyến giáp: Thường xuất hiện ở người cao tuổi, triệu chứng tim
mạch nổi bật trên lâm sàng, không có dấu hiệu về mắt. Chẩn đoán xác định
nhân độc trên xạ hình là nhân nóng bắt Iốt mạnh, xung quanh bắt Iốt thưa
thớt, siêu âm tuyến giáp nhân đậm âm.
+ Cường giáp do Iốt: Quá tải Iốt có thể gây cường giáp trên bệnh nhân
bình thường hay đã có bệnh lý tuyến giáp trước đó.
+ Cường giáp do viêm tuyến giáp: Giai đoạn sớm có triệu chứng của
cường giáp cả trên lâm sàng và xét nghiệm sinh học nhưng khi điều trị viêm
giáp ổn định thì hết triệu chứng cường giáp.
+ Cường giáp do điều trị: Điều trị suy giáp, bướu đơn thuần bằng
hormone tuyến giáp quá liều mà không theo dõi chặt chẽ.




7

đã phân lập được từ rong biển đốt cháy một chất, mà sau này được Gay
Lussac chứng minh là chất Iốt. Prout (1819) và Coidet (1820) nhận định rằng
có thể chữa khỏi bệnh bướu cổ bằng Iốt [21],[22].
Năm 1825, Caleb Parry mô tả chứng cường giáp. Năm 1830, y học
lâm sàng xây dựng bộ ba triệu chứng của bệnh kết hợp với các rối loạn
tim, mắt và tuyến giáp [23].
Năm 1840, Carl Von Basedow (1799- 1854) báo cáo 4 bệnh nhân
biểu hiện bộ ba triệu chứng: bướu giáp, trống ngực và lồi mắt và xác định
đó là một bệnh độc lập, từ đó bệnh mang tên ông: bệnh Basedow. Bệnh
cũng được gọi dưới nhiều tên khác: bệnh Graves, bệnh Flajani, bệnh
Parry, bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc, bệnh bướu giáp lồi mắt. Năm
1856, Jean Charcot (1825- 1893) quan sát các triệu chứng của bệnh và
nhấn mạnh dấu hiệu run chân tay [24].
Năm 1891, George Murrey (1865- 1939), thầy thuốc xứ Gan-lơ (Anh) đã
xác định được hoạt động của tuyến giáp. Murrey đã tiêm dưới da tinh chất tuyến
giáp cừu cho chứng phù niêm và nhận thấy các dấu hiệu của bệnh mắt [24].
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow cũng có một số vấn
đề chưa được xác định rõ. Những nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh này có
kèm theo những rối loạn quan trọng về đáp ứng tự miễn dịch của cơ thể, cụ thể
là những rối loạn tự miễn dịch do các globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp
– TSI (Thyroid Stimulating Immune) được hình thành để chống lại kháng
nguyên trong tuyến giáp [25].
Rapoport B. (1984) nhận thấy TSI có ở hơn 90% bệnh nhân mắc
bệnh Basedow và cho rằng TSI là nguyên nhân gây ra bệnh này. Zakanja
M. chứng minh rằng có thể làm giảm mức TSI về bình thường ở khoảng
50% bệnh nhân được điều trị bằng thuốc kháng giáp hay điều trị bằng I131
và ở 83% bệnh nhân sau mổ cắt gần hoàn toàn tuyến giáp [26].



9

- Thời gian điều trị kéo dài (1,5- 2 năm). Do đó, trong những điều kiện nhất
định, nhiều bệnh nhân khó có khả năng thực hiện được đúng theo phác đồ điều trị.
- Tỷ lệ khỏi bệnh không cao và không ổn định. Theo các công trình
nghiên cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ khỏi bệnh của phương pháp điều trị nội
khoa chỉ đạt 45- 54% [33],[34].
Nghiên cứu gần đây của Menendez T. E. và cộng sự ở 3 bệnh viện lớn
của bắc Tây Ban Nha trên 773 bệnh nhân Basedow được điều trị nội khoa tỷ
lệ tái phát bệnh sau 10 năm là 79% [35].
- Một số trường hợp không thể áp dụng phương pháp điều trị nội khoa
một cách triệt để do bệnh nhân đang có thai, cho con bú hoặc bị dị ứng với
các thuốc kháng giáp. Ngoài ra, điều trị nội khoa cũng không làm nhỏ được
kích thước bướu giáp ở các trường hợp bị bệnh Basedow với bướu cổ to, ảnh
hưởng lớn đến thẩm mỹ và chức năng vùng cổ [28].
1.2.2. Điều trị bằng I131
* Cơ chế tác dụng.
Nguyên lý cơ bản của phương pháp điều trị bệnh Basedow bằng I 131 là
khi đưa I131 vào cơ thể thì phần lớn (60- 90%) số Iốt này sẽ được hấp thu bởi
các tế bào tuyến giáp. Tại đây, chúng sẽ phát ra các tia phóng xạ  và  để phá
hủy các tế bào nhu mô tuyến giáp. Liều điều trị I131 trung bình là 4 -10mCi,
tương đương với 60 - 80 micro Ci/g tổ chức tuyến giáp [36].
* Kết quả điều trị.
Ưu điểm nổi bật của phương pháp này là liệu trình điều trị tương đối
nhanh, ít tác động phiền phức cho bệnh nhân trong quá trình thực hiện điều
trị. Nhưng phương pháp này cũng có nhiều nhược điểm, đó là:
- Tỷ lệ nhược giáp sau điều trị cao và khó kiểm soát. Theo các nghiên
cứu trong và ngoài nước, tỷ lệ nhược giáp sau điều trị I131 năm đầu tiên là

khỏi bệnh cao và ổn định [40].


11

Nhưng phương pháp này cũng có những nhược điểm là:
- Có một tỷ lệ nhất định các tai biến và biến chứng phẫu thuật. Ngoài ra,
sẹo vết mổ cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến tâm lý và thẩm mỹ của bệnh
nhân sau mổ [41].
- Không thực hiện được phương pháp này ở những bệnh nhân không có đủ
điều kiện sức khoẻ để chịu đựng cuộc mổ [42].
1.3. Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân Basedow
Chỉ định mổ là một yếu tố rất quan trọng liên quan trực tiếp đến kết quả
phẫu thuật. Ngày nay khoa học phát triển đặc biệt nền y học, các chỉ định mổ
cũng luôn luôn thay đổi để phù hợp với trình độ cụ thể của các cơ sở y tế điều
trị. Chỉ định mổ trong bệnh Basedow cũng có những thay đổi và ngày càng
hoàn thiện hơn.
1.3.1. Tình hình chỉ định phẫu thuật cho bệnh Basedow trên thế giới
- Luton và cộng sự (1984) nghiên cứu trên 125 BN Basedow [43].
- BN trẻ tuổi, bướu to, điều trị nội khoa kéo dài.
- Phụ nữ có thai: Chống chỉ định điều trị I 131. Điều trị kháng giáp tổng
hợp có nguy cơ suy giáp.
- Biến chứng đã được điều trị ổn định.
- Kraimps nghiên cứu 557 BN (1991-1997): Có 3,8% ung thư [44].
- Chỉ định mổ: Trẻ e m, phụ nữ trẻ, bệnh nhân có nhân tuyến giáp tồn tại
có chỉ định tuyệt đối.
- Chỉ định chung: Tái phát nặng sau điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp
kéo dài, dị ứng, không đáp ứng điều trị; Kích thước bướu tăng chèn ép; Phụ
nữ có thai, trẻ em; Bệnh tái phát sau phẫu thuật.
- Guideline hiệp hội Phẫu thuật Nội tiết Đức (2011) [45].

- Trường hợp đã có biến chứng tim.
- Theo Đặng Ngọc Hùng, Thái Hồng Quang (1997) và một số tác giả
khác [44],[48].


13

- ĐT nội 4 - 6 tháng không đạt kết quả rõ rệt.
- Thể nặng ở trẻ dưới 10 tuổi, thiếu niên, trẻ em điều trị nội khoa không
có kết quả.
- Phụ nữ có thai, thời kỳ cho con bú.
- Bệnh nhân không có điều kiện điều trị nội khoa.
- Các thể có biến chứng tim.
- Bướu giáp to gây chèn ép.
- Tác giả Kiều Trung Thành (2003) nghiên cứu trên 433 BN Basedow thì
chỉ định mổ căn cứ vào các điều kiện sau [49]:
- Kinh tế xã hội.
- Khả năng điều trị nội khoa.
- Tùy thuộc từng lứa tuổi.
- Đặc điểm bướu, thể bệnh, mức độ bệnh.
- Kinh nghiệm của PTV và cơ sở điều trị.
- Sự lựa chọn của BN.
- Nguyễn Ngọc Trung (2009) nghiên cứu trên 95 BN Basedow có chỉ
định phẫu thuật như sau [50]:
- Bệnh Basedow mức độ trung bình, nặng điều trị nội khoa ít nhất 4-6
tháng mà không duy trì được bình giáp khi ngừng thuốc.
- Bướu giáp to, mất thẩm mĩ, hoặc chèn ép vào cơ quan lân cận.
- Basedow ở trẻ em điều trị bằng nội khoa không kết quả.
- Phụ nữ có thai (tháng 3 - 4) và trong thời kỳ cho con bú.
- Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa.

mổ) thì tỷ lệ tử vong là 3,3%. Trong khi đó, tại bệnh viện St. Thomas giữa
những năm 1908-1912, mổ 19 bệnh nhân nhiễm có tỷ lệ tử vong là 33%.
Ở Úc, phẫu thuật tuyến giáp phát triển sớm do có sự ảnh hưởng mạnh mẽ
của Kocher. Tài liệu đầu tiên về cắt tuyến giáp điều trị bệnh Basedow ở Úc
xuất hiện vào năm 1896 do Albert Martin mô tả cắt 1 thùy của tuyến giáp
trong cuốn “Transactions of the Intercolonial medical Congress of 1896”.


15

Trong cùng số phát hành, Closs J. O. mô tả mổ 4 bệnh nhân Basedow có 1
trường hợp tử vong (25%).
Hiện nay với sự tiến bộ trong y học cũng như các phương diện khác, tỷ
lệ tai biến và biến chứng trong phẫu thuật tuyến giáp nói chung và Basedow
nói riêng đã giảm đi đáng kể. Phẫu thuật tuyến giáp trở nên an toàn hơn, BN
tử vong sau mổ gần như không gặp.
Le Clech. G, Caze. A và cộng sự (2005) từ năm 1973 đến 2003 đã phẫu
thuật cho 378 BN Basedow trong đó cắt gần toàn bộ tuyến giáp cho 312 BN,
cắt toàn bộ tuyến giáp 66 BN. Kết quả: tổn thương TKQN 1%, hạ canxi máu
vĩnh viễn 2,3%, không có trường hợp nào tử vong sau mổ [11].
Wilhelm SM, McHenry CR. (2010) Thực hiện phẫu thuật cho 136 BN
Basedow cho kết quả: Hạ canxi máu sau phẫu thuật thường gặp hơn sau cắt toàn
bộ tuyến giáp, không bệnh nhân nào trong nhóm bị suy tuyến cận giáp vĩnh viễn.
2 BN cắt toàn bộ tuyến giáp có tổn thương dây TKQN thoáng qua [13].
Ở Việt nam:
Tác giả Trịnh Ngọc Phan (1944) có nêu kết quả mổ 100 trường hợp bướu
giáp gồm cả bệnh Basedow tại Bệnh viện Phủ Doãn, có 2 tử vong [47].
Lê Thế Trung (1960) nêu kết quả điều trị ngoại khoa 30 trường hợp
Basedow bướu giáp lan tỏa theo Nicolaiev O.V (1935) có chuẩn bị về tư tưởng
và uống Lugol. Không có tử vong sau mổ, 2 BN tetani, 1 BN khó thở, 1 BN

(0,44%), khàn tiếng tạm thời 26 BN (0,87%), cơn cường giáp 2 BN (0,07%),
gặp 1 trường hợp tử vong (0,03%) [46].
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong điều trị ngoại khoa bệnh
Basedow, song phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp vẫn còn một tỉ lệ nhất định
các biến chứng ở thời kỳ sớm và ở giai đoạn xa sau mổ. Tập hợp kết quả
chung của một số công trình nghiên cứu trong 15 năm gần đây cho thấy tỷ
lệ các biến chứng trong phẫu thuật bệnh Basedow như sau: Chảy máu sau
mổ (0,1- 5,0%), tetani sau mổ (0,2-19,6%), tổn thương TKQN (0,1- 18%),