LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu: ‘’Nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn
Staphylococcus aureus tại khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai’’ là
đề tài do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. TS Đặng Quốc
Tuấn. Các số liệu trong nghiên cứu được thu thập, sử dụng dưới sự cho phép
của Ban lãnh đạo khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai. Các số liệu
này hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong nghiên cứu nào.
Hà Nội ngày 25tháng 9 năm
2018
Tác giả

Nguyễn Tất Thành


CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
BC
DOB
HA
HC
HSTC
KS
NK
NN
TB
TC
TM
TNT
TP
TT
VPBV
XQTP

thromboplastin time

Thời gian hoạt hóa một phần
thromboplastin

BE

Base excess

Kiềm dư

HCO3

Bicarbonate

Bicarbonate

Hb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

HCT

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

ICU


PT

Prothrombine time

Thời gian prothrombin

SaO2

Oxygen saturation

Độ bão hòa ôxy máu động mạch

SaO2

Arterial oxygen saturation

Độ bão hòa oxy máu động mạch

MRSA

Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

VRSA

Vancomycin-resistant
Staphylococcus aureus

Healthcare-Acquired
methicillin-resistant
Staphylococcus aureus

Tụ cầu kháng methicillin liên quan
đến chăm sóc y tế

HCAP

Health
Care—
Associated Pneumonia

Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y
tế

HAP/VA
P

Hospital-Acquired &
Ventilator - Associated
Pneumonia

Viêm phổi bệnh viện/ viêm phổi thở
máy

CA
MRSA

CommunityAssociated

2.2.4. Các phương pháp lấy bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm............20
2.2.5. Mẫu và cách chọn mẫu:.................................................................21
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................21
2.3.1 Nhóm biến số nền...........................................................................21
2.3.2 Chẩn đoán vào khoa HSTC đợt này...............................................21
2.3.3 Chẩn đoán khi rời khoa HSTC đợt này.........................................21
2.3.4 Các triệu chứng cận lâm sàng........................................................22
2.3.5. Tổn thương ổ di bệnh....................................................................23
2.3.6. Các kết quả vi sinh.......................................................................23
2.3.7. Mức độ nặng của nhiễm khuẩn.....................................................24
2.3.8. Điều trị..........................................................................................24
2.3.9. Đề kháng kháng sinh.....................................................................24
2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu......................................25
2.5.Quản lý, phân tích và sử lý số liệu........................................................25
2.6. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................25
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................26
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu.................................................................26
3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới................................................................26
3.1.2 Tiền sử bệnh mãn tính, sử dụng chất kích thích, dung thuốc kéo
dài, phẫu thuật và thủ thuật trong vòng 90 ngày trước nhập viện.27
3.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn S. aureus, phân bố nhiễm khuẩn.............................28


3.2.1 Tỉ lệ bệnh nhân dương tính S. aureus/ tổng số bệnh nhân cấy dương
tính vi khuẩn..................................................................................28
3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo các năm...................................................28
3.2.3 Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện..............29
3.2.4 Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC và tại khoa HSTC...............29
3.2.5 Tỉ lệ MRSA và MSSA....................................................................30
3.2.6 phân bố tỉ lệ MRSA và MSSA nhóm nhiễm khuẩn cộng đồng và

4.1.2 Tiền sử bệnh tật..............................................................................41
4.2 Tỉ lệ nhiễm khuẩn và phân bố nhiễm khuẩn S. aureus..........................42
4.2.1 Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương tính.....................................................42
4.2.2 phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn S. aureus cộng đồng và bệnh viện.......43
4.3 Phân bố vị trí nhiễm khuẩn và đường vào nhiễm khuẩn.......................43
4.3.1 Vị trí nhiễm khuẩn..........................................................................43
4.3.2 Đường vào nhiễm khuẩn................................................................45
4.3.3 Tổn thương ổ di bệnh.....................................................................46
4.4 Kết quả bạch cầu, Procalcitonin và mức độ nặng dựa vào điểm SOFA
của nhóm nghiên cứu............................................................................47
4.4.1 Số lượng bạch cầu..........................................................................47
4.4.2 Giá trị PCT.....................................................................................47
4.4.3 Điểm SOFA của bệnh nhân............................................................47
4.5 Phân bố nhiễm khuẩn theo mức độ nhạy cảm với methicillin..............48
4.6 Kết quả kháng sinh đồ của S. aureus.....................................................49
4.6.1 Kháng sinh đồ................................................................................49
4.6.2 MIC của vancomycin với S. aureus...............................................49
4.7 Kết quả điều trị......................................................................................51
KẾT LUẬN....................................................................................................52


KIẾN NGHỊ...................................................................................................53
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi............................................................................26
Bảng 3.2. Phân bố theo giới............................................................................26

Biểu đồ 3.2.Phân bố bệnh nhân theo các năm.................................................28
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn cộng đồng và nhiễm khuẩn bệnh viện..........29
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ nhiễm khuẩn trước khoa HSTC và tại khoa HSTC............29
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ MRSA và MSSA................................................................30
Biểu đồ 3.6. Đường vào nhiễm khuẩn.............................................................32
Biểu đồ 3.7. Đường vào nhiễm khuẩn.............................................................32
Biểu đồ 3.8. Điểm SOFA của bệnh nhân.........................................................33
Biểu đồ 3.9. Mức độ tăng của PCT trong nhiễm khuẩn..................................35
Biểu đồ 3.10. Phân bố giá trị MIC..................................................................39
Biểu đồ 3.11. Giá trị MIC thường gặp theo các năm......................................40


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học..............................................3
Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus .......................................................5
Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus ............................8
Hình 1.4: khả năng xâm nhập của S. aureus trong nhiễm khuẩn da, mô mềm ......9
Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S. aureus ................................................10


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Staphylococcus aureus _ Tụ cầu vàng, là một trong những nguyên nhân
gây bệnh thường gặp trong các vi khuẩn ái khí hoặc kỵ khí tùy ngộ [1]. với
khả năng gây bệnh đa dạng và tổn thương nhiều cơ quan, mức độ tàn phế và
tử vong cao nên Staphylococcus aureus luôn được đánh giá là căn nguyên gây
bệnh nguy hiểm.
Tình trạng nhiễm khuẩn do Staphylococcus aureus phân bố không đồng


Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan Staphylococcus aureus (S.aureus)
1.1.1. Đặc diểm sinh học của vi khuẩn
1.1.1.1. Hình dạng và kích thước
Staphylococcus aureus là loài vi khuẩn thuộc chi Staphylococcus, họ
Staphylococcace, là những cầu khuẩn có đường kính từ 0,8-1,0 µm và đứng
thành hình chùm nho, bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào,
thường không có vỏ [1] (Hình1).

Hình 1.1. S. aureus dưới kính hiển vi quang học
Staphylococcus aureus thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được ở nhiệt độ
10 – 45°c và nồng độ muối cao tới 10%.Thích hợp được ở điều kiện hiếu và kỵ
khí (vi khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện), đây cũng chính là đặc điểm làm cho S.
aureus dễ dàng phát triển ở nhiều môi trường khác nhau.Trên môi trường thạch
thường chúng tạo thành khuẩn lạc S, đường kính 1-2 mm, nhẵn. Sau 24 giờ ở
37°C, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.Trên môi trường thạch máu, chúng
phát triển nhanh, tạo tan máu hoàn toàn. Trên môi trường canh thang: S. aureus
làm đục môi trường, để lâu nó có thể lắng cặn [1] ,[4]


4

1.1.1.2. Tính chất sinh vật hóa học
Staphylococcus aureus có hệ thống enzym phong phú, những enzym được
dùng trong chẩn đoán là:
Coagulase có khả năng làm đông huyết tương người và động vật khi đã
được chống đông. Đây là tiêu chuẩn quan trọng nhất để phân biệt S. aureus với
các loài khác, Coagulase có ở tất cả các chủng Staphylococcus aureus. Hoạt

tăng trưởng ở nhiệt độ từ 35 – 37 độ C và có thể tồn tại ở nhiệt độ cao trong
nhiều giờ [5]

Hình 1.2: Các yếu tố độc lực của S.aureus [6]
 Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome toxin-TSST)
Độc tố này khó phân biệt vối enterotoxin F của tụ cầu vàng. TSST kích
thích giải phóng TNF (Tumor necrosis factor, yếu tố hoại tử u) và các
interleukin I, II. Cơ chế gây sốc của nó tương tự như của độc tố ruột [1] , kháng
nguyên này sẽ kích hoạt những tế bào T không chuyên biệt vốn không nhận
được những kháng nguyên thông thường và Cytokine được tiết ra với số lượng
lớn gây ra hội chứng sốc nhiễm độc [7] .
 Exfoliatin toxin hay epidermolytic toxin
Đây là một ngoại độc tố. Nó gây nên hội chứng phỏng rộp và chốc lở da
(Scaded skin syndrome) ở trẻ em. Hội chứng này đã được biết khá lâu nhưng
mãi đên năm 1971 người ta mới biết đến exfoliatin. Độc tố này được tạo bởi
gen của 85% các chủng Staphylococcus aureus thuộc loại phage nhóm II [1]


6

.Nó gồm hai loại A và B, đều là polypeptide, loại A bền với nhiệt độ 100℃/20
phút, còn loại B thì không. Kháng thể đặc hiệu có tác dụng trung hòa độc tố này
 Alpha toxin
Độc tố này gây tan các bạch cầu có nhân đa hình và tiểu cầu, từ đó gây ra
các ổ áp xe, gây ra hoại tử da và tan máu. Alpha toxin là một protein trọng
lượng phân tử 33.000-36.000 dalton,Nó gắn trên màng tế bào và thể hiện các
thuộc tính hoạt động bề mặt. Độc tố có tính kháng nguyên nhưng kháng thể của
nó không có tác dụng chống nhiễm khuẩn [1] .
 Độc tô bạch cầu (Leucocidin)
Mặc dù một số staphylolysin chứa độc tố bạch cầu, nhưng chỉ một độc tố

Beta-hemolysis: là một trong những exotoxins được sản xuất bởi hầu hết
các chủng S.aureus, là protein có khả năng gây thoái hóa sphingomyelin gây
ngộ độc cho nhiều tế bào kể cả hồng cầu người
Delta-hemolysis: là một peptide rất nhỏ sản xuất bởi hầu hết các
chủng S.aureus, là một protein hoạt động bề mặt làm thay đổi cấu trúc màng tế
bào (chèn thêm chính nó vào cấu trúc màng kỵ nước và các kênh ion
Gamma-hemolysis: nhạy cảm với các loại hồng cầu của thỏ, cừu, người,
chuột, bò, ngựa. Gây ra hoại tử nhẹ ở da thỏ, chuột, có thể gây chết thỏ
Fribrinolysin (staphylokinase) là một enzym đặc trưng cho các chủng gây
bệnh ở người, giúp tụ cầu phát triển trong các cục máu và gây vỡ các cục máu
này, tạo nên tắc mạch.
 Coagulase
Làm đông huyết tương người và thỏ chống đông với citrate natri và oxalate
natri. Coagulase làm dính tơ huyết vào bề mặt vi khuẩn và do đó cản trở sự thực
bào. Men này gắn với prothrombin trong huyết tương và hoạt hóa quá trình sinh
fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm và một enzyme
vách vi khuẩn giúp S. aureus tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó [1]


8

 Hyaluronidase
Là liên kết phân giải các acid hyaluronic của mô liên kết, men này có khả
năng phá hủy các chất cơ bản của tổ chức giúp vi khuẩn lan tràn vào mô [1] .
1.1.2. Sinh lý bệnh và miễn dịch
1.1.2.1. khả năng gây bệnh.

Hình 1.3: Khả năng gây nhiễm của Staphylococcus aureus [1]
Staphylococcus aureus thường ký sinh ở mũi họng và có thể cả ở da. Vi
khuẩn này gây bệnh cho người bị suy giảm đề kháng hoặc chúng có nhiều yếu

Viêm phổi, màng phổi do S. aureus có thể do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp
gây tổn thương hoặc là tổn thương ổ di bệnh của một nhiễm khuẩn huyết do S.
aureus. Viêm phổi thường gặp ở những đối tượng suy giảm miễn dịch, suy kiệt,
một nhóm đối tượng cũng hay gặp đó là những trường hợp sau nhiễm cúm [9] .
Bệnh sinh viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2] ,[10] :


10

Sự biểu hiện của các chất kết dính bề mặt tạo điều kiện cho sự bền bỉ của
nó trong đường hô hấp. Ngoài ra, các tương tác rất phức tạp của nhiều yếu tố
độc lực S. aureus, đặc biệt là α-hemolysin và protein A, với các tác nhân miễn
dịch đa dạng trong phổi như ADAM10, TNFR1, EGFR, immunoglobulin và bổ
sung tất cả đóng góp vào sinh bệnh học viêm phổi.
Biểu hiện lâm sàng trong những trường hợp nặng gồm ho ra máu, giảm bạch
cầu, sốt cao, tổn thương nhiều thùy và hình hang ở phổi – viêm phổi hoại tử [2]

Hình 1.5: viêm phổi, màng phổi do S. aureus [2]
 Nhiễm trùng xương khớp do S. aureus
S. aureus là tác nhân gây bệnh phổ biến nhất trong cả ba loại viêm xương
khớp chính, cụ thể là viêm tủy xương , viêm khớp nhiễm trùng tự phát và
nhiễm trùng khớp giả [2]
Các mô xương khỏe mạnh có khả năng chống lại các tác nhân vi khuẩn rất
cao. S. aureus, tuy nhiên S. aureus đã tiến hóa để vượt qua sức đề kháng tự
nhiên của xương để nhiễm trùng. S. aureus có thể xâm nhập các tế bào tạo
xương trong khoang nội bào, nơi chúng có thể tồn tại ở trạng thái không hoạt
động trao đổi chất trong khi vẫn giữ được tính toàn vẹn của tế bào chủ [2]
 Nhiễm khuẩn dụng cụ, vật liệu y tế do S. aureus





12

Phản ứng kháng thể - Phản ứng kháng thể chủ đối với độc tố S. aureus
đóng một vai trò quan trọng trong sinh bệnh học của TSS [7]
Ngộ độc thức ăn Staphylococcus aureus có thể do ăn uống phải độc tố ruột
(Enterotoxin) của S. aureus, hoặc do chúng vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu
thê về số lượng nguyên nhân là do sau một thời gian dài dùng các thuốc kháng
sinh làm cho hệ vi khuẩn chí đường ruột nhạy cảm với kháng sinh bị tiêu diệt tạo
điều kiện cho tụ cầu vàng tăng trưởng mạnh về số lượng, sinh độc tố và gây bệnh.
Triệu chứng của ngộ độc thức ăn do S. aureus thường rất cấp tính. khi ăn
phải thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu từ 2 đến 8 giờ, bệnh nhân nôn và đi ngoài dữ
dội, phân lẫn nưóc, càng về sau phân và chất nôn chủ yếu là nước. Do mất
nhiều nước và điện giải có thế dẫn tới sốc.
Hội chứng da phồng rộp (Scalded skin syndrome).
Hội chứng này là tình trạng tổn thương da dạng phồng rộp, chốc lở gây ra
bởi ngoại độc tố ( Exfoliatin toxin ) của S. aureus, thường gặp ở trẻ em.
Các độc tố hoạt động ở lớp biểu bì

gây ra sự phân cắt phức hợp

desmoglein 1. Điều này dẫn đến sự hình thành các bọng nước , mụn nước dễ
vỡ, có thể kèm theo tổn thương các màng tiếp hợp.
Tổn thương da sẽ khô, bong vảy khi bệnh thoái triển và không để lại sẹo [12] .
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng các nhiễm khuẩn do S. aureus.
Nhiễm khuẩn do S. aureus có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức
tạp do khả năng lan tràn của vi khuẩn trong cơ thể. Biểu hiện nhiễm khuẩn từ
những tổn thương da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn ổ bụng, tiết
niệu hay nhiễm khuẩn huyết tạo ra những áp xe ở tim (viêm nội tâm mạc

 Nguyên tắc điều trị chung
Kháng sinh liệu pháp
Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
Điều trị kháng sinh theo vị trí nhiễm khuẩn
Điều trị kháng sinh dựa vào kết quả vi sinh: là MSSA hay MRSA


14

Giải quyết ổ nhiễm khuẩn: dẫn lưu, phẫu thuật
Điều trị các nhiễm khuẩn cụ thê:
 Nhiễm khuẩn da mô mềm [16] ,[2] :
Chốc lở: kháng sinh tại chỗ dạng bôi da có tác dụng
Nhiễm trùng da, mô mềm không biến chứng: dẫn lưu ổ áp xe là quan trọng
nhất, việc sử dụng kháng sinh còn tranh cãi.
Nhiễm khuẩn da mô mềm có biến chứng: kháng sinh liệu pháp và phẫu
thuật, dẫn lưu các tổn thương là nền tảng cho điều trị
Hướng dẫn điều trị hiện tại của IDSA cho nhiễm khuẩn MRSA khuyến
nghị dùng vancomycin, linezolid, daptomycin, telavancin hoặc ceftaroline cho
bệnh nhân nhập viện với SSTI có mủ nặng. Trong trường hợp của một SSTI
không sinh mủ, một kháng sinh β-lactam được khuyến cáo cho nhiễm trùng nhẹ
hoặc vừa phải, trong khi vancomycin được khuyến cáo như là một phần của
điều trị thực nghiệm cho SSTI không sinh mủ nghiêm trọng.
Đối với nhiễm trùng có hoại tử điều trị theo kinh nghiệm là MRSA và kỵ khí.
 Nhiễm khuẩn phổi, màng phổi do S. aureus [2] ,[17] :
Với nhiễm khuẩn do MSSA thì Betalactam vẫn được khuyến cáo. Đối với
MRSA thì kháng sinh được lựa chọn là vancomycin và linezolide, thời gian
điều trị là 7 đến 21 ngày tùy vào đáp ứng lâm sàng. Trong trường hợp viêm
phổi hoại tử do MRSA thì việc sử dụng linezolide hoặc clindamycin được
khuyến cáo.