B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

MAI C THNG

ĐáNH GIá GÂY TÊ TủY SốNG LIềU THấP 3mg
BUPIVACAIN
KếT HợP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẫU THUậT
BệNH TRĩ Và
CáC BệNH Lý HậU MÔN THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN Y
HọC
Cổ TRUYềN TRUNG ƯƠNG NĂM 2019

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA 2


H NI - 2019
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

MAI C THNG
ĐáNH GIá GÂY TÊ TủY SốNG LIềU THấP 3mg
BUPIVACAIN
KếT HợP 0,02mg FENTANYLTRONG PHẫU THUậT
BệNH TRĩ Và
CáC BệNH Lý HậU MÔN THƯờNG GặP TạI BệNH VIệN Y
HọC

: Huyết áp động mạch

HAĐMTB

: Huyết áp động mạch trung bình

HAĐMTT

: Huyết áp động mạch tâm thu

HAĐMTTr

: Huyết áp động mạch tâm trương

NKQ

: Nội khí quản

SpO2

: Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS

: Visual Analogue Scale - Thang điểm đánh giá mức đau


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3

1.5.2. Sử dụng thuốc trong lâm sàng.........................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........20
2.1. ĐỐI TƯỢNG.........................................................................................20
2.1.1. Đối tượng........................................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................20
2.1.4. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu....................................................21
2.1.5. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................21
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................21
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu.................................................................21
2.2.2. Kỹ thuật tiến hành...........................................................................21
2.3. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ..............................................................24
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân và phẫu thuật.................................................24
2.3.2. Tác dụng ức chế cảm giác...............................................................24
2.3.3. Đánh giá tác dụng ức chế vận động................................................25
2.3.4. Đánh giá thời gian ức chế vận động ở mức M1..............................26
2.3.5. Ảnh hưởng đến tuần hoàn...............................................................26
2.3.6. Ảnh hưởng đến hô hấp....................................................................26
2.3.7. Theo dõi các tác dụng không mong muốn trong và sau phẫu thuật27
2.4. XỬ LÝ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................................27
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................29
3.1. KẾT QUẢ CHUNG VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT. 29
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.....................................29


3.1.2. Thời gian phẫu thuật.......................................................................30
3.2. KẾT QUẢ VỀ ỨC CHẾ CẢM GIÁC VÀ VẬN ĐỘNG......................30
3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12............................30
3.2.2. Thời gian vô cảm............................................................................31

4.3.2. Huyết áp động mạch.......................................................................38
4.3.3. Tụt huyết áp và mạch chậm............................................................38
4.3.4. Ảnh hưởng tới hô hấp.....................................................................39
4.3.5. An thần sau phẫu thuật....................................................................39
4.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG VÀ SAU PHẪU
THUẬT.................................................................................................39
4.4.1. Nôn và buồn nôn.............................................................................39
4.4.2. Ngứa................................................................................................39
4.4.3. Đau lưng..........................................................................................39
4.4.4. Các tác dụng không mong muốn khác............................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS............10

Bảng 1.2:

Tính chất lý hóa của một số opioids.........................................18

Bảng 3.1:

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................29

Bảng 3.2.


Bảng 3.10:

Ảnh hưởng lên huyết áp tâm thu...............................................33

Bảng 3.11:

Ảnh hưởng lên huyết áp trung bình..........................................34

Bảng 3.12:

Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp.....................................................34

Bảng 3.13:

Thuốc hỗ trợ tuần hoàn dùng trong phẫu thuật.........................35

Bảng 3.14:

Tần số thở..................................................................................35

Bảng 3.15:

Thay đổi Sp02...........................................................................36

Bảng 3.16:

Diễn biến điểm an thần Ramsay sau phẫu thuật.......................36

Bảng 3.17:

Trong đó Bupivacain được sử dụng hầu hết tại các bệnh viện, do có đặc
điểm khởi tê nhanh, tác dụng kéo dài, cường độ mạnh, xong Bupivacin có nhiều
tác dụng phụ như: Tác dụng hạ huyết áp, mạch chậm, buồn nôn, nôn, đọc cơ
tim.Trong đó Độc tính trên tim: Bupivacain rất độc đối với tim, gấp 20 lần so
với lidocain, tác động trực tiếp lên thần kinh tim gây chậm dẫn truyền, loạn
nhịp tim, ức chế co bóp cơ tim, rung thất, ngừng tim… Các tác dụng không
mong muốn thường gặp phụ thuộc vào liều lượng thuốc tê. Để hạn chế tác dụng
phụ, tác dụng không mong muốn này, giảm liều thuốc tê là quan trọng nhất
nhưng phải đảm bảo được cuộc phẫu thuật.
Bệnh viện Y học Cổ Truyền trung Ương đã áp dụng phương pháp gây tê
tủy sống bằng Bupivacin 0,5% liều 5-7,5 mg kết hợp Fentanyl 0,05mg trong
các phẫu thuật vùng bụng dưới, chi dưới đặc biệt phẫu thuật bệnh trĩ, các bệnh
lý tầng sinh môn nhiều năm nay đem lại nhiều thành công trong phẫu thuật.
Tuy nhiên trong quá trình sử dụng còn có nhiều tác dụng không mong muốn,
không ức chế cảm giác, tụt huyết áp, mạch chậm, ngừng tim, buồn nôn và
nôn, bệnh nhân bí tiểu, ức chế vận động khiến bệnh nhân nằm hậu phẫu kéo
dài…
Để hạn chế các tác dụng không mong muốn, tác dụng phụ, hiệu quả
kinh tế trong điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây


2

tê tủy sống liều thấp bằng Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg
trong phẫu thuật bệnh trĩ và các bệnh lý hậu môn thường gặp ” với mục
2 tiêu:
1. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác, vận động, giãn cơ và các tác
dụng không mong muốn của phương pháp gây tê tủy sống liều
thấp bằng Bupivacain 3mg kết hợp Fentanyl 0,02mg trong phẫu
thuật bệnh trĩ và các bệnh lý tầng sinh môn.

Hình 1.1: Giải phẫu cột sống [15]


5

Hình 1.2. Sơ đồ cắt dọc cột sống [15]
1.1.2. Các dây chằng và màng
Dây chằng cột sống là tổ chức liên kết nhiều sợi, ít tế bào. Chức năng
của nó là giữ cho cột sống có tính đàn hồi và bền vững.
* Từ ngoài vào khoang tủy sống lần lượt có các thành phần:
- Da, tổ chức dưới da.
- Dây chằng trên gai: Dây chằng phủ lên gai sau của đốt sống.
- Dây chằng liên gai: Là dây chằng liên kết các mỏm gai của các đốt
sống trên và dưới với nhau, nối liền với dây chằng vàng ở phía trước và dây
chằng trên gai ở phía sau, đây là dây chằng mỏng.
- Dây chằng vàng: Dây chằng này nằm sau dây chằng liên gai, nó là thành
phần chủ yếu tạo nên thành sau của ống sống, đây là dây chằng vững chắc nhất,
người làm kỹ thuật khi chọc kim qua dây chằng vàng sẽ cảm nhận được.
- Màng cứng: Là một màng dày chạy từ lỗ chẩm đến xương cùng và bao
bọc phía ngoài khoang dưới nhện nó chứa các sợi collagene chạy song song
theo trục cột sống. Do vậy cần chú ý khi GTTS vì nếu chọc đứt ngang nhiều
sợi này sẽ làm thoát nhiều dịch não tủy, hoặc chọc đi chọc lại nhiều lần làm
tổn thương và kích thích màng cứng dễ gây đau đầu.


6

- Màng nhện (arachnoid mater): Là màng áp sát ngay phía trong của màng
cứng, không có mạch máu, nó bao bọc các rễ thần kinh của tủy sống, do vậy khi
bị viêm dính có thể gây thương tổn các rễ thần kinh và có thể để lại di chứng.

Thể tích dịch não tủy: 120 – 140 ml (khoảng 2ml/kg cân nặng ở người
lớn và 4ml/kg cân nặng ở trẻ em). Trong đó 1/3 -1/4 thể tích nằm trong
khoang tủy sống. Ở 370C dịch não tủy có tỷ trọng là 1,003 – 1,009 độ pH là
7,4 – 7,6. Dịch não tủy có thành phần điện giải giống như huyết tương. Số
lượng dịch não tủy phụ thuộc vào áp lực thủy tĩnh và áp lực keo của máu.
Tuần hoàn dịch não tủy rất chậm, khoảng 30ml/giờ. Do đó, phân phối thuốc
gây tê trong dịch não tủy chủ yếu theo cơ chế khuyếch tán.

Hình 1.3: Tư thế nằm khi gây tê tủy sống
Áp lực dịch não tủy vùng thắt lưng ở tư thế ngồi từ 20 – 26cm H2O, ở
tư thế nằm từ 7 – 20 cm H 2O. Do vậy, tư thế bệnh nhân khác nhau thì sự phân
phối thuốc tê trong dịch não tủy cũng khác nhau và mức tê sẽ khác nhau. Vì
với phụ nữ có phần khung chậu to, vai nhỏ thì cột sống dốc về phía đầu.


8

Ngược lại, những người đàn ông vạm vỡ, vai rộng thì cột sống dốc về phía
chân. Điều này cần chú ý khi sử dụng dung dịch thuốc tê tăng tỷ trọng.
1.1.6. Phân bố tiết đoạn
Mỗi khoanh tủy chi phối vận động cảm giác và thực vật cho mỗi vùng
nhất định của cơ thể.

Hình 1.4. Phân bố tiết đoạn liên quan tới gây tê tủy sống[15]
Biết được phân bố tiết đoạn người làm công tác vô cảm sẽ lựa chọn mức
gây tê cần thiết và dự đoán các biến chứng có thể xảy ra ở mức tê đó. Thông
thường mức khoang tủy bị chi phối thường cao hơn so với vị trí chọc kim do


9


Động mạch cung cấp máu là động mạch rễ tủy, phát sinh từ nền động
mạch chủ và động mạch dưới đòn. Phần sau tủy được cung cấp máu bởi 4 – 6
động mạch, được nuôi bởi động mạch Adamkiewicz (động mạch rễ trước
chính) cho nên thiếu máu cục bộ tủy là hội chứng của động mạch trước sống.
Các tĩnh mạch tạo nên đám rối trong khoang ngoài màng cứng đổ vào nếu
huyết áp tụt kéo dài có thể thiếu máu nuôi dưỡng tủy và để lại di chứng thần kinh.
1.2. TÁC DỤNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG
1.2.1. Tác dụng vô cảm của gây tê tủy sống
Tác dụng vô cảm sẽ phụ thuộc vào sự phân bố của thuốc tê trong dịch
não tủy và sự hấp thu của tổ chức thần kinh trong tủy sống, các sợi thần kinh
có kích thước nhỏ, có và không bọc myelin đều bị ức chế rất nhanh. Sự ức chế
dẫn truyền của các thuốc tê trên các rễ thần kinh, tủy sống chính là cơ chế chủ
yếu của GTTS bằng các thuốc tê [16-18]
Như vậy, trên lâm sàng ta thường thấy tác dụng vô cảm sau gây tê tủy
sống xuất hiện nhanh sau trình tự từ thần kinh tự động, cảm giác nhiệt độ,
đau, cảm giác sờ… cuối cùng là ức chế vận động.
Bảng 1.1. Phân loại các sợi trục và tác dụng vô cảm trong GTTS
Đường

Có

Tốc độ dẫn

kính

myeli

truyền(m/s


TK

m

A
A

Chức năng

động
A

.β

6-22

++

30-120

Sờ, bản thể

A

.γ

3-6

+


Giao cảm, phó giao
cảm, tiền hạch

C

sC

0.3-1.3

-

0.7-1.3

Tự động sau hạch

C

dC

0.4-1.2

-

1.0-2.0

Đau, nhiệt.

1.2.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động
Khi gây tê tủy sống giống như dùng các thuốc ức chế hệ giao cảm làm
nhịp tim chậm và hạ huyết áp động mạch do thuốc tê gây phong bế chuỗi

1.3. LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN TRONG GTTS
Năm 1885, John Howard Corning tiêm cocain vào tủy sống của chó với
mục đích điều trị và nhận thấy chó bị mất cảm giác và vận động hai chi dưới,
sau phát hiện này ông cho rằng tủy sống có thể là nơi chịu sự tác động của
thuốc tê [7].
Năm 1898, August Bier, nhà ngoại khoa người Đức báo cáo, mô tả
GTTS bằng cocain cho chính mình và 6 bệnh nhân phẫu thuật vùng chi dưới
đạt kết quả tốt. Cùng năm đó một số tác giả như Theodore Tuflier (Pháp)
GTTS cho 400 trường hợp và mô tả nơi chọc dò là đường nối ngang gai chậu
và dùng kim đầu tù.
Năm 1977, Stientra áp dụng GTTS bằng bupivacain trên 3000 bệnh nhân
cho kết quả tốt, và hiện nay thuốc được coi là thuốc GTTS tốt và được dùng
rộng rãi trên thế giới.
Song song với những tiến bộ về kỹ thuật GTTS, nhiều loại thuốc tê mới
ra đời, tinh khiết hơn, ít độc hơn.
- Novocain (procain) được giới thiệu năm 1905
- Tetracain (pontocain) được giới thiệu năm 1930
- Lidocain (xylocain) được giới thiệu năm 1947


13

Bupivacain (marcain) được giới thiệu năm 1957 và sử dụng năm 1963 do
Wildman và Ekbom cho thấy thuốc có tác dụng vô cảm kéo dài, giảm đau tốt,
ít gây biến chứng.
Ở Việt Nam, bupivacain được Bùi Ích Kim (1984) sử dụng để GTTS cho
46 bệnh nhân cho kết quả tốt [19]. Năm 1997, Nguyễn Minh Lý nghiên cứu
tác dụng GTTS bằng bupivacain 0,5% trên bệnh nhân cao tuổi [20].
Năm 2001, Hoàng Văn Bách, Nguyễn Trọng Kính kết hợp bupivacain
liều 5mg và fentanyl liều 0,025mg trong phẫu thuật cắt u xơ tiền liệt tuyến và

tử bupivacain ở dạng ion hóa, do vậy bupivacain có thời gian tiềm tàng dài và
có tác dụng tê kéo dài.
Ở nồng độ sử dụng trên lâm sàng tác dụng của bupivacain mạnh gấp 4
lần lidocain và gấp 16 lần novocain. Khi tăng nồng độ thì tác dụng của thuốc
cũng tăng theo đồng thời cũng làm tăng độc tính.
1.4.2. Dược động học
* Hấp thu
Bupivacain hấp thu nhanh qua đường toàn thân, được dung nạp tốt ở các
mô mà nó tiếp xúc. Bupivacain có thể hấp thu qua đường niêm mạc, nhưng
thực tế chưa được sử dụng trên lâm sàng, bupivacain có độc tính mạnh trên
tim mạch nên không dùng để gây tê vùng bằng đường tĩnh mạch. Tỷ lệ hấp
thu thuốc phụ thuộc vào tổng liều, nồng độ, cách dùng, tình trạng mạch máu,
vị trí cho thuốc và có kết hợp hay không với thuốc co mạch.
Bupivacain dùng GTTS ở nồng độ 0,5% trong dung dịch đẳng trương
hoặc ưu trương, thời gian ức chế cảm giác đau từ 2 – 3 giờ nhưng ức chế vận
động vẫn hạn chế.


15

* Phân bố, chuyển hóa và thải trừ
Tỷ lệ gắn kết với protein là 95% và chủ yếu là alpha 1 glycoprotein bằng
các liên kết có ái tính cao. Bupivacain tan nhiều trong mỡ, nên ngấm dễ dàng
qua màng thần kinh. Chuyển hóa của thuốc xảy ra ở gan trong các cytochrom
P450 tạo ra các sản phẩm 2,6- pipecoloxylidid, 2,6- xylidin và pipecolic acid.
Hệ số đào thải huyết tương phụ thuộc chủ yếu vào chức năng gan, bình
thường là 0,47 l/phút, thuốc được bài tiết qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa
và 6% dạng không đổi.
1.4.3. Dược lực học
Tác dụng trên hệ thần kinh: Do tan trong mỡ, thuốc tê dễ dàng ngấm qua

tê, có nhiều nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự phân bố này, nhưng các yếu tố
quan trọng nhất là:
+ Tỷ trọng thuốc tê: Khi GTTS ở tư thế nằm nghiêng, nếu dùng cùng
liều, cùng thể tích, dung dịch bupivacain tăng trọng sẽ lan cao hơn dung dịch
đồng tỷ trọng vài khoanh tủy.
+ Liều lượng, nồng độ, thể tích đưa vào khoang tủy sống: Nếu dùng
liều cao, nồng độ cao, thể tích lớn thì mức tê cao hơn, thời gian tác dụng kéo
dài hơn so với liều thấp, nồng độ thấp, thể tích nhỏ.
+ Tư thế bệnh nhân, chiều cong cột sống: GTTS ở tư thế nằm nghiêng,
sau khi chọc kim và bơm thuốc tê xong để bệnh nhân nằm ngửa ngay, mức tê
của dung dịch tăng tỷ trọng phụ thuộc vào tư thế bệnh nhân, nếu đầu thấp
mức tê sẽ cao hơn trong khi dung dịch đồng tỷ trọng mức tê không bị ảnh
hưởng. Ở tư thế ngồi dung dịch tỷ trọng cao lan xuống dưới, dung dịch tỷ
trọng thấp lan lên cao.
1.4.6. Độc tính của thuốc [28, 34, 35]
Độc tính toàn thân của bupivacain không chỉ phụ thuộc vào đậm độ
thuốc trong huyết tương mà còn phụ thuộc vào thời gian để đạt tới đậm độ đó.
Độc tính trên hệ thần kinh: Ngưỡng độc rất thấp, các biểu hiện như