1

B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ TH HUấ

ĐáNH GIá HIệU QUả GIãN CƠ SÂU
TRONG PHẫU THUậT NộI SOI ổ
BụNG
Chuyờn ngnh

: Gõy mờ hi sc

Mó s

: 60720121

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Nguyn Hu Tỳ

H NI - 2018


2

LỜI CẢM ƠN


Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

2.

của Thầy GS.TS. Nguyễn Hữu Tú.
Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính
xác, trung thực, khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày

tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Ngô Thị Huê

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT


4

ASA


HATB

Huyết áp trung bình

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

PTC

Post tetanic count

TOF

Train of Four (Chuỗi bốn đáp ứng)

NKQ

Nội khí quản

SpO2

Độ bão hòa oxy mao mạch

VAS


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ, phẫu
thuật nội soi cũng được phát triển không ngừng. So với phẫu thuật mở thì
phẫu thuật nội soi có được nhiều ưu điểm như: hồi phục nhanh hơn, giảm mức
độ đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ hơn và bệnh nhân
hài lòng hơn [1]. Phẫu thuật nội soi liên quan đến việc bơm hơi vào trong
khoang phúc mạc, việc này làm tăng áp lực trong ổ bụng cùng với sự hấp thu
CO2 dẫn đến những biến loạn về tuần hoàn, hô hấp, và tưới máu tại chỗ như:
giảm hồi lưu tĩnh mạch, giảm cung lượng tim, làm tăng nhịp tim và huyết áp
động mạch trung bình, cũng như tăng kháng lực mạch máu phổi. Umar A và
cộng sự tại Ấn Độ (2013), tiến hành nghiên cứu sự thay đổi huyết động
(mạch, huyết áp), EtCO2 ở các mức độ áp lực ổ bụng khác nhau (8 - 10
mmHg, 11 - 13 mmHg, và ≥ 14 mmHg) trên 99 bệnh nhân được phẫu thuật
nội soi cắt túi mật. Các chỉ số này đều tăng ngay sau khi bơm hơi, mức độ
tăng được duy trì đến khi xả hơi, sau xả hơi các chỉ số giảm dần và áp lực
bơm hơi càng cao mức độ tăng càng nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0.05) [2]. Từ năm 2002 Hội phẫu thuật nội soi Châu Âu đã đưa ra
khuyến cáo về áp lực ổ bụng trong thực hành lâm sàng phẫu thuật nội soi là:
áp dụng mức áp lực ổ bụng thấp nhất có thể phẫu thuật được (mức khuyến
cáo A) [3]. Một khó khăn là áp lực ổ bụng thấp lại ảnh hưởng đáng kể đến
phẫu trường của phẫu thuật viên. Trên thế giới trong vài năm gần đây nhiều
nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho rằng giãn cơ sâu có ưu việt trong việc
duy trì áp lực bơm hơi thấp mà vẫn đảm bảo điều kiện phẫu thuật tốt, hơn nữa
giảm được mức độ đau sau phẫu thuật so với mức giãn cơ vẫn đang được áp

điện thế hoạt động sẽ được lan truyền theo cả hai hướng về hai đầu của sợi cơ.
Mỗi sợi cơ chỉ có một synap thần kinh cơ, còn gọi là tấm tận cùng vận động.
Cấu trúc, chức năng sinh lý của synap thần kinh cơ thể hiện rõ ở từng cấu trúc
và chức năng của cúc tận cùng, khe synap và màng sau synap [7],[8].
Cúc tận cùng là chỗ phình ra ở tận cùng của sợi thần kinh. Cúc tận cùng
lồng vào sợi cơ nhưng vẫn nằm hoàn toàn bên ngoài màng sợi cơ. Trong cúc
tận cùng có nhiều ti lạp thể cung cấp năng lượng và chất dẫn truyền thần kinh
acetylcholin. Acetylcholin sau khi được tổng hợp sẽ chứa trong những túi nhỏ
gọi là túi synap. Mỗi cúc tận cùng có khoảng 300.000 túi synap, mỗi túi synap
chứa khoảng 5000 - 10.000 acetylcholin. Điện thế hoạt động truyền đến cúc
tận cùng làm mở cổng điện áp các kênh calci chuẩn bị cho quá trình khử cực
tại vùng hoạt động. Tiếp theo là sự giải phóng ồ ạt của các ion Ca 2+ từ màng
nội cơ tương. Sự tăng rất nhanh nồng độ ion Ca 2+ tự do trong cúc tận cùng huy
động các túi synap giải phóng acetylcholin vào khe synap. Mỗi điện thế hoạt
động kích hoạt 50 - 300 túi synap, lượng acetylcholin được giải phóng xấp xỉ
10 lần lượng acetylcholin ở màng sau synap.
Khe synap có vị trí nằm giữa cúc tận cùng và màng sau synap, rộng
khoảng 50 nm. Sau khi được giải phóng từ cúc tận cùng, các acetylcholin
khuếch tán trong vài micro giây qua khe synap sang màng sau synap. Tuy


10

nhiên khoảng 50% lượng acetylcholin này bị thủy phân bằng enzym
acetylcholinesterase hoặc bị khuếch tán ra ngoài khe synap trước khi tới màng
sau synap.
Màng sau synap được bao bọc trong các nếp gấp thứ phát tại phía các
receptor nicotin acetylcholin tập trung lại với nồng độ xấp xỉ 20.000
receptor/µm. Mật độ cao của receptor là nhân tố bảo đảm an toàn cho dẫn
truyền thần kinh cơ. Ở phía xa cúc tận cùng nồng độ receptor nicotin

Năm 1825 Charles Waterton, Brodie, Martius nghiên cứu và thấy chất


12

này có tác dụng gây liệt thần kinh cơ.
Năm 1851 Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và kết luận cura gây độc
ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh và cơ.
Năm 1935 King tìm ra D - tubocurarin, một base bậc 4 có chứa amonium
bậc 4 kết tinh và rất hoạt động.
Năm 1940 Bennett bắt đầu dùng vào mục đích điều trị để phòng các
chấn thương do co giật gây ra.
Năm 1942 Griffith và Johnson sử dụng curare trong gây mê nội khí quản.
Sự ra đời của thuốc giãn cơ thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh
vực Gây mê Hồi sức, góp phần quan trọng cho những thành tựu to lớn của
ngành Gây mê hồi sức, Hồi sức cấp cứu và Ngoại khoa nói chung. Thuốc giãn
cơ được sử dụng trong gây mê là một trong 3 loại thuốc cơ bản của cuộc gây
mê cân bằng (thuốc ngủ, thuốc giảm đau họ morphin và thuốc giãn cơ), tạo
điều kiện cho việc kiểm soát đường thở, đặt ống nội khí quản và thông khí
nhân tạo dễ dàng. Thuốc cũng cần thiết cho cuộc phẫu thuật được tiến hành
thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ và thuốc giảm đau.
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong vài thập kỷ gần đây, hàng loạt
thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi như: pancuronium (Pavulon
1967), vencuronium (Norcuron 1980), pipecuronium (Arduan 1980), atracurium
(Atracurium1980), rocuronium (Esmeron 1990), mivacurium (Mivacron 1992).
Nhiều thuốc giãn cơ tốt đã được tổng hợp và sử dụng trên lâm sàng, nhưng các
nhà nghiên cứu vẫn không ngừng tìm kiếm và hy vọng tìm ra những thuốc giãn
cơ lý tưởng, đáp ứng mong đợi của các thầy thuốc lâm sàng [9],[10].
1.2.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
1.2.2.1. Phân loại

một kích thích bình thường của acetylcholin. Sự khử cực liên tục và sự kích
hoạt các receptor giữ cho tấm vận động kháng cự sự kích hoạt của
acetylcholin. Vì vây một sự dẫn truyền thần kinh bình thường đến tế bào cơ
không thể gây ra tình trạng co cơ do tấm vận động đã bị khử cực trước đó và
các cơ đã bị liệt. Sau khi thuốc giãn cơ khử cực tự khuếch tán hết khỏi các


14

receptor thì màng cơ tái cực và đáp ứng với kích thích co cơ bình thường.
1.2.3. Thuốc giãn cơ rocuronium
1.2.3.1. Công thức hóa học và lịch sử
Rocuronium (Esmeron) là giãn cơ không khử cực thuộc nhóm
aminosteroid, thuốc được áp dụng lâm sàng từ năm 1994 [9].
Rocuronium là một chất cấu trúc bậc bốn đơn. Tại nhiệt độ phòng,
rocuronium có thể ổn định trong vòng 60 ngày.

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium
1.2.3.2. Dược lực học của thuốc giãn cơ rocuronium
Các thuốc giãn cơ không khử cực làm liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau
tùy theo liều sử dụng. Người ta đã tính được các liều: ED25, ED95.
Liều ED95 là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng với kích thích
thấp ở cơ khép ngón cái. Liều này cũng nói lên độ mạnh của thuốc giãn cơ
trong mối tương quan tác dụng và liều dùng. Trong lâm sàng hay dùng liều
1,5 - 2 ED95 để đặt ống nội khí quản (NKQ).
Thời gian khởi phát và mức độ tác dụng trên các nhóm cơ khác nhau.
Điều đó phụ thuộc vào cấu tạo giải phẫu, cấu trúc cơ, độ nhạy cảm và sức đề
kháng với thuốc giãn cơ.



2-3
1,5 - 2
1 - 1,5
1

( phút)
15
15 - 20
30 - 40
> 60

1.2.3.3. Dược động học của thuốc giãn cơ rocuronium
Chuyển hóa và thải trừ
Thời gian bán thải trung bình ở người lớn bình thường là từ 66 - 80 phút.
Đào thải qua gan là chính (60% qua gan, 30 - 35 % qua thận). Tốc độ
chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến thời gian tác dụng của
thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe
synap thần kinh – cơ [13].
Bảng 1.3: Đặc tính dược động học của thuốc rocuronium
Thuốc

Thể tích phân bố

(ml/kg)
Rocuronium
193 - 214
1.2.4. Các mức độ giãn cơ

Hệ số đào thải



-

Kích thích với tần số cao (50 – 100 Hz) trong 5 giây, cách nhau 10 – 15
phút vì kích thích làm thay đổi dẫn truyền thần kinh trong 5 phút nên không làm
liên tục được. Sự co cứng không giữ được trên 5 giây, đây là hiện tượng co cứng
giảm dần (tetanic fade), gây đau nên không làm trên bệnh nhân tỉnh. Có thể phát
hiện tình trạng giãn cơ nhẹ ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng.
-

Kích thích đếm sau co cứng (PTC: post tetanic count stimulation)
Khi độ giãn cơ sâu không còn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF đo
độ giãn cơ bằng 0. PTC 0 đáp ứng là giãn cơ rất sâu, PTC 1-2 đáp ứng là giãn
cơ sâu. Chỉ thực hiện trên bệnh nhân gây mê. Khoảng cách giữa 2 lần kích
thích ít nhất là 5 phút để tránh sai lầm kết quả.
-

Kích thích bùng phát kép (DBS: double burst stimulation)

Dùng 2 kích thích co cứng rất ngắn 0,2 ms với tần số 50 Hz cách nhau
750 ms. DBS gây ra 2 co cơ rõ ràng, độ mạnh của kích thích thứ 2 yếu hơn
thứ nhất. Tỷ số T2/T1 của DBS = T4/T1 của TOF, quan sát bằng mắt dễ hơn so


17

với TOF. Kích thích không gây đau, thích hợp để theo dõi thủ công tác dụng
giãn cơ tồn dư khi bệnh nhân tỉnh, mê.
-


18

Đến năm 2007, tại Stockholm mức độ giãn cơ trong phẫu thuật được
phân loại như sau [18]:
-

Giãn cơ rất sâu: không có đáp ứng TOF và PTC
Giãn cơ sâu: không có đáp ứng TOF và có ít nhất 1 đáp ứng PTC
Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF
Giãn cơ nông, giai đoạn hồi phục: TOF ≥ 4

Hình 1.4. Các mức độ giãn cơ
Tác giả G.Dhonneur và cộng sự đề xuất mức độ giãn cơ sâu là TOF = 0
và PTC < 5 đáp ứng sẽ tạo điều kiện tốt hơn cho phẫu thuật (liệt cơ hoành,
giảm thiểu tình trạng ho và cử động của bệnh nhân lúc phẫu thuật).
Hiện nay chưa có đồng thuận về các khái niện nhưng trong các nghiên
cứu lâm sàng, định nghĩa cụ thể về các mức độ giãn cơ bao gồm:
-

Giãn cơ rất sâu: không có đáp ứng TOF và PTC
Giãn cơ sâu: không có đáp ứng TOF và PTC 1-2
Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF
Giãn cơ nông, giai đoạn hồi phục: TOF ≥ 4
1.2.5. Thuốc giải giãn cơ
Giải giãn cơ là việc nên làm thường quy (nếu không có chống chỉ
định) sau phẫu thuật có gây mê bằng thuốc giãn cơ để thoát mê rút ống


19



ở châu Âu vào năm 2008 bởi cơ quan dược phẩm châu Âu, châu Á,
Trung và Nam Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex được FDA
chấp thuận sử dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia
với hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới [22],[23].
Sugammadex là một gamma cyclodextrin, cấu tạo bởi 8 đơn vị
glucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình
dạng tròn [24].

Hình 1.5. Công thức hóa học của sugammadex
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo
phức hợp bền vững với các thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái
lực với rocuronium lớn hơn vecuronium và lớn hơn rất nhiều so với
pancuronium). Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các phân tử
rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của chúng,
tạo nên một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của
rocuronium từ các tiếp hợp thần kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao


21

bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực
tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng của thuốc.
Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt [25].

Hình 1.6. Cơ chế tác dụng của sugammadex
Tình huống cấp cứu khi không đặt được NKQ, không thông khí
được sau khi cho giãn cơ, dùng liều sugammadex 16 mg/kg sẽ đạt được
TOF 0,9 sau 1,5 phút.
Hóa giải giãn cơ vào cuối cuộc mổ, liều 2 - 4 mg/kg tùy theo mức

tiên trên thế giới. Lúc này tại Mỹ vẫn chưa có trường hợp cắt túi mật nào
được thực hiện qua nội soi thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trường hợp cắt
túi mật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng tại Mỹ.
Phẫu thuật nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật.
1.3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi đem lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân như: vết mổ nhỏ,
chấn thương và khó chịu sau phẫu thuật giảm đi, thời gian hồi phục rút ngắn,
giảm tỷ lệ tắc ruột sau mổ, dinh dưỡng đường tiêu hóa sớm hơn, tỷ lệ nhiễm
trùng vết mổ sau phẫu thuật thấp hơn. Những yếu tố này góp phần rút ngắn
thời gian nằm viện cũng như tỷ lệ tai biến xung quanh phẫu thuật (tai biến chu
phẫu). Vì vậy những phẫu thuật cần thời gian phục hồi sau mổ kéo dài như
phẫu thuật cắt trực tràng, cắt bàng quang toàn bộ ngày nay được sử dụng kỹ
thuật nội soi tăng lên đã giúp cải thiện kết quả điều trị.
Phẫu thuật nội soi với những vết mổ nhỏ vừa đủ cho trocar đi qua giúp


23

giảm tối đa những biến chứng liên quan đến đau sau mổ và quá trình liền vết
thương. Kỹ thuật nội soi ngày càng được cải tiến, số trocar giảm đi, phẫu thuật
với 1 lỗ trocar ngày nay đã có thể là một lựa chọn. Những yếu tố này đã góp
phần làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng tại vết mổ cũng như nhiễm trùng hệ thống.
Phẫu thuật nội soi đặc biệt hữu ích đối với vài nhóm bệnh nhân đặc biệt:
bệnh nhân béo phì là những đối tượng rất dễ nhiễm trùng sau mổ, bệnh nhân
có bệnh hô hấp nghiêm trọng vì sự suy giảm chức năng hô hấp có thể xảy ra
sau mổ với đường mổ lớn mà không được giảm đau đầy đủ [28],[29].
1.3.3. Ảnh hưởng của phẫu thuật nội soi ổ bụng lên hô hấp, huyết động,
tuần hoàn tại chỗ
1.3.3.1. Ảnh hưởng đến huyết động
Lưu lượng tim

Đây cũng là hậu quả của áp lực cao trong ổ bụng, khối lượng tuần hoàn
bị giảm là do sự chèn ép mạch máu. Sự rối loạn này giải thích được vai trò to
lớn của khối lượng máu tuần hoàn đối với bệnh nhân mổ nội soi [28],[29].
1.3.3.2. Ảnh hưởng đến hô hấp
Khi bơm hơi vào khoang phúc mạc thường đi kèm với tình trạng ưu thán
do sự hấp thu CO2 của màng bụng. Sự hấp thu này có hiện tượng hai pha: khi
áp lực bơm hơi thấp, sự hấp thu CO2 tỉ lệ với áp lực trong ổ bụng, sau đó sự
hấp thu này chậm dần liên quan tới sự chèn ép tuần hoàn của phúc mạc bởi áp
lực bơm hơi vào ổ bụng tăng cao làm biến đổi tỉ lệ thông khí/tưới máu, tăng
khoảng chết, hậu quả dẫn đến máu không vận chuyển được CO2. Tình trạng ưu
thán xảy ra đột ngột mà cơ chế sinh lý không cho phép bù trừ ngay lập tức vì vậy
sẽ dẫn đến tình trạng toan nặng gây nên tác dụng xấu cho huyết động [30].
Sự tăng áp lực trong ổ bụng gây nên những thay đổi về cơ chế thông khí
và áp lực trong lồng ngực. Nó làm giảm compliance của phổi khoảng 30% do
đó gây giảm dung tích sống, giảm dung tích khí cặn chức năng, đồng thời áp
lực trong đường thở cũng tăng theo do tác động của áp lực ổ bụng thông qua


25

cơ hoành. Tăng áp lực trong lồng ngực có thể gia tăng ở tư thế Trendelenburg
và dễ gây trào ngược, do đó cần bảo vệ đường thở ở bệnh nhân có nguy cơ
sặc phổi [28],[29]. Ảnh hưởng lên hô hấp do tăng IAP thường chỉ có ý nghĩa
lâm sàng ở bệnh nhân có bệnh phổi phối hợp từ trước, đặc biệt các bệnh nhân
COPD mất bù có thể bị thiếu oxy máu và ưu thán nặng.
1.3.3.3. Ảnh hưởng đến tuần hoàn tại chỗ
Khi phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển với những phẫu thuật phức
tạp và kéo dài, thời gian bơm hơi phúc mạc sẽ tăng theo vì vậy vấn đề tưới
máu tổ chức cũng phải chú ý tới. Sự tăng áp lực trong ổ bụng sẽ kèm theo một
sự thay đổi quan trọng lưu lượng tim gây ảnh hưởng tới phân phối máu ở các