B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC THNG LONG

NGUYN PHNG HOA

ĐáNH GIá THựC TRạNG NUÔI DƯỡNG CủA BệNH
NHÂN SAU PHẫU THUậT CắT THANH QUảN
TOàN PHầN
TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018 -2019

CNG LUN VN THC S IU DNG

H NI 2018


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC THNG LONG

NGUYN PHNG HOA

ĐáNH GIá THựC TRạNG NUÔI DƯỡNG CủA BệNH
NHÂN SAU PHẫU THUậT CắT THANH QUảN
TOàN PHầN
TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TRUNG ƯƠNG

: Cắt thanh quản toàn phần

ĐMC

: Đầu mặt cổ

NTVM

: Nhiễm trùng vết mổ

SGA (subjective global assessment) : Đánh giá tổng thể đối tượng
TMH

: Tai mũi họng

UTTQ

: Ung thư thanh quản

TQ

: Thanh quản


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu ung thư thanh quản...................................................3
1.2. Giải phẫu và sinh lý các cơ quan tham gia nuốt.......................................3
1.2.1. Sơ lược giải phẫu thanh quản............................................................3

2.2.7. Xử lý số liệu....................................................................................21
2.2.8. Sai số...............................................................................................21
2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài..........................................................22
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................23
3.1. Đặc điểm chung......................................................................................23
3.1.1. Đặc điểm giới tính...........................................................................23
3.1.2. Đặc điểm tuổi..................................................................................23
3.2. Đánh giá thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau cắt thanh quản
toàn phần................................................................................................23
3.2.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt TQTP.23
3.2.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau cắt thanh quản toàn phần.. .23
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh......25
3.3.1. Phương pháp dinh dưỡng sau phẫu thuật 1 tuần.............................25
3.3.2. Phương pháp dinh dưỡng sau 2 tuần...............................................25
3.3.3. Thời gian cắt chỉ..............................................................................25
3.3.4. Thời gian test xanhmethylen...........................................................25


3.3.5. Ngày rút sonde ăn............................................................................25
3.3.6. Tâm lý người bệnh phẫu thuật.........................................................26
3.3.7. Thay đổi về cảm giác nuốt của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt TQTP. . .26
3.3. 8. Cảm giác nuốt nghẹn của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt TQTP.....26
3.3.9. Các biến chứng sau phẫu thuật........................................................26
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ.........................................................................29
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



hạ họng kèm nạo vét hạch cổ, xạ trị sau phẫu thuật.
Theo thống kê của khoa B1 Bệnh viện Tai mũi họng trung ương, mỗi
năm có khoảng 500 bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán là ung thư thanh
quản và ung thư hạ họng, có khoảng 80-100 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
thanh quản toàn phần [13]. Với vị trí và giải phẫu của thanh quản, phẫu thuật
cắt thanh quản là một phẫu thuật lớn, phức tạp và bệnh nhân phải đối mặt với
một thời gian hậu phẫu kéo dài. Với trình độ của Y học hiện đại các bác sỹ
chuyên khoa đã loại bỏ được khối u ra khỏi cơ thể bệnh nhân. Tuy nhiên vấn
đề chăm sóc về dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật cho bệnh nhân còn chưa
được quan tâm nhiều. Việc nuôi dưỡng hỗ trợ tại các bệnh viện ở các nước
đang phát triển nói chung và Việt Nam nói riêng khác với các bệnh viện tiên
tiến tại các nước đã phát triển vì có nhiều yếu tố cản trở, gây khó khăn ảnh
hưởng đến chất lượng, phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng [3] mà người thực hành
lâm sàng cần nhận biết để nâng cao chất lượng điều trị. Theo nghiên cứu của
viện phòng chống ung thư, ở Việt Nam hiện nay rất nhiều bệnh nhân ung thư
không được chăm sóc dinh dưỡng đúng trong suốt thời gian điều trị bệnh nên đã
dẫn đến tình trạng sụt cân, suy dinh dưỡng và suy kiệt trầm trọng hơn. Theo
Nguyễn Chấn Hùng mỗi năm nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân chết vì ung
thư trong đó 80% sụt cân, 30% chết vì suy kiệt trước khi qua đời do khối u [8].


2

Khối u ác tính làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, làm cơ
thể tiêu hao năng lượng nhiều hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá hủy.
Nhiều bệnh nhân không theo hết được liệu trình điều trị do cân nặng và thể
lực bị suy giảm trầm trọng [8], [25]. Dinh dưỡng lúc này có tác dụng nâng đỡ
để người bệnh có đủ sức khỏe theo được hết các liệu pháp điều trị nặng nề.
Việc cung cấp dinh dưỡng một cách hợp lý trước và sau phẫu thuật có
thể giúp bệnh nhân giảm được tác dụng phụ, tăng cường thể trạng từ đó nâng

cho bệnh nhân ngày càng được coi trọng. Từ thời cổ đại con người đã nhận
thức rằng cách ăn uống là cần thiết để duy trì sức khỏe. Hypocrat (460-377)
trước công nguyên đã đánh giá cao vai trò của ăn uống đối với sức khỏe và
bệnh tật, ông viết “Thức ăn cho bệnh nhân là một phương tiện điều trị và
trong phương tiện điều trị của chúng ta phải có các chất dinh dưỡng”.
Ở Anh Sidegai đã vạch ra: “Để nhằm mục đích điều trị trong nhiều bệnh,
phải cần cho ăn chế độ thích hợp và một đời sống có tổ chức hợp lý.
Ở Việt Nam cụ thể là tại khoa B1 bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương
các bác sỹ cũng đã nghiên cứu đưa ra những khẩu phần ăn cụ thể cho bệnh
nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản, liên kết trực tiếp với nhà ăn bệnh viện để
cung cấp được những bữa ăn đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân, nhằm nâng
cao thể trạng cho những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần.
1.2. Giải phẫu và sinh lý các cơ quan tham gia nuốt
1.2.1. Sơ lược giải phẫu thanh quản
Thanh quản(TQ) được cấu tạo bởi các sụn khớp với nhau. Khung sụn
này gồm sụn nhẫn, sụn giáp, sụn nắp thanh môn, 2 sụn phễu và các sụn phụ
[10], [5], [6].


4

Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu thanh quản [12]
Các sụn này được kết nối bởi các màng và dây chằng [12], [54].
TQ được chia làm 3 tầng [54],[50]
- Tầng thượng (trên) thanh môn
- Tầng thanh môn
- Tầng hạ thanh môn:

Hình 1.2. Phân tầng giải phẫu thanh quản
1.2.2. Sự tham gia của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt

Hình 1.4. Thì họng [41]


6

* Thì thực quản:
Sự trôi viên thức ăn qua miệng thực quản:

Hình 1.5. Thì thực quản [6]
1.3. Thay đổi giải phẫu, sinh lý nuốt sau cắt thanh quản toàn phần
1.3.1. Biến đổi giải phẫu sau cắt thanh quản toàn phần [53], [50], [44].
Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần là phẫu thuật tách rời đường ăn và
đường thở, đường thở sẽ được đưa ra da.
Bệnh nhân sẽ thở qua lỗ mở khí quản vĩnh viễn.
Đường ăn sẽ được khâu phục hồi, bệnh nhân sẽ được đặt sonde ăn trong
thời gian từ một tuần đến 12 ngày.

Hình 1.6. BN Phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần và nạo vét hạch
Phẫu thuật cắt TQTP lấy bỏ toàn bộ thanh quản, xương móng, một hoặc
hai đốt sụn khí quản, cơ dưới móng (trám mở KQ), có thể lấy một phần hay
toàn bộ tuyến giáp. Phẫu thuật này có thể kèm theo phẫu thuật nạo vét hạch
cổ. Sau khi cắt thanh quản tạo nên vùng mất chất gồm: một phần niêm mạc


7

họng, đáy lưỡi, và cơ xiết họng, những bó cơ xiết họng cũng sẽ bị ảnh hưởng
sau khi được khâu phục hồi.

Trước cắt TQTP

dạ dày. Thức ăn lỏng (dạng soup) và sữa sẽ được bơm qua sonde.
- Bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày có thể ăn bằng đường miệng. Tuy
nhiên nếu bệnh nhân có điều trị bằng xạ trị trước phẫu thuật thì thời gian ăn
sau phẫu thuật nên sau 14 ngày [44].
- Trong một số nghiên cứu cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng sớm
(khoảng 3 ngày sau phẫu thuật) cho thấy không thấy làm tăng tỷ lệ biến
chứng, mặt khác lại làm giảm được sự khó chịu của bệnh nhân khi phải đặt
sonde dạ dày. Tuy nhiên thực tế việc cho ăn theo đường tự nhiên sớm không
phải lúc nào cũng khả thi vì vấn đề phù nề vết mổ sau phẫu thuật [44].
- Nói chung khi bệnh nhân có thể nuốt được nước bọt thì có thể xem xét
việc cho ăn bằng đường miệng.
Ở tại khoa B1 bệnh viện TMH Trung Ương bệnh nhân sẽ được xem xét
cho ăn bằng đường miệng từ 7 đến 12 ngày sau phẫu thuật.
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến dinh dưỡng
- Phương pháp cho ăn đặc biệt quan trọng sau khi bệnh nhân phẫu thuật
trong tuần đầu và những tuần tiếp theo, bởi lúc này miệng họng đã khâu đóng
chưa thể phục hồi để đảm bảo bệnh nhân thực hiện sinh lý nuốt. Trong tuần
đầu bệnh nhân thường ăn qua truyền tĩnh mạch hoặc sonde.


9

- Tình trạng thiếu máu, tiến triển của vết mổ, biến chứng của vết mổ đều
đặc biệt tác động trực tiếp việc bệnh nhân có hồi phục lại chức năng nuốt sớm
để đảm bảo ăn tự nhiên.
- Chế độ dinh dưỡng phải đảm bảo cân đối thành phần dinh dưỡng là yếu
tố quan trọng giúp cơ thể hồi phục vết mổ được tốt.
 Đảm bảo nhu cầu năng lượng
Các biện pháp nuôi dưỡng phải đảm bảo đầy đủ và cân đối các thành
phần dinh dưỡng.

- TF (Thermal Factor) Yếu tố nhiệt độ
38ºC

:1,1

39ºC

:1,2

40ºC

:1,3

41ºC

:1,4

IF(Injury Factor) Yếu tố tổn thương
Bệnh không biến chứng

: 1,0

Hậu phẫu

: 1,1

Gãy xương

: 1,2



- Protid: Chất đạm cần thiết cho quá trình tổng hợp mô và là thành phần
chính của tóc, da, móng, gân, xương, dây chằng, các cơ quan chính và cơ bắp.
- Tỷ lệ % năng lượng cung cấp trong khẩu phần của các chất đa lượng
cho bệnh nhân sau phẫu thuật [2], [36]:
+ Tỷ lệ protid 1-1,2g/kg cân nặng hiện tại/ngày
+ Tỷ lệ glucid đưa vào hàng ngày = 50-55% tổng số năng lượng.
+ Tỷ lệ lipid đưa vào hàng ngày 15-20% tổng số năng lượng.
- Nhu cầu Vitamin: vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng
như cơ thể bệnh lý. Đối với bệnh nhân ung thư việc cung cấp đầy đủ vitamin
cũng rất quan trọng. Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A, D.
Nhóm vitamin tan trong nước vitamin B1, B2, PP, B12.
- Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70-75mg/ngày,
vitamin B1: 0,9-1,2mg/ngày, vitamin B2: 1,3-1,8mg/ngày, vitamin PP: 14,5-19,8
mg/ngày, vitamin B12: 1µg/ngày. Vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500-600
µg/ngày, vitamin D: 400UI/ ngày [2].
- Nhu cầu muối khoáng: cần thiết cho cơ thể như tham gia quá trình tạo
máu, tham gia quá trình miễn dịch và chuyển hóa các chất dinh dưỡng. Nhu cầu
hàng ngày calci: 500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 12-24mg/ngày [2].
1.5. Các hình thức dinh dưỡng hỗ trợ
1.5.1. Định nghĩa dinh dưỡng hỗ trợ
Dinh dưỡng hỗ trợ theo nghĩa rộng là bằng mọi cách nuôi dưỡng qua
đường miệng, qua ống thông, qua đường tĩnh mạch nhằm mục tiêu cung cấp
đủ nhu cầu năng lượng và các chất dinh dưỡng thiết yếu cho người bệnh có
nguy cơ cao. Theo nghĩa hẹp dinh dưỡng hỗ trợ vào gồm phương pháp nuôi
dưỡng qua các loại ống thông đường tiêu hóa (Enterl feeding) và nuôi qua
đường tĩnh mạch (parenteral feeding).


12


Ống thông mũi- ruột non có chỉ định trên bệnh nhân đường tiêu hóa còn
hoạt động nhưng không được nuôi qua dạ dày.
Nuôi qua mở thông dạ dày được thực hiện khi thực quản bị tổn thương
trong khi dạ dày bình thường hoặc khi có trào ngược thực quản mà không có
rối loạn nhu động dạ dày, tá tràng, hoặc khi cần nuôi qua ống thông dài ngày
trên 3 tuần.
Mở thông hỗng tràng áp dụng trong một số bệnh lý ổ bụng như hội
chứng động mạch mạc treo tràng, teo ruột [1], [39] ….
1.5.2.3. Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch
Đây là một phương tiện điều trị thiết yếu trong xử trí lâm sàng các
trường hợp bệnh nhân nặng trong các phòng hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên nuôi
ăn hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là một vấn đề phức tạp về mặt kỹ thuật,
một phương pháp nuôi ăn không sinh lý và có nhiều biến chứng ( nhiễm
khuẩn huyết, tắc mạch) [3].
Hiện nay người ta áp dụng cả hai phương pháp nuôi qua tĩnh mạch trung
tâm và tĩnh mạch ngoại vi. Các chế độ nuôi qua đường tĩnh mạch cũng cần
cân đối đủ các nhóm chất dinh dưỡng: Aminoacid chất béo, đường glucose,
vitamin khoáng chất và nước.
1.6. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân
1.6.1. Phương pháp nhân trắc
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ
số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)] 2, bề dày nếp gấp da, vòng
cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước khối cơ và khối mỡ trong cơ thể.


14

Người bình thường có chỉ số BMI trong khoảng 18,5 – 24,9 [33]
Tình trạng dinh dưỡng

25,0-29,9

- Béo phì độ I

30,0-34,9

- Béo phì độ II

35,0-39,9

- Béo phì độ III

≥40

Thuận lợi của phương pháp này là :
- Các bước tiến hành đơn giản, an toàn có thể dùng ở mọi nơi.
- Các phương tiện không đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
đó một cách tin cậy.
- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo
thời gian.
- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với
suy dinh dưỡng.


15

Ngoài những thuận lợi thì phương pháp này còn có một số hạn chế như
không thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu.

Trung Ương từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 6 năm 2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thanh quản và ung
thư hạ họng, dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả giải
phẫu bệnh
- Được điều trị bằng phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần
- Bệnh nhân có hồ sơ điều trị với đầy đủ thông tin đồng thời được đánh
giá tình trạng dinh dưỡng, theo dõi chế độ ăn theo bệnh án mẫu trong suốt quá
trình điều trị.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư thanh quản, ung thư hạ họng
nhưng không điều trị bằng phẫu thuật.
- Bệnh nhân cắt thanh quản, hạ họng bán phần
- Hồ sơ ghi chép không đầy đủ
- Bệnh nhân không ăn soup của nhà ăn bệnh viện
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả từng trường hợp, có theo dõi dọc
Cỡ mẫu: ≥ 60 bệnh nhân


17

2.2.2. Chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích trong thời gian từ tháng 9 năm 2018 đến tháng 6
năm 2019.
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu
STT Chỉ tiêu nghiên cứu

4

Theo dõi trên bệnh
nhân
Khám thực thể
Khám thực thể thấy
lỗ vùng cổ. Nước
bọt và thức ăn sẽ rỉ
từ đó.
Hỏi bệnh
Chụp thực quản có
uống thuốc cản quang
Hỏi bệnh

Tình trạng dinh dưỡng

BMI : Cân nặng chiều cao
- Trước phẫu thuật
- Sau phẫu thuật 1 tuần.
- Sau phẫu thuật 2 tuần
- Sau khi rút sonde ăn
SGA (sàng lọc nguy cơ dinh dưỡng)
- Trước phẫu thuật
- Sau khi rút sonde

Cân đo
Khám thực thể
Xét nghiệm

- Mức tiêu thụ lương thực, thực phẩm hàng


Hỏi bệnh
Khám thực thể

Hỏi bệnh kết hợp
khám lâm sàng