BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGÔ THỊ HUÊ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN CƠ SÂU
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018


BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGÔ THỊ HUÊ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN CƠ SÂU
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

HATTh

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

PTC

Post tetanic count

NKQ

Nội khí quản

SpO2

Độ bão hòa oxy mao mạch

TOF

2.1.3. Những bệnh nhân đưa ra khỏi nghiên cứu....................................23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................23
2.2.2. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu........................................................24
2.2.3. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.........25
2.2.4. Phương tiện kỹ thuật.....................................................................29
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu....................................................................30
2.2.6. Thu thập số liệu.............................................................................33
2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................34
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài.........................................................34
Chương 3 KẾT QUẢ......................................................................................36


3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................36
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học.....................................................................36
3.1.3. Các loại phẫu thuật........................................................................38
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến gây mê....................................................39
3.2. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG41
3.2.1. Áp lực ổ bụng trung bình của 2 nhóm...........................................41
3.2.2. Thay đổi tim mạch của 2 nhóm.....................................................43
3.2.3. Ảnh hưởng lên hô hấp...................................................................46
3.3. SỰ PHỤC HỒI GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƯỢNG HỒI TỈNH SAU PHẪU
THUẬT..................................................................................................48
3.3.1. Lượng thuốc sugammadex trung bình của 2 nhóm.......................48
3.3.2. Thời gian từ khi dùng thuốc giải giãn cơ đến khi rút ống NKQ. . .50
Chương 4 BÀN LUẬN....................................................................................53
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................53
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân...............................................53
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật...............................................54
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê....................................................54

Bảng 3.6: Mạch, huyết áp của bệnh nhân trước phẫu thuật................................ 43
Bảng 3.7: Bảng tần số tim trung bình của 2 nhóm theo thời gian .......................44
Bảng 3.8. Bảng chỉ số khí máu tại các thời điểm của 2 nhóm............................ 46
Bảng 3.10: Lượng thuốc sugammadex sử dụng của 2 nhóm ............................. 49
Bảng 3.11: Bảng thời gian từ khi tiêm thuốc giải giãn cơ đến các thời điểm TOF
khác nhau và khi rút ống NKQ của 2 nhóm......................................50
Bảng 3.12: Bảng thời gian đánh hơi và thời gian nằm viện của 2 nhóm............. 52


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cấu tạo của liên kết thần kinh cơ .........................................................4
Hình 1.2: Cấu tạo của receptor nicotin acetylcholin............................................. 5
Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium ........................................................9
Hình 1.3. Các mức độ giãn cơ.......................................................................... 12
Hình 1.4. Công thức hóa học của sugammadex................................................. 14
Hình 1.5. Cơ chế tác dụng của sugammadex..................................................... 15
Hình 2.1. Thiết bị đo độ giãn cơ.........................................................................29
Hình 2.2 Thiết bị theo dõi BIS ..........................................................................30



DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bơm tiêm điện BBraun Infusomat® P 29
Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân bố các loại phẫu thuật của 2 nhóm
(n=60). 38
Biểu đồ 3.5: Biểu đồ phân bố áp lực ổ bụng của 2 nhóm (n=60). 41
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân bố mức độ hài lòng của
PTV về phẫu trường (n=60). 42
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ sự thay đổi mạch qua các thời điểm của 2
nhóm (n=60). 45

sau xả hơi các chỉ số giảm dần và áp lực bơm hơi càng cao mức độ tăng càng
nhiều, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0.05). Từ năm 2002 Hội phẫu
thuật nội soi Châu Âu đã đưa ra khuyến cáo về áp lực ổ bụng trong thực hành
lâm sàng phẫu thuật nội soi là: áp dụng mức áp lực ổ bụng thấp nhất có thể
phẫu thuật được (mức khuyến cáo A). Một khó khăn là áp lực ổ bụng thấp lại
ảnh hưởng đáng kể đến phẫu trường của phẫu thuật viên. Trên thế giới trong
vài năm gần đây nhiều nghiên cứu cung cấp bằng chứng cho rằng giãn cơ sâu
có ưu việt trong việc duy trì áp lực bơm hơi thấp mà vẫn đảm bảo điều kiện
phẫu thuật tốt, hơn nữa giảm được mức độ đau sau phẫu thuật so với mức
giãn cơ vẫn đang được áp dụng trên lâm sàng hiện nay. Tuy nhiên để đảm bảo
an toàn và hồi phục giãn cơ hoàn toàn sau giãn cơ sâu thì cần hóa giải bằng
thuốc sugammadex - một thuốc giải giãn cơ mới và vẫn còn khá đắt đỏ trên cả


2

thị trường thế giới và Việt Nam. Chính vì vậy việc sử dụng thường quy giãn
cơ sâu trong phẫu thuật nội soi vẫn còn nhiều tranh cãi và cần nghiên cứu
thêm. Còn tại Việt Nam vấn đề giãn cơ sâu vẫn còn khá mới mẻ và chưa có
nhiều nghiên cứu về vấn đề này, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“Đánh giá hiệu quả giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi ổ bụng” với 2
mục tiêu sau:
1.

Đánh giá ảnh hưởng trên áp lực ổ bụng và một số chỉ số hô hấp,
huyết động của giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình ở bệnh nhân
phẫu thuật nội soi ổ bụng.

2.


Khe synap có vị trí nằm giữa cúc tận cùng và màng sau synap, rộng
khoảng 50 nm. Sau khi được giải phóng từ cúc tận cùng, các acetylcholin
khuếch tán trong vài micro giây qua khe synap sang màng sau synap. Tuy
nhiên khoảng 50% lượng acetylcholin này bị thủy phân bằng enzym


4

acetylcholinesterase hoặc bị khuếch tán ra ngoài khe synap trước khi tới màng
sau synap.
Màng sau synap được bao bọc trong các nếp gấp thứ phát tại phía các
receptor nicotin acetylcholin tập trung lại với nồng độ xấp xỉ 20.000
receptor/µm. Mật độ cao của receptor là nhân tố bảo đảm an toàn cho dẫn
truyền thần kinh cơ. Ở phía xa cúc tận cùng nồng độ receptor nicotin
acetylcholin thấp hơn, bằng một phần nghìn lần.

Hình 1.1: Cấu tạo của liên kết thần kinh cơ
Receptor nicotin acetylcholin là một protein màng biến hình, sớm được
phát triển trong thời kỳ bào thai, được kết hợp bởi 5 cấu trúc siêu phân tử bao
gồm 2 cấu trúc α, cấu trúc β, γ và δ được sắp xếp như một bông hoa hồng,
mỗi loại được mã hóa từ một loại gen khác nhau. Receptor nicotin
acetylcholin có hai đầu lồi ra hai phía trong và ngoài khoang tế bào cơ, đó là


5

những kênh natri, kali và calci. Chỗ gắn của acetylcholin và thuốc giãn cơ là
cấu trúc α ở mặt ngoài tế bào. Sau khi acetylcholin gắn vào phía hoạt động
của 2 đơn vị α, receptor nicotin acetylcholin trải qua sự thay đổi hình thể để
mở lỗ trung tâm giữa 5 cấu trúc siêu phân tử. Điều này cho phép natri vào

điều kiện cho việc kiểm soát đường thở, đặt ống nội khí quản và thông khí
nhân tạo dễ dàng. Thuốc cũng cần thiết cho cuộc phẫu thuật được tiến hành
thuận lợi nhất, cho phép giảm liều thuốc ngủ và thuốc giảm đau.
Từ nửa cuối thế kỷ XX và nhất là trong vài thập kỷ gần đây, hàng loạt
thuốc giãn cơ mới ra đời và được sử dụng rộng rãi như: pancuronium (Pavulon
1967), vencuronium (Norcuron 1980), pipecuronium (Arduan 1980), atracurium
(Atracurium1980), rocuronium (Esmeron 1990), mivacurium (Mivacron 1992).
Nhiều thuốc giãn cơ tốt đã được tổng hợp và sử dụng trên lâm sàng, nhưng các
nhà nghiên cứu vẫn không ngừng tìm kiếm và hy vọng tìm ra những thuốc giãn
cơ lý tưởng, đáp ứng mong đợi của các thầy thuốc lâm sàng.
1.2.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
1.2.2.1. Phân loại
Các thuốc giãn cơ được phân loại theo nhiều cách khác nhau:
Theo cơ chế tác dụng có hai loại thuốc giãn cơ chính: giãn cơ khử cực
và giãn cơ không khử cực, các thuốc không khử cực cũng được phân thành


7

hai nhóm là benzylisoquinolinium và aminosteroid. Các thuốc này đều có liên
quan về mặt cấu trúc với acetylcholin, có chứa ít nhất một nhóm amin bậc
bốn tích điện dương.
- Giãn cơ khử cực: suxamethonium
- Giãn cơ không khử cực: atracurium, cisatracurium, mivacurium,
rocuronium, pancuronium
Theo thời gian tác dụng, thuốc giãn cơ được phân thành: thuốc giãn cơ
cực ngắn (suxamethonium), ngắn (mivacurium), trung bình (rocuronium) và
dài (pancuronium).
Theo cấu trúc hóa học thuốc được phân thành nhóm steroidal,
benzylisoquinolin, cholin ester và non cholin ester.

receptor bị phong bế mới gây giảm chiều cao kích thích đơn và để giãn cơ
hoàn toàn thì phải có 92% số receptor bị chiếm giữ.
Một vài cách tác dụng khác của thuốc giãn cơ không khử cực cũng được
biết đến là hiện tượng làm rối loạn chức năng của các kênh ion màng sau
synap. Các phân tử thuốc giãn cơ lọt vào kênh khi nó mở ra sau khi gắn với
acetylcholin. Kết quả là dòng ion không qua được kênh để vào trong tế bào.
Mặt khác, sự gắn của thuốc vào các receptor cholinergic màng trước synap có
vai trò điều hòa tổng hợp và giải phóng acetylcholin, dẫn đến làm giảm sự
huy động và giải phóng acetylcholin tại cúc tận cùng. Các thuốc giải giãn cơ
hoạt động qua cơ chế ức chế enzym acetylcholinesterase sẽ ức chế quá trình
phân hủy acetylcholin thành acetyl và cholin. Kết quả là nồng độ acetylcholin
trong khe synap tăng cao sẽ tranh chấp trở lại với thuốc ở màng sau synap
thần kinh cơ.
Như vậy, giãn cơ khử cực hoạt động như một chất chủ vận receptor Ach,
giãn cơ không khử cực có vai trò như những chất đối kháng cạnh tranh với
acetylcholin tại receptor nicotin acetylcholin.


9

1.2.3. Thuốc giãn cơ rocuronium
1.2.3.1. Công thức hóa học và lịch sử
Rocuronium (Esmeron) là giãn cơ không khử cực thuộc nhóm
aminosteroid, thuốc được áp dụng lâm sàng từ năm 1994.
Rocuronium là một chất cấu trúc bậc bốn đơn. Tại nhiệt độ phòng,
rocuronium có thể ổn định trong vòng 60 ngày.

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium
1.2.3.2. Dược lực học của thuốc giãn cơ rocuronium
Các thuốc giãn cơ không khử cực làm liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau


Thời gian tác động

( mg/kg)
0,3
0,45
0,6
1

(phút)
2-3
1,5-2
1-1,5
1

( phút)
15
15-20
30-40
> 60

1.2.3.3. Dược động học của thuốc giãn cơ rocuronium
Chuyển hóa và thải trừ
Thời gian bán thải trung bình ở người lớn bình thường là từ 66-80 phút.
Đào thải qua gan là chính (60% qua gan, 30-35 % qua thận). Tốc độ
chuyển hóa và thải trừ ảnh hưởng quan trọng đến thời gian tác dụng của
thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe
synap thần kinh-cơ [12].
Bảng 1.3: Đặc tính dược động học của thuốc rocuronium
Thuốc

2 Hz với chu kỳ 10-15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 được so sánh
với kích thích đầu tiên được gọi là tỷ lệ T4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là
mức độ yếu dần của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ. Lúc chưa dùng
giãn cơ, giá trị bốn đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T 4 bằng chiều cao T1
và tỷ lệ TOF (T4/T1)= 1, có nghĩa là mức phong bế là 0% [9],[13].
Tùy thuộc theo độ giãn cơ mà mức đáp ứng mất dần từ T 4 đến T1. Mức
độ giãn cơ tối đa là cả 4 đáp ứng đều mất. Mức độ hồi phục thể hiện theo
chiều ngược lại: khi bắt đầu xuất hiện T1 biểu hiện giá trị phục hồi co cơ 10%,
khi thêm T2 có giá trị phục hồi co cơ từ 10-20%, khi thêm T 3 giá trị phục hồi
co cơ từ 20-25%. Hiện nay, khi T4/T1 ≥ 0,9 mới được coi là loại bỏ hoàn toàn
tác dụng giãn cơ [9],[14],[15],[16].
TOF = 0,4: bệnh nhân không thể nâng tay hoặc đầu, dung tích sống, lực
hít vào giảm.
TOF = 0,6: bệnh nhân có thể nâng đầu lên và thè lưỡi ra ngoài.
TOF = 0,75: bệnh nhân có thể ho được.
TOF = 0,9: hồi phục hoàn toàn chức năng hô hấp.
TOF < 0,9: hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ không hoàn toàn,tồn dư
giãn cơ.
TOF ≥ 0,9: hồi phục dẫn truyền thần kinh cơ hoàn toàn.
Theo bản xét duyệt Stockholm năm 2007, mức độ giãn cơ trong phẫu
thuật được phân loại như sau:
Giãn cơ rất sâu: không có đáp ứng TOF và PTC


12

Giãn cơ sâu: không có đáp ứng TOF và có ít nhất 1 đáp ứng PTC
Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF

Hình 1.3. Các mức độ giãn cơ

neostigmin không thể đối kháng được. Nếu dùng cùng với suxamethonium,
neostigmin gây tăng giãn cơ và gây tăng suy hô hấp [18].
 Sugammadex
Sugammadex được tổng hợp từ 1999, được nghiên cứu trên người
tình nguyện khỏe mạnh vào 2005, lần đầu tiên được chấp thuận sử dụng
ở châu Âu vào năm 2008 bởi cơ quan dược phẩm châu Âu, châu Á,
Trung và Nam Mỹ. Ngày 16 tháng 12 năm 2015, sugammadex được FDA
chấp thuận sử dụng, và hiện nay thuốc đã được sử dụng trên 70 quốc gia
với hơn 15 triệu liều trên toàn thế giới [19],[20].
Sugammadex là một gamma cyclodextrin, cấu tạo bởi 8 đơn vị
glucopyranosid nối với nhau bằng từ 1 đến 4 liên kết để duy trì hình dạng
tròn.


14

Hình 1.4. Công thức hóa học của sugammadex
Sugammadex tác dụng trực tiếp qua tương tác hóa học nhanh, tạo
phức hợp bền vững với các thuốc giãn cơ không khử cực nhân steroid (ái
lực với rocuronium lớn hơn vecuronium và lớn hơn rất nhiều so với
pancuronium) [21]. Sau khi vào tĩnh mạch, sugammadex gắn với các
phân tử rocuronium tự do trong huyết tương gây giảm nồng độ tự do của
chúng, tạo nên một gradient nồng độ, dẫn đến tăng sự chuyển dịch của
rocuronium từ các tiếp hợp thần kinh cơ về huyết tương, là nơi nó bị bao
bọc nhiều hơn bởi các phân tử sugammadex. Đây là cơ chế tác dụng trực
tiếp với thuốc giãn cơ bằng cách bao bọc làm mất tác dụng của thuốc.
Kết quả là sự ức chế thần kinh cơ nhanh chóng bị chấm dứt [22].


15