BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
****

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU
THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI BÌNH - 2017
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGÔ SỸ THANH NAM

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU
THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT

Chuyên ngành
Mã số

: Ngoại khoa



DANH MỤC HÌNH


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan
hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Ung thư gan có nhiều
loại, trong đó ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma-HCC)
chiếm phần lớn, là loại ung thư gan xuất phát từ trong tế bào gan. HCC tái phát
là HCC đã được điều trị triệt căn, các dấu hiệu triệu chứng xem như khỏi bệnh,
lần này các dấu hiệu bệnh lý quay trở lại và lại được chẩn đoán HCC.
Ung thư biểu mô tế bào gan, là một trong những loại ung thư thường
gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3, sau ung
thư phổi và ung thư dạ dày[33]. Hàng năm, trên thế giới có khoảng 620.000
trường hợp HCC mới được phát hiện và khoảng 600.000 – 1.000.000 người tử
vong vì bệnh lý này[33].Thống kê của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ mắc bệnh
HCC tại các vùng rất khác nhau: Châu Á chiếm 70%, Châu Phi chiếm 12%,
trong khi đó Châu Âu chỉ có 9% và Bắc Mỹ 2%. UBTG gặp ở nam nhiều hơn
nữ, hầu hết xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính (80% - 85%). Tỷ lệ mắc
HCC khác nhau giữa các vùng địa lý trên thế giới, có thể là do liên quan đến
sự khác biệt về tần suất của các yếu tố nguy cơ, trực tiếp nhất là tình trạng
nhiễm virút viêm gan B và C mạn tính. Việt Nam nằm trong số những quốc
gia có tỷ lệ mắc HCC cao nhất thế giới, phù hợp với tỷ lệ nhiễm virút viêm
gan B và C rất cao[2, 6, 25]. Theo số liệu mới nhất từ GLOBOCAN 2012, ở
nước ta hiện nay ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư
phổi, và là loại ung thư gây tử vong hàng đầu ở nam giới[25].
Chẩn đoán HCC đã có nhiều tiến bộ vượt bậc cùng với sự phát triển

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU SINH LÝ LIÊN QUAN TỚI
PHẪU THUẬT CẮT GAN
1.1.1. Đặc điểm chung về giải phẫu gan
Gan là tạng lớn nhất trong cơ thể, có màu đỏ nâu, mật độ chắc, nặng
khoảng 1400-1600g ở nam giới và 1200-1400g ở nữ giới trưởng thành, tương
đương 1/40 trọng lượng toàn cơ thể.
Gan nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và chiếm gần hết vùng
thượng vị và hạ sườn phải. Đường kính ngang lớn nhất của gan khoảng 2022cm, chiều cao lớn nhất khoảng 15-17cm, bề dày phần tương ứng cực trên
thận phải khoảng 10-12cm.
Gan có 3 mặt: mặt trên, mặt dưới và mặt sau. Mặt trên và sau không có
ranh giới rõ ràng. Dựa vào liên quan của mặt gan với cơ hoành và các tạng,
gan còn được phân chia thành: mặt hoành (gồm mặt trên và mặt sau), và mặt
tạng (mặt dưới). Từ nông vào sâu, nhu mô gan được cấu tạo lần lượt bởi bao
gan (gồm lớp thanh mạc bên ngoài và lớp xơ bên trong) và nhu mô gan. Gan
được cố định vào thành bụng trước và các tạng bởi các dây chằng (dây chằng
liềm, dây chằng vành, dây chằng tam giác, mạc nối nhỏ).
1.1.2. Phân chia gan theo hình thể bên ngoài
Là phương pháp phân chia được nêu bởi các nhà giải phẫu học cổ điển.
Cách phân chia này dựa trên các mốc giải phẫu bên ngoài như dây chằng
liềm, các rãnh dọc và rãnh ngang làm mốc để phân chia gan thành các phần
khác nhau:
- Ở mặt hoành, dây chằng liềm chia gan thành thùy trái và phải.
- Ở mặt tạng, bên trái rãnh dọc trái là thùy trái, bên phải rãnh dọc phải là
thùy phải. Giữa 2 rãnh này, rãnh ngang chia phần còn lại của gan thành thùy
vuông ở trước và thùy đuôi ở sau.
1.1.3. Phân chia gan theo các hệ thống mạch máu và đường mật



10

-

Ba khe chính là khe giữa, khe bên phải và khe rốn.
Các khe phụ là khe bên trái, khe phụ giữa gan phải.
Theo Tôn Thất Tùng, cách phân chia và thuật ngữ gọi tên như sau:
Chữ “ thùy” dùng để chỉ hai thùy gan phải và trái cổ điển, cách nhau bởi khe

-

rốn
“ Nửa gan phải và nửa gan trái”dùng để chỉ hai phần gan được dẫn lưu bởi

-

ống gan phải và ống gan trái, cách nhau bởi khe giữa gan.
Nửa gan phải được chia thành hai phân thùy: phân thùy trước và phân thùy

-

sau, cách nhau bởi khe bên phải. Nửa gan trái được chia thành: phân thùy
-

giữa và phân thùy bên, cách nhau bởi khe rốn.
Thùy đuôi cổ điển được giữ nguyên và gọi là phân thùy lưng.

Hình 1.2. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
1.1.4. Hệ thống mạch máu
1.1.4.1. Động mạch gan

nối thông với tĩnh mạch chủ qua các vòng nối: quanh thực quản, quanh trực

-

tràng, quanh rốn.
Tĩnh mạch cửa khi vào tới cửa gan thì phân chia thành 2 ngành:
Ngành phải ngắn, sau khi tách 1 nhánh nhỏ cho phần phải của thùy đuôi thì
chia đôi thành 2 ngành cùng: nhánh phải trước cấp máu cho hạ phân thùy V,

-

VIII và phải sau cấp máu cho hạ phân thùy VI, VII.
Ngành trái dài và hẹp hơn so với ngành phải, gồm 2 đoạn:
+ Đoạn đi ngang trong cửa gan qua phía trước thùy đuôi và tách
thành 2-3 nhánh nhỏ ra sau cho thùy đuôi.
+ Đoạn rốn nối tiếp đoạn ngang chạy hướng ra trước nằm trong
đáy của khe dây chằng tròn. Đầu trước đoạn rốn tách ra nhánh giữa và nhánh
bên dưới cấp máu cho hạ phân thùy IV, III và tận hết bởi dây chằng tròn, đoạn
sau tách ra một nhánh cho hạ phận thùy II và một số nhánh nhỏ cho hạ phân
thùy IV rồi tận hết bởi chỗ bám của dây chằng tĩnh mạch.
1.1.4.3. Tĩnh mạch gan
Xuất phát từ các tiểu thùy gan, hệ tĩnh mạch gan hợp lưu lại thành các
tĩnh mạch lớn dần rồi chúng lại hợp lưu lại theo 3 khu vực thành 3 tĩnh mạch
lớn là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan trái và tĩnh mạch gan giữa. Ngoài ra

-

còn các tĩnh mạch lấy máu từ thùy đuôi.
Tĩnh mạch gan phải nằm ở rãnh phải, lấy máu từ hạ phân thùy V, VI, VII và


-

tĩnh mạch cửa.
Ống gan phải được tạo bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần trước phải (từ 2
ống hạ phân thùy V, VIII) và sau phải (từ 2 ống hạ phân thùy VI, VII), ngoài
ra nó còn nhận thêm một ống nhỏ của thùy đuôi, trước khi hợp với ống gan

-

trái thành ống gan chung.
Ống gan trái được tạo thành bởi sự hợp lưu của ống mật tiểu phần bên trái (từ
2 ống hạ phân thùy II, III) và giữa trái (từ ống hạ phân thùy IV) và một vài

-

ống nhỏ từ phân thùy đuôi.
Các ống mật từ thùy đuôi dẫn lưu mật vào cả 2 ống gan trái và phải.
1.1.5.2. Đường mật ngoài gan
Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung, túi mật, ống túi mật, ống

-

mật chủ.
Ống gan chung tạo nên bởi sự hợp nhất của 2 ống gan phải và trái ở vị trí
trước trên và hơi lệch phải của chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Khi tới gần bờ trên

-

tá tràng, ống gan chung hợp lưu với ống túi mật tạo thành ống mật chủ.
Ống mật chủ ban đầu chạy trong cuống gan, sau đó đi sau đoạn 1 tá tràng rồi

quan niệm mê lộ của Elias và quan niệm đơn vị gan của Rappaport. Tuy có
những vấn dề khác nhau, nhưng cả ba quan niệm trên đều thống nhất về một
-

số đặc điểm cấu trúc của gan như:
Tế bào gan – đơn vị chức năng chủ yếu của gan, chúng xếp thành từng bè
không đều nhau, nằm xen kẽ giữa các xoang mạch. Trong diện gắn vào nhau


14

của hai hàng tế bào gan, có hệ đường ống nhỏ li ti, đó là vi quản mật. Tế bào
gan có ít nhất một mặt tiếp xúc với xoang mạch do đó tạo nên hai cực của tế
bào là cực máu và cực mật. Màng tế bào ở các cực này cỏ nhiều vi mao và hệ
thống men phosphoryl hóa, 5-nucleotidase, phosphatase kiềm, phosphatase
acid và ATP-ase rất phong phú, chứng tỏ quá trình vận chuyển tích cực ở hai
-

cực này rất mạnh mẽ.
Thành xoang mạch có các tế bào nội mô và tê bào Kupffer. Giữa các tê bào
Kupffer và tế bào gan có khoảng Diss, là nơi trao đồi chất giữa máu và tế
bào gan, đó cũng là nơi xuất phát của đường bạch huyết. Trong tế bào gan
rất giàu ti lạp thề với hệ men phosphoryl hóa và oxy hóa hoàn chỉnh. Mạng
nội bào tương có hạt, mạng nội bào tương không hạt và bộ Golgi phát triển
phong phú.
Mạch máu đến gan theo hai hệ, hệ chức phận chiếm 80% đi theo tĩnh
mạch cửa và hệ nuôi dưỡng chiếm 20%, đi theo động mạch gan.
Khởi đầu của hệ thống dẫn mật là các vi quản mật. Chúng không có
thành riêng mà do đường rãnh của màng các tế bào gan áp sát nhau tạo nên.
Các vi quản mật tạo thành mạng lưới bao quanh các tế bào gan, rồi tập trung

Gan tống hợp tới gần 50% tổng lượng protid do cơ thể tổng hợp, gan
sản xuất 100% albumin, > 80% globulin và fibrinogen, nhiều yếu tố đông
máu và nhiều men quan trọng của cơ thể. Do đó khi suy chức năng gan sẽ làm
giảm protem máu (nhất là albumin) và thiếu một số men quan trọng, dẫn đến

-

phù thiểu dưỡng và rối loạn chuyển hoá chất, rối loạn cơ chế đông máu.
Chuyển hóa lipid:
Gan là cơ quan chủ yếu chuyển hoá lipid. Các acid béo đến gan phần
lớn được tổng hợp thành tryglycerid, photpholipid, cholesterol este. Từ các
chất này gan tổng hợp nên lipoprotein và đưa vào máu để vận chuyển đến các
tổ chức, tế bào của khắp cơ thể. Gan là nguồn cung cấp chủ yếu lipoprotein
huyết tương.
1.1.7.2. Chức năng chống độc
Gan được xem là rào chắn của cơ thể, ngăn các sản phẩm độc hại thâm
nhập vào qua đường tiêu hóa, đồng thời làm giảm độc tính và thải trừ một số

-

chất cặn bã do chuyển hoá trong cơ thể tạo nên. Gan chống độc bằng hai cách:
Cố định và thải trừ: một sổ chất kim loại nặng như chì, thuỷ ngân, thạch tín...
và các chất màu như BSP (Bromo Sulpho Phtalein) đến gan, được giữ lại

-

không biến đổi gì và đào thải ra ngoài theo đường mật.
Chuyển hóa các chất độc: đây là hình thức chổng độc cơ bản của gan. Các
chất độc từ đường tiêu hoả hấp thụ vào (như indol, scatol...) và các chất độc




17

fibrrinogen (yếu tố I), prothrombin (yếu tố II), proaccelerin (yếu tố V),
proconvectin (yếu tố VII), yếu tố chống ưa chảy máu A (yếu tố VIII), yếu tố
Christmas (yếu tố IX). Do đó khi suy gan thường bị rối loạn đông máu. Gan
cũng tạo nên một lượng lớn chất cố tác dụng chống đông máu là heparin.
1.1.7.5. Chức năng tạo máu và dự trữ máu
Từ tháng thứ ba đến cuối thời kỳ thai nghén, gan là cơ quan chính sản
xuất hồng cầu của bào thai.
Sau khi đứa trẻ ra đời, tuỷ xương đảm nhận chức năng sản xuất hồng
cầu cho cơ thể. Lúc này gan là nơi sản xuất các protein cần thiết cho sự tổng
hợp hồng cầu như globin, các lipoprotein, phospholipid; dự trữ một lượng lớn
vitamin B12, acid folic và sắt dưới dạng ferritin.
Ở gan có hệ thống xoang mạch rộng lớn, bình thường chứa >500ml
máu và gan có thể chứa tới 2 lít máu. Lượng máu này sẽ được huy động vào
tuần hoàn khi cần thiết.
Vì có nhiều chức năng quan trọng cho cơ thể nên khi cắt gan cần phải
để ý đến phần thể tích gan còn lại, để đảm bảo chức năng cho cơ thể hoạt
động bình thường.
1.2. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN TÁI PHÁT
Hầu hết ung thư tái phát trong vòng 2 năm đầu tiên sau điều trị. Ung
thư biểu mô tế bào gan tái phát được hiểu là ung thư biểu mô tế bào gan
(HCC) đã được điều trị triệt căn (cắt u hoặc cắt hạ phân thùy hoặc cắt thùy
gan hoặc đã RF gan) và đã được chẩn đoán không còn ung thư gan và lần này
lại được phát hiện là HCC hoặc ung thư các cơ quan khác có nguồn gốc từ
HCC. Trong điều kiện nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi chỉ lấy ung thư
gan tái phát tại chỗ, nghĩa là các bệnh nhân đã được điều trị triệt căn và chẩn
đoán không còn ung thư gan, lần này vào viện với chẩn đoán HCC tái phát

Khó thở khi có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi kèm theo. Hoặc do khối u

-

quá lớn đè đẩy cơ hoành hoặc do ung thư di căn lên phổi.
Sốt kéo dài gặp ở 10-40%.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể

-

Gan to: là triệu chứng thường gặp, bề mặt lổn nhổn, bờ không đều, mật độ

-

chắc, ấn không đau hoặc chỉ tức nhẹ.
Tràn dịch màng bụng có thể do ung thư di căn màng bụng hoặc hội chứng

-

Budd-Chiari gây ra do khối u xâm lấn vào các tĩnh mạch trên gan.
Tràn máu màng bụng thường do khối u vỡ một cách tự nhiên hoặc sau chấn

-

thương.
Lách to do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tỷ lệ thay đổi từ 15-48%.
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư

- Alphafeotoprotein (AFP):

nhỏ (
Chọc hút tế bào và sinh thiết gan bằng kim nhỏ là các phương pháp
giúp chẩn đoán xác định, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HCC. Các kỹ thuật
này thường được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm qua thành bụng ngực
hoặc dưới hướng dẫn của CT, hoặc sinh thiết qua đường tĩnh mạch cảnh. Độ
chính xác của các phương pháp này rất cao, dao động từ 84-100%. Kết quả
này thu được bằng các mẫu bệnh phẩm tế bào học, mô học hoặc kết hợp cả 2.
1.2.3. Quy trình chẩn đoán xác định HCC theo dướng dẫn đồng thuận
quốc tế
Theo hướng dẫn chẩn đoán của hiệp hội gan mật Mỹ (AASLD) năm
2005 [21], việc chẩn đoán HCC nên được tiến hành như sau:
-

Trong trường hợp khối u có kích thước nhỏ dưới 1cm, bệnh nhân (BN) nên
được theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần. Nếu khối u giữ nguyên kích

-

thước trong 18 tháng thì tiếp tục theo dõi bằng siêu âm 6 tháng một lần.
Khối u 1-2cm cần được tiến hành 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh
(CĐHA) động học (CT và MRI có thuốc đối quang hoặc siêu âm cản âm).
Nếu có hình ảnh điển hình của HCC trên cả hai phương pháp thì có thể chẩn
đoán xác định mà không cần làm thêm xét nghiệm. Nếu chỉ 1 phương pháp có
hình ảnh điển hình thì cần phải làm sinh thiết chẩn đoán. Trong trường hợp

-

mô bệnh học âm tính, cần theo dõi bằng siêu âm 3 tháng một lần.
Nếu khối u >2cm, chỉ cần 1 phương pháp CĐHA động học có hình ảnh HCC



thước
âm 6-12 tháng/lần

Sinh thiết

HCC (+)

HCC (-)

Chẩn đoán khác

Sinh thiết lại hoặc theo dõi bằng CĐHA tới khi thay đổi kích

Điều trị HCC
Hình 1.3. Phác đồ chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan theo AASLD
năm 2005
Quy trình chẩn đoán và theo dõi này được đơn giản hóa hơn trong hướng dẫn
mới nhất năm 2011 của AASLD[21]. Theo hướng dẫn này tất cả các tổn
thương dạng nốt của gan 1cm được chẩn đoán bằng chụp CT
hoặc MRI có tiêm thuốc đối quang, chỉ một phương pháp có hình ảnh điển


23

hình là đủ để chẩn đoán xác định. Nếu CĐHA không điển hình BN cần được
làm sinh thiết chẩn đoán. Hướng dẫn này không còn nhắc tới vai trò của AFP
trong chẩn đoán xác định HCC.
U gan


năm 2011
1.2.4. Phân chia giai đoạn HCC
Các phân loại được sử dụng phổ biến để đánh giá giai đoạn bệnh HCC
hiện nay như: Okuda, Child-Pugh, bảng phân loại Barcelona (BCLC), hay
phân loại của chương trình ung thư gan Italia (CLIP).


24

Bảng phân loại Okuda tiên lượng dựa vào các tiêu chí kích thước u và
chức năng gan, cách đánh giá này rất có giá trị đối với các khối u lớn ở giai
đoạn muộn song không phù hợp với các khối u nhỏ giai đoạn sớm.
Child-Pugh là phân loại kinh điển đã được ứng dụng từ lâu trong đánh
giá chức năng gan của bệnh nhân, đồng thời cũng được sử dụng như một yếu
tố đánh giá của các phân loại khác như BCLC hay CLIP.
Phân loại CLIP tiên lượng dựa vào các yếu tố chức năng gan, kích thước,
số lượng u cũng như AFP và xâm lấn mạch tuy nhiên không phân loại được các
trường hợp có khả năng áp dụng điều trị triệt căn như cắt hay ghép gan
Bảng 1.1. Một số phân loại giai đoạn cho HCC [24]
Phân loại Okuda
(-)
(+)
Giai đoạn
Kích thước u
50% gan
I: không có yếu tố (+)
Cổ chướng
Không
Có

3
điểm
Cổ chướng
Không
Ít/kiểm
soát Nhiều
được
Albumin (g/l)
>3,5
2,8-3,5

T2N0M0
IIIa T3N0M0
IIIb T4N0M0
IIIc TbkN1M0
IV TbkNbkM1

bk : bất kỳ

BCLC chia HCC thành 5 giai đoạn theo mức độ nặng dần dựa trên 3
tiêu chí chính là chức năng gan, số lượng,kích thước tổn thương và thể trạng
người bệnh. BCLC được sử dụng khá phổ biến trong thực hành lâm sàng do
có liên hệ giữa giai đoạn bệnh và các lựa chọn điều trị tương ứng cho từng
giai đoạn[21].