1
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp do tăng tiết quá nhiều
hormone tuyến giáp (T3,T4). Bệnh thường gặp và chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh
lý tuyến giáp. Từ vài thập niên trở lại đây, các nhà khoa học trên thế giới đã
nghiên cứu và khẳng định Basedow là một bệnh có cơ chế tự miễn dịch [1] ,[
2] ,[ 3] ,[ 4]. Cơ chế bệnh sinh của bệnh là do sự xuất hiện kháng thể kháng thụ
thể TSH (TSH receptor antibody–TRAb) [2] ,[ 5]. Sự xuất hiện TRAb ở bệnh
nhân Basedow là yếu tố quan trọng kích thích quá trình tổng hợp và giải phóng
hormon tuyến giáp vào máu gây ra thay đổi ở các cơ quan và tổ chức như mắt,
cơ tim … trong thực tế vẫn có một số ít trường hợp ở bệnh nhân Basedow không
có tăng nồng độ các tự kháng thể TRAb chiếm tỷ lệ khoảng 5% [3].
Basedow là bệnh tự miễn thường gặp ở cả 2 giới, nhưng chủ yếu là nữ
chiếm tỷ lệ khoảng 80 – 90%, tuổi thường gặp là độ tuổi sinh đẻ của phụ nữ
[2] ,[ 3] ,[ 6].
Ngày nay, vấn đề sinh đẻ và kế hoạch hóa gia đình đang được Đảng và
Nhà Nước quan tâm đúng mức, nó ảnh hưởng tới sự phát triển giống nòi. Do
vậy, khi người phụ nữ mang thai được chăm sóc và theo dõi đặc biệt nhằm
mục đích tìm, chẩn đoán và điều trị sớm cho mẹ và bảo vệ thai nhi. Cường
chức năng tuyến giáp có yếu tố tự miễn trong thời kỳ mang thai chiếm khoảng
0,1% đến 0,4% tất cả các phụ nữ mang thai [5] ,[ 6] ,[ 7]. Ở phụ nữ mang thai
có cường giáp tự miễn gây nên tăng nồng độ hormone tuyến giáp, giảm
hormone tuyến yên và kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), các yếu tố trên
ảnh hưởng trực tiếp đến các giai đoạn của quá trình hình thành, phát triển của
thai nhi cũng như trẻ sau khi sinh [5] ,[ 8] cùng với việc thay đổi nội tiết của
người phụ nữ khi mang thai, sự tăng nồng độ hormone sinh dục (estrogen,
progesteron) và hormone nhau thai hCG vừa là yếu tố kích thích quá trình tự
miễn của bệnh Basedow, vừa là yếu tố làm cho quá trình mang thai nặng nề
Với 2 mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Basedow ở bệnh
nhân mang thai 3 tháng đầu.
2.
Nhận xét sự thay đổi lâm sàng và hormone tuyến giáp, tuyến yên
TSH và TRAb ở bệnh nhân Basedow mang thai sau 12 tuần điều trị.
3
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh Basedow
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ bệnh Basedow
1.1.1.1. Định nghĩa Basedow: Basedow là một bệnh tự miễn, được đặc
trưng bởi cường chức năng tuyến giáp do các kháng thể miễn dịch xuất hiện
và lưu hành trong máu [1] ,[ 3] ,[ 14] [15].
Cường giáp là hội chứng gây ra do tình trạng tăng quá mức hormone
tuyến giáp. [3] ,[ 14]
1.1.1.2. Dịch tễ: Basedow là nguyên nhân gây cường giáp thường hay gặp,
đặc biệt là ở bệnh nhân trẻ tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam: Tỷ lệ nữ/nam 6-8/1 [1]
[3].
yếu tố kích thích tuyến giáp kéo dài mà họ đặt tên là LATS (Long acting
thyroid stimulator) vì yếu tố này kích thích sự tiết hormon giáp kéo dài đến
16 giờ so với tác dụng của TSH chỉ kéo dài 6-8 giờ. Yếu tố LATS này về sau
được chứng minh là một immunoglobulin miễn dịch thuộc lớp IgG nhưng chỉ
được tìm thấy ở 30-50% bệnh nhân bị bệnh Basedow. Năm 1967, Adams và
Kennedy phát hiện thêm yếu tố bảo vệ LATS.P (Long acting thyroid
stimulator protector) cũng là một globuline miễn dịch đặc hiệu của tuyến giáp
người và có ở 90% bệnh nhân bị bệnh Basedow [18]. Vào thập niên 19701980, khi Rappaport, Kasagi cùng các cộng sự chứng minh rằng có thể
sử dụng hiệu quả các lát cắt của mô tuyến giáp người, nuôi cấy trong môi
trường đẳng trương hoặc nhược trương trong phòng thí nghiệm để phát hiện
LATS thì đã có rất nhiều nhóm nghiên cứu phát hiện được nhiều tự kháng
thể kháng tuyến giáp khác nhau trong bệnh Basedow [19].
Vì lý do này, các thầy thuốc ở các quốc gia nói tiếng Anh thường gọi là
bệnh Graves, châu Âu thường gọi là bệnh Basedow [1],[14],[20].
5
5
Bệnh mang nhiều tên gọi khác nhau tuỳ từng châu lục
- Bệnh Graves (Graves’ disease)
- Bệnh bướu giáp lồi mắt (Exophamic goiter)
- Bệnh Basedow (Basedow’s disease)
- Bệnh Parry (Parry’s disease)
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch (immunogenic
hyperthyroidism)
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp tự miễn (autoimmune hyperthyroidism)
Ở nước ta, Bệnh Basedow được gọi cho cường giáp do nguyên nhân tự
miễn dịch [2].
nồng độ TSH [7] ,[26], đặc biệt những bệnh nhân có tiền sử, hoặc yếu tố nguy
cơ của cường giáp miễn dịch [7] ,[27]. Sự hiện diện của TRAb đã được khẳng
định là nguyên nhân gây bệnh Basedow [28] ,[29] ,[30], TRAb có tác dụng
kích thích tuyến giáp tăng về kích thước và tăng hoạt động chức năng gây
tăng tiết hormone tuyến giáp [6] ,[31] ,[32]. TRAb đã được các nhà khoa học
chứng minh là qua được nhau thai và có thể kích thích tuyến giáp thai nhi gây
nên tác hại đến quá trình mang thai như: sảy thai, thai lưu, cường giáp, suy
giáp sơ sinh thoáng qua hay vĩnh viễn.
b. Cấu tạo của TRAb [18].
- Ở người da trắng bệnh Basedow có liên quan đến kháng nguyên HLAB8 và HLA-DR3, tuy nhiên ở mỗi chủng tộc có liên quan với HLA khác nhau
ví dụ DR5 ở người Nhật, DR9 ở người Trung Quốc và DR5/DR8 ở người
Triều Tiên. Người da trắng mang HLA-DR3 có nguy cơ bị Basedow cao gấp
7 lần người không mang kháng nguyên này [3] ,[ 14] ,[ 24] ,[ 33] [24].
- Cấu tạo của TRAb đã được nghiên cứu rõ ràng, đó là một kháng thể
đơn giá có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy và độ đặc hiệu >98%), bản
chất là Gammaglobulin dạng IgG1 chỉ có ở con người. Có 3 loại cấu trúc
TRAb và cũng có 3 cách gắn vào thụ thể khác nhau gây nên biểu hiện lâm
sàng khác nhau: kích thích gây nên cường giáp tự miễn, trung gian không ảnh
hưởng tới tuyến giáp và ức chế gây nên suy giáp tự miễn [22] [33].
7
7
Sơ đồ 2.2: Cơ chế gắn của các kháng thể kháng thụ thể TSH(TRAb) lên thụ thể
của TSH [24] ,[ 34].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh phụ thuộc vào tỷ lệ TRSAb/TRBAb, tỷ lệ
này càng cao thì triệu chứng lâm sàng càng rõ và ngược lại.
c. Bệnh sinh của bệnh của bệnh Basedow .
9
9
1.2. Đại cương về thai kỳ [37]
1.2.1. Định nghĩa thai kỳ
Khi có sự thụ thai và làm tổ của trứng tại tử cung, cơ thể người phụ nữ có
những thay đổi sinh lý và nội tiết. Đó là những thay đổi về hình thể bên ngoài
cũng như các cơ quan và thể dịch bên trong cơ thể đặc biệt là hormone sinh
dục (estrogen, progesterone …) và xuất hiệt hormone nhau thai hCG. Tất cả
những thay đổi đó có thể gây nên các dấu hiệu mà người ta gọi là triệu chứng
thai nghén.
Thời kỳ thai nghén là 280 ngày (41 tuần) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối
cùng.
1.2.2. Tính tuổi thai.
Phân loại tuổi thai theo cổ điển là dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối đối
với bệnh nhân kinh nguyệt đều, khoảng 28 đến 32 ngày. Nếu kinh nguyện
không đều có thể tính tuổi thai qua các chỉ số đo trên siêu âm.
Dựa vào cách tính trên ta có thể tính được tuổi thai tương đối, và dự kiến
ngày sinh. Tuổi thai tinh theo tuần thai, được chia làm 41 tuần.
-
Từ tuần 1 đến tuần 6 là giai đoạn phôi mầm, giai đoạn này chỉ phát hiện được
-
Giai đoạn tuần 21 đến tuần 26, giai đoạn này xuất hiện và phát triển các giác
quan (vị giác …), da cũng thay đổi màu sắc sang ửng hồng. Giai đoạn này xét
nghiện nồng độ TRAb có thể đánh giá nguy cơ cường giáp hay suy giáp của
thai nhi sau khi sinh.
-
Giai đoạn tuần 27 đến tuần 32, hoạt động của thai nhi mạnh mẽ về chiều cao,
cân nặng, vận động.
-
Giai đoạn tuần 33 đến lúc sinh, thai nhi đã nằm ở vị trí cố định, phổi bắt đầu
hoàn thiện, đến tuần 37 thì phổi đã hoàn thiện cho cuộc sống độc lập.
1.2.3. Chẩn đoán xác định [37].
Tắt kinh: Đáng tin cậy ở những phụ nữ kinh nguyệt đều, trong trường hợp
cường giáp thì kinh nguyệt có thể không đều, bệnh nhân phát hiện có thai tình
có đi khám bệnh cường giáp.
Nghén: buồn nôn, nôn, tiết nước bọt, thay đổi khứu giác, vị giác, tiết niệu,
thần kinh, tâm lý. Các triệu chứng nghén thường mất hoặc giảm đi sau khi
thai được 12 tuần đến 14 tuần. Triệu chứng của nghén phụ thuộc vào tình
miễn dịch [3] ,[ 6] ,[ 7] ,[ 14].
1.2.4.1 Các nguyên nhân tại tuyến giáp:
-
Viêm giáp mạn giai đoạn cường giáp.
-
Bướu đa/ đơn nhân độc.
-
Viêm giáp bán cấp.
1.2.4.2 Ngoài tuyến giáp:
-
Cường giáp do bệnh lý tuyến yên.
-
Nguyên nhân nhiễm độc giáp thường gặp hơn so với bệnh Graves trong thời
gian mang thai là hội chứng cường giáp do thai [27] [6] [36] (gestational
hyperthyroidism syndrome), được xác định là cường giáp thoáng qua, giới
hạn trong nửa thời kỳ đầu của thai kỳ được đặc trưng bởi sự gia tăng FT4
hoặc TT4 và nồng độ TSH huyết thanh bị ức chế hoặc không định lượng
được và không có sự hiện diện các dấu chỉ điểm huyết thanh của bệnh tự miễn
tuyến giáp. Hội chứng Cường giáp do thai được chẩn đoán 1-3% của người
mang thai, tùy thuộc vào vùng địa lý, và thứ phát do tăng nồng độ hCG. Hội
nội tiết) ưu thế chẩn đoán cường giáp thai kỳ
Định lượng nồng độ TSH huyết thanh không phát hiện được hoặc rất thấp và
FT4 huyết thanh cao, chẩn đoán phân biệt trong đa số trường hợp là giữa
cường giáp Basedow và cường giáp thai kỳ ... Trong tình huống đó các triệu
chứng lâm sàng và xét nghiện FT4, TSH nghi ngờ, chỉ định xét nghiện TRAb
để phân biệt, nếu TRAb bình thường có thể loại trừ cường giáp tự miễn.
Trong sự hiện diện của một bướu giáp nhân, huyết thanh T3 toàn phần (TT3)
xác định là hữu ích trong việc thăm dò khả năng của hội chứng “nhiễm độc
T3''. Xác định T3 toàn phần cũng có thể có lợi ích trong việc chẩn đoán nhiễm
độc giáp T3 gây ra bởi bệnh Graves '.
13
13
1.3. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp.
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, nằm trước sụn
giáp, có hai thuỳ và một eo, trọng lượng tuyến giáp lớn dần theo tuổi, người
trưởng thành tuyến giáp nặng khoảng 20-25g (sơ đồ 1), màu hơi hồng, mật độ
chun dãn được nhưng bở. Tuyến giáp được bao bọc bởi một vỏ xơ dính vào
mô tuyến. Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập với bao mạch, nhưng bị cột
vào bao tạng (trục khí quản thực quản) nên nó di động khi ta nuốt [38].
Sơ đồ 1.1. Cấu trúc đại thể tuyến giáp và các mạch máu chính [39]
Đơn vị cấu tạo của tuyến là nang giáp, là nơi tổng hợp và dự trữ hormon
giáp (T3, T4), ngoài ra tế bào cạnh nang (tế bào C) còn tiết ra Calcitonin có
15
1.5. Sinh lý tổng hợp hormone tuyến giáp (T3/FT3, T4/FT4) [12] ,[ 38]
Iod từ thức ăn và nước uống được hấp thu vào máu đến các tế bào tuyến
giáp bằng cơ chế vận chuyển tích cực đó là bơm iod. Tại đỉnh của tế bào nang
giáp, iodua được chuyển thành dạng oxy hóa của nguyên tử iod mới sinh (I0)
hoặc I3, quá trình hữu cơ hóa nhờ enzym peroxidase có trong tế bào tuyến
giáp và kết hợp với acid amin tyrosine nằm trên phân tử Thyroglobulin trong
lòng nang giáp nằm giữa chất keo và bề mặt tế bào nang giáp, quá trình này
chỉ xảy ra trong vài giây đến vài phút để tạo thành tiền chất hormone là MIT
(Monoiodotyrosine) và DIT (Diiodotyrosine): Tyrosine gắn với 1 hoặc 2
nguyên tử i-ốt ở 1 hoặc hai vị trí tạo thành MIT và DIT. Sau đó chúng sẽ
trùng hợp với nhau để tạo thành hai hormon tuyến giáp là Tetraiodothyronine
(Thyroxine, T4) và Triiodothyronine (T3).
Nếu DIT + DIT tạo thành thyroxine (T4).
Nếu DIT + MIT tạo thành triiodothyronine (T3).
Thyroglobulin là một glycoprotein chứa T3 và T4 được đưa từ lòng nang
giáp vào tế bào nang giáp theo kiểu ẩm bào.
Các Lysosome chứa protease tách T3 và T4 ra khỏi Thyroglobulin và
giải phóng T3 và T4 tự do. MIT và DIT cũng được giải phóng khỏi phân tử
Thyroglobulin, nhưng chỉ một lượng rất nhỏ vào được vòng tuần hoàn chung.
I-ốt được tách ra từ MIT và DIT nhờ enzym deiodinase trong tế bào tuyến
giáp và được sử dụng trở lại.
T4 và T3 được giải phóng ra khỏi tuyến giáp nhờ việc thuỷ phân phân tử
Thyroglobulin vào máu, ở đó chúng gắn với protein mang và vận chuyển
trong máu đến cơ quan đích. Khoảng 0.03% T4 và 0.3% T3 trong máu ở dạng
tự do và ở trạng thái cân bằng với tổng lượng hormon. Chỉ T4 và T3 tự do ở
mô ngoại vi phát huy tác dụng của hormon giáp.
I
I
17
17
Sơ đồ 1.3: Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp [12]
1.6. Tác dụng của hormon tuyến giáp [12] ,[ 21] ,[ 38] ,[ 40]
- Hormone tuyến giáp là một hormone nội tiết lớn của cơ thể, tác dụng hầu hết
lên cơ thể con người từ khi bào thai cho đến sơ sinh, thiếu niên, trưởng thành
và già đi của con người.
- Hormone tuyến giáp tác động lên sự phát triển của cơ thể về hình thể (tạo
xương, sụn), thúc đẩy sự trưởng thành và phát triển của não trong thời kỳ bào
thai cũng như sau khi sinh và trưởng thành.
- Trên chuyển hóa của cơ thể, hormone tuyến giáp làm tăng hoạt động chuyển
hóa của hầu hết các mô và tổ chức trong cơ thể đặc biệt là tim, gan, thận, não.
Tăng tốc độ phản ứng hóa học, tăng tổng hợp ATP để cung cấp năng lượng
thông qua ty lạp thể. Mức chuyển hóa cơ sở có thể tăng từ 60% đến 100%
trên mức bình thường nếu hormone tuyến giáp được bài tiết nhiều.
-
Điều hòa phát triển cơ thể: kiểm soát hầu hết các quá trình tổng hợp protein
và sự phát triển của hệ thần kinh. Rất nhiều enzym chuyển hóa lipid,
protid và glucid chịu ảnh hưởng của thyroxin. Thiếu thyroxin thì enzym
giảm hoạt động.
18
19
19
Sơ đồ 1.4. Điều hòa tổng hợp hormon giáp [12] ,[ 41].
1.8. Lâm sàng của bệnh Basedow mang thai.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh Basedow rất đa dạng và phong phú, đặc
biệt ở bệnh nhân mang thai thì các triệu chứng của thai nghén nặng nề và làm
cho các triệu chứng của bệnh Basedow nặng hơn gây cho chúng ta chẩn đoán
xác định bệnh nhiều khi rất khó [1] ,[ 6].
1.8.1. Các triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng dễ xúc cảm, sợ nóng, nóng nảy, đổ mồ hôi, ăn kém hoặc
ngược lại ăn khỏe cũng có thể gặp trong thai kỳ bình thường, mặc dù thai
nghén thường tăng cân nhưng giảm cân cũng không hiếm gặp ở quý đầu nhất
là nếu bệnh nhân nôn nhiều [14] ,[ 37].
1.8.2. Bướu giáp
Là triệu chứng hầu như bao giờ cũng có các mức độ khác nhau Tuy nhiên,
độ to của bướu không liên quan đến mức độ nặng của bệnh, có thể nghe thấy
tiếng thổi tại bướu. về độ to của bướu có nhiều cách phân độ khác nhau, nhưng
20
20
thông dụng hơn là cách phân độ theo tổ chức Y tế thế giới(WHO) năm 1979 và
được sửa bởi WHO/UNICEP/IDD năm 1992 như sau”
Bảng 1.1. Phân độ bướu cổ theo WHO/UNICEP/IDD [14] ,[ 38] ,[ 42] ,[ 43]
Mạch đập mạnh nhất là các mạch máu lớn có thể sờ thấy rõ, gọi là dấu
hiệu mạch kích động.
1.8.4. Bệnh lý của mắt [1] ,[ 14] ,[ 44]:
Cũng là dấu hiệu cơ bản của bệnh Basedow . Trong bệnh Basdow biểu
hiện bằng mắt long lanh, sụp mi, hay lồi mắt. Mắt lồi trong bệnh Basedow
thường gặp trong 20%-30% các trường hợp, thường lồi cả 2 bên có khi chỉ lồi
một bên. Tuy nhiên có nhiều trường hợp Basedow không có biểu hiện lồi mắt.
Phân độ lồi mắt của bệnh Basdow: Dùng phân loại NOSPECS của Hiệp
hội Tuyến giáp Mỹ (American thyroid Association 1969).
Bảng 1.2. Phân độ tổn thường mắt theo NOSPECS [1] ,[ 18]
0
1
2
3
Độ
N0
Biểu hiện
Không có tổn thương
Chỉ có rối loạn chức năng - Co kéo cơ mi trên (dấu hiệu
Only
Dalrymple, Von Graefe, stare, lidlag) mất đồng vận mi mắt
và nhãn cầu, ít nháy mắt
Tổn thương phần mềm- tổn thương kết mạc và phù mi,
Soft
phù kết mạc, chảy nước mắt, cảm giác có vật lạ ở mắt, sợ
ánh sáng.
giác ngon miệng, buồn nôn, nôn khan, ăn khó tiêu, đi ngoài phân lỏng, phân nát,
ngày từ 2-3 lần. Các triệu chứng trên khó phân biệt với hội chứng nghén [3],[37] ,
[ 46].
1.8.7. Triệu chứng vận mạch
Biểu hiện như nóng bừng ở mặt, bàn tay nóng ẩm, hấp hấp mồ hôi (bàn
tay Basedow). [3], [14]
1.8.8. Thần kinh, cơ, tinh thần [2], [3], [14]
Là các triệu chứng sớm của bệnh basedow, bệnh nhân thường nổi nóng,
giận dữ, tính tình thay đổi, cáu gắt, lo lắng ... đây cũng là những triệu chứng
của hội chứng nghé trên lâm sàng hay gặp.
Run tay biên độ nhỏ, tần số nhanh, có thể run cả đầu lưỡi, môi, chân.
Tăng lên khi tập trung
23
23
Đôi khi có thể gặp liệt thần kinh cơ do hạ Kali máu, bệnh lý não do
nhiễm độc hormone giáp, có thể có các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, sợ
ánh sang, rối loạn giấc ngủ …các triệu chứng này cũng khó phân biệt rõ ràng
với hội chứng nghén ở bệnh nhân mang thai bình thường.
1.8.9. Thay đổi trên da
Xuất hiện sắc tố trên da mặt, bụng, xạm da, có đường nâu ở bụng, vú to
lên nhanh, đầu vú và quầng vú thâm lại nổi hạt Montgomery [37].[37]
1.8.10. Khám chiều cao tử cung: thường khám thấy chiều cao tử cung ở
tuần thứ 14.
1.9. Các xét nghiệm thăm dò chức năng tuyến giáp [3],[38],[40].
1.9.1. Định lượng Hormon tuyến giáp
1.9.1.1. Phương pháp định lượng hormone tuyến giáp, tuyến yêu TSH, TRAb.
+
Nếu nồng độ KN tham gia phản ứng càng giảm, thì lượng KN* gắn với KT tạo
liên kết KT-KN*(B) càng tăng và lượng KN* ở dạng tự do (F) càng giảm.
b. Định
lượng
bằng
phương
pháp
đo
phóng
xạ
miễn
dịch
(Immunoradiometric assay: IRMA)[47] hay còn gọi là định lượng miễn
dịch phóng xạ không cạnh tranh (Non-competitive assay) là phương
pháp cải tiến của RIA.
+ Nguyên lý: Chất cần định lượng đóng vai trò kháng nguyên (KN) được kết
hợp với kháng thể tương ứng đã đánh dấu phóng xạ (KT*). Lượng kháng thể
đưa vào tương ứng luôn ở mức dự thừa để kết hợp được với tất cả kháng
và tạo tín hiệu có thể xác định được.
+ Đối với các ELISA phát quang, ánh sáng sẽ được phát ra từ mẫu
chứa KN-KT. Sự hiện diện của phức hợp KN-KT sẽ quyết định
cường độ sáng phát ra.
Với nguyên lý trên, ELISA giúp xác định sự có mặt hay không có mặt
cũng như lượng KN trong mẫu nghiên cứu.
Để tiến hành ELISA cần phải có ít nhất một KT đặc hiệu cho KN chưa
biết. Thông thường KN được cố định tại các giếng của vi phiếm (polystyrene
microtiter plate).
- Phương thức cố đinh không đặc hiệu: KN gắn trực tiếp vào bề mặt của đĩa;
Copyright: Tài liệu đại học ©