B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN èNH BC

ĐáNH GIá KếT QUả TáN SỏI QUA DA
BằNG PHƯƠNG PHáP ĐƯờNG HầM NHỏ ở
BệNH NHÂN Có TIềN Sử Mổ Mở LấY SỏI
THậN CùNG BÊN
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. V Nguyn Khi Ca
H NI - 2018
LI CM N


Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
- Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn ngoại
trường đại học Y Hà Nội.
- Đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật
tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tổng
hợp bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.
Em xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Vũ Nguyễn Khải Ca là người thầy

1.1.4. Phân bố mạch thận………………………………………………….
1.1.5. Hệ thống đài bể thận…………………………………………………
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da……………………..
1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi……………………….
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận………………………………………….
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận……………………………………
1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi…………………………………………
1.4. Chẩn đoán sỏi thận……………………………………………………….
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………….
1.4.2. Cận lâm sàng………………………………………………………..
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận……………………………………….
1.5.1. Nội khoa…………………………………………………………….
1.5.2. Điều trị ngoại khoa………………………………………………….
1.5.2.1. Mổ mở lấy sỏi thận ……………………………………………..
1.5.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể ……………………………………………
1.5.2.3. Tán sỏi nội soi ngược dòng ……………………………………
1.5.2.4. Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc …………………….
1.5.2.5. Tán sỏi qua da …………………………………………………
1.5.2.5.1. Lịch sử nghiên cứu ………………………………………….
1.5.2.5.2. Chỉ định và chống chỉ định của TSQD qua đường hầm nhỏ
1.5.2.5.3. Kỹ thuật TSQD qua đường hầm nhỏ ………………………
1.5.2.5.4. Tính hiệu quả của TSQD qua đường hầm nhỏ ……………
1.5.2.5.5. Biến chứng của TSQD qua đường hầm nhỏ ……………….
1.5.2.5.6. Tán sỏi qua da ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………..
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………….
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………..
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………

27
28
31
33
38
39
39
39
39
40
40
40
40
40
40


2.2.6. Các bước tiến hành………………………………………………….
2.2.7. Thu thập, quản lý và phân tích số liệu …………………………….
2.2.7.1. Thu thập số liệu ………………………………………………….
2.2.7.2. Quản lý và phân tích số liệu ……………………………………
2.3. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………….
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………..…………………………..
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu …………
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………….
3.1.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ………………………….
3.1.1.2. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu ……………………..
3.1.1.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu …………………….
3.1.1.4. Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận ở bệnh nhân nghiên cứu …………
3.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………….

43
43
45
48
50
50
50
50
50
51
52
53
54
54
55
56
57
57
57
58
59
60
61
61
62
63
66
66
66
66

81
83
85
86
88
90
92


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 3.1

Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu

50

Bảng 3.2

Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu

50

Bảng 3.3

Thời gian tính từ lần mổ gần nhất

52

Bảng 3.4


Thời gian phẫu thuật

58

Bảng 3.10

Lượng Hemoglobin mất trong mổ

59

Bảng 3.11

Thời gian nằm viện sau mổ

61

Bảng 3.12

Thời gian lưu dẫn lưu thận sau mổ

61

Bảng 3.13

Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ theo phân loại
Clavien – Dindo

62



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu

51

Biểu đồ 3.2 Số lần mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân trong nghiên cứu

52

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

53

Biểu đồ 3.4 Vị trí của sỏi trên phim CLVT

55

Biểu đồ 3.5 Kết quả xét nghiệm nước tiểu

56

Biểu đồ 3.6 Số lần chọc dò vào bể thận

57

Biểu đồ 3.7

Thay đổi của xét nghiệm sinh hóa máu sau mổ so với trước

Phân chia động mạch thận

9

Hình 1.5

Phân chia các thùy thận

10

Hình 1.6

Hệ thống đài bể thận

13

Hình 1.7

Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng

15

Hình 2.1

Phân độ giãn của hệ thống đài bể thận

46


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Karellas, tổng chi phí cho điều trị sỏi thận ở Mỹ năm 2003 là 2 tỷ Dollar [4].
Ngoài việc gây ra nhiều biến chứng như: nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận…
sỏi thận còn là nguyên nhân gây ra tử vong của 19.000 người mỗi năm trên
toàn thế giới tính từ năm 1990 – 2010 [5]. Vì vậy, sỏi thận cần phải được phát
hiện sớm để có các biện pháp điều trị thích hợp.
Có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị sỏi tiết niệu, trong đó 80%
sỏi có thể được chữa khỏi hoặc được kiểm soát bằng điều trị nội khoa [6][7],
phần còn lại phải can thiệp ngoại khoa với tần suất của sỏi tiết niệu ở Việt
Nam là 0,5 - 2‰ [1] và ở Mỹ là 120 – 140 trên 100.000 dân [7]. Ở Việt Nam
trước năm 1960, mổ mở là giải pháp ngoại khoa duy nhất để điều trị sỏi thận
[8]. Tuy nhiên đến giữa năm 1980, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật ngày càng có nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn ra đời đặc
biệt là tán sỏi qua da (TSQD) qua đường hầm nhỏ đã làm cho chỉ định mổ mở
trong điều trị sỏi thận được thu hẹp dần và đôi khi chỉ là giải pháp cuối cùng
khi các phương pháp ít xâm lấn thất bại hoặc không thể áp dụng [9]. Theo
nghiên cứu của Webb và cộng sự năm 1985, tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận chỉ còn
5% [10]. Ngoài ra sỏi thận là một bệnh lý có tỷ lệ tái phát cao, theo Moe tỷ lệ


12

tái phát của sỏi thận sau 10 năm là 50% và sau 20 năm là 75% [11]. Chính vì
những lý do trên làm cho số lượng bệnh nhân có chỉ định TSQD qua đường
hầm nhỏ có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận gặp ngày càng nhiều.
Tổ chức xơ quanh thận và những biến đổi về giải phẫu của hệ thống đài
bể thận sau mổ mở lấy sỏi có thể gây ra khó khăn cho quá trình nong tạo
đường hầm cũng như cần phải sử dụng nhiều đường hầm hơn trong quá trình
tán sỏi [12][13]. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Vivile C và Jones
DJ, TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ mở
lấy sỏi thận có tỷ sạch sỏi thấp hơn trong khi đó tỷ lệ biến chứng lại cao hơn


III. Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm [15].
Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 150g ở nam và

-

136g ở nữ [15].
Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai cực trên và dưới, cực trên ở

-

ngang mức xương sường XII, 2 bờ, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [15].
Nhu mộ thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng nhưng chắc
và dễ bóc [15].

Hình 1.1: Vị trí và hình thể ngoài của thận [16]
1.1.2. Liên quan của thận


14

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[16], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận di động theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái
ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm
thấp hơn, thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.
- Mặt trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
+ Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng
ngang, liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với


16

+ Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
+ Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn
thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.3. Hình thể trong
- Xoang thận: là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm nằm trong thận,
dẹt theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa
bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ
chức mỡ đệm [17][18][19].
- Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp
thận (tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi
thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và
sau thận.
+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa
các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra
khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ
vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy các
tháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn
hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định
là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [15].


18

Ngành trước bể thường chạy lên trên tĩnh mạch thận, bắt chéo mặt
trước bể thận để chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận
rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận.
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy, động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị
mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu của
Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 động mạch và
thậm chí là 5 động mạch đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng động
mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác
của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [17].
Ngoài động mạch thận chính tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng thì
có thể có những động mạch thận phụ cấp máu cho thận nhưng có nguyên uỷ
từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành dưới,
động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch mạc treo tràng dưới hay từ động mạch chậu.
+ Phân chia động mạch cho các phân thuỳ thận:
Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thành
nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ
thì các nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động
mạch liên thuỳ (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy
tháp thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thuỳ (a. interlobulares)
và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo
thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis


Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng
thận.

-

Phân thuỳ trước trên và phân thuỳ trước giữa, mỗi phân thuỳ chiếm
1/4 mặt trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng
thận.

-

Phân thuỳ dưới “ lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước
và mặt sau thận.

-

Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở
phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ dưới.

Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [16]


21

Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước.
Ngành động mạch sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng động mạch
cấp máu cho phần thuỳ đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành động mạch
trước bể, đôi khi từ động mạch phân thuỳ trước hoặc từ chỗ phân đôi thân
động mạch thận thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ

nhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo
nên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa,
những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng
lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp
mỡ quanh thận.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận
Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu
thể thận hay tiểu thể malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [19]. Dịch
lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành
nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài
nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ[15].
Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1 - 3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2
hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự
nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.
Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trính tán
sỏi dễ hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hính thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận [15].


23

Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [16]
Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1 cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hẳng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,33%) một nửa nằm trong xoang, 1 nửa nằm ngoài xoang, nhưng có

nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bở của cả hai thận liên quan với
ruột, mạch máu,... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận
nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại
tràng [28].


25

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu
nhất, đo là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch Brodel, bắt
đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi [29].
Vị trí đường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương cho mạch
và thần kinh gian sườn.

Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [28]
Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài
dưới, đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây có một số tác giả sử dụng đường
vào ở nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm trí 11.
Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.
Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,
cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc