BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGÔ THỊ HUÊ

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ GIÃN CƠ SÂU
TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
Chuyên ngành : Gây mê hồi sức
Mã số

: 60720121

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS. Nguyễn Hữu Tú

HÀ NỘI - 2018


LỜI CẢM ƠN
Hoàn thành luận văn này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS
Nguyễn Hữu Tú, người thầy kính yêu đã luôn tận tình hướng dẫn tôi trong
công việc chuyên môn cũng như trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc, chân thành đến tập thể nhân viên khoa
Gây mê hồi sức và Chống đau bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã nhiệt tình
giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành
đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Gây mê hồi sức trường

Ngô Thị Huê


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ASA

American Society of Anesthesiologist

BIS

Bispectral Index (chỉ số lƣỡng phổ)

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

Ce

Nồng độ đích trong não

COPD

Chronic obstructive Pulmonary Disease
(Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)

Cp

Nồng độ đích trong huyết tƣơng

FiO2

Partial Pressure of carbon dioxiode
(Áp lực riêng phần CO2 động mạch)

PaO2

Partial Pressure of oxygen (Áp lực riêng phần O2 động mạch)

PTC

Post Tetanic Count

PTV

Phẫu thuật viên

SpO2

Saturation of peripheral oxygen (Độ bão hòa oxy mao mạch)

T

Thời gian

TMNS

Túi mật nội soi

TOF

Train Of Four (Chuỗi bốn đáp ứng)

2.2.2. Các chỉ số đánh giá ....................................................................... 25
2.2.3. Một số định nghĩa và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ......... 26


2.2.4. Phƣơng tiện kỹ thuật ..................................................................... 30
2.2.5. Tiến hành nghiên cứu.................................................................... 31
2.2.6. Thu thập số liệu ............................................................................. 34
2.2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu ............................................................ 35
2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài ........................................................ 35
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ....................................... 37
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học................................................................. 37
3.1.2. Đặc điểm bệnh toàn thân............................................................... 39
3.1.3. Các loại phẫu thuật........................................................................ 39
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến gây mê .................................................... 40
3.2. ÁP LỰC Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÔ HẤP, HUYẾT ĐỘNG42
3.2.1. Áp lực ổ bụng trung bình của 2 nhóm .......................................... 42
3.2.2. Thay đổi tim mạch của 2 nhóm..................................................... 44
3.2.3. Ảnh hƣởng lên hô hấp ................................................................... 48
3.3. SỰ PHỤC HỒI GIÃN CƠ VÀ CHẤT LƢỢNG HỒI TỈNH SAU
PHẪU THUẬT ..................................................................................... 51
3.3.1. Lƣợng thuốc sugammadex trung bình của 2 nhóm ...................... 51
3.3.2. Thời gian từ khi dùng thuốc giải giãn cơ đến khi rút ống NKQ ... 53
3.3.3. Đau sau mổ và tác dụng không mong muốn. ............................... 54
3.3.4. Thời gian bệnh nhân có trung tiện, thời gian nằm viện ................ 55
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 57
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ....................................... 57
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân ............................................... 57
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật ............................................... 58
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê .................................................... 58

Bảng 1.3:

Đặc tính dƣợc động học của thuốc rocuronium ......................... 10

Bảng 3.1:

Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI của 2 nhóm ................ 37

Bảng 3.2:

Thời gian bơm hơi, phẫu thuật và gây mê của 2 nhóm .............. 40

Bảng 3.3:

Số lƣợng thuốc mê sử dụng của 2 nhóm .................................. . 41

Bảng 3.4:

Áp lực ổ bụng trung bình của 2 nhóm ...................................... 42

Bảng 3.5:

Mức độ hài lòng của phẫu thuật viê.......................................... . 43

Bảng 3.6:

Nhịp tim, huyết áp của bệnh nhân trƣớc phẫu thuật ................. 44

Bảng 3.7:


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới của 2 nhóm .................................................. 38
Biểu đồ 3.2: Phân bố ASA của 2 nhóm ......................................................... 39
Biểu đồ 3.3: Phân bố các loại phẫu thuật của 2 nhóm .................................. 39
Biểu đồ 3.4: Phân bố áp lực ổ bụng của 2 nhóm .......................................... . 42
Biểu đồ 3.5: Phân bố mức độ hài lòng của PTV về phẫu trƣờng .................. 43
Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi nhịp tim qua các thời điểm của 2 nhóm ................. 46
Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi HATB qua các thời điểm của 2 nhóm ................... 47
Biểu đồ 3.8: Sự thay đổi áp lực đƣờng thở đỉnh qua các thời điểm của 2 nhóm . 50
Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi áp lực đƣờng thở cao nguyên qua các thời điểm của
2 nhóm ........................................................................................... 50
Biểu đồ 3.10: Phân bố mức độ giãn cơ trƣớc khi giải giãn cơ của 2 nhóm ... 51
Biểu đồ 3.11: Thể hiện điểm đau sau mổ khi vận động và khi nghỉ ngơi tại các
thời điểm của 2 nhóm. .................................................................... 54
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ đau vai sau phẫu thuật của 2 nhóm. ............................... 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học công nghệ,
phẫu thuật nội soi cũng đƣợc phát triển không ngừng. So với phẫu thuật mở
thì phẫu thuật nội soi có đƣợc nhiều ƣu điểm nhƣ: hồi phục nhanh hơn, giảm
mức độ đau sau phẫu thuật, giảm thời gian nằm viện, thẩm mỹ hơn và bệnh
nhân hài lòng hơn [1]. Phẫu thuật nội soi liên quan đến việc bơm hơi vào
trong khoang phúc mạc, việc này làm tăng áp lực trong ổ bụng cùng với sự
hấp thu CO2 dẫn đến những biến loạn về tuần hoàn, hô hấp, và tƣới máu tại
chỗ nhƣ: giảm hồi lƣu tĩnh mạch, giảm cung lƣợng tim, làm tăng nhịp tim và
huyết áp động mạch trung bình cũng nhƣ tăng kháng lực mạch máu phổi.
Umar A và cộng sự tại Ấn Độ (2013) tiến hành nghiên cứu sự thay đổi huyết


2.

So sánh sự hồi phục giãn cơ và chất lượng hồi tỉnh sau phẫu thuật
giữa bệnh nhân được giãn cơ sâu và giãn cơ trung bình.


3

Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. SINH LÝ CO CƠ

Co cơ là quá trình tƣơng tác giữa các sợi thần kinh vận động và các cơ
thông qua liên kết thần kinh cơ (NMJ: neuromuscular junction), còn có tên
khác là synap thần kinh cơ. Vị trí synap thần kinh cơ ở gần giữa sợi cơ và
điện thế hoạt động sẽ đƣợc lan truyền theo cả hai hƣớng về hai đầu của sợi cơ.
Mỗi sợi cơ chỉ có một synap thần kinh cơ, còn gọi là tấm tận cùng vận động.
Cấu trúc, chức năng sinh lý của synap thần kinh cơ thể hiện rõ ở từng cấu trúc
và chức năng của cúc tận cùng, khe synap và màng sau synap [7],[8].
Cúc tận cùng là chỗ phình ra ở tận cùng của sợi thần kinh. Cúc tận cùng
lồng vào sợi cơ nhƣng vẫn nằm hoàn toàn bên ngoài màng sợi cơ. Trong cúc
tận cùng có nhiều ti lạp thể cung cấp năng lƣợng và chất dẫn truyền thần kinh
acetylcholin. Acetylcholin sau khi đƣợc tổng hợp sẽ chứa trong những túi nhỏ
gọi là túi synap. Mỗi cúc tận cùng có khoảng 300.000 túi synap, mỗi túi synap
chứa khoảng 5000 - 10.000 acetylcholin [9]. Điện thế hoạt động truyền đến
cúc tận cùng làm mở cổng điện áp các kênh calci chuẩn bị cho quá trình khử
cực tại vùng hoạt động. Tiếp theo là sự giải phóng ồ ạt của các ion Ca2+ từ
màng nội cơ tƣơng. Sự tăng rất nhanh nồng độ ion Ca2+ tự do trong cúc tận

cấu trúc α ở mặt ngoài tế bào. Sau khi acetylcholin gắn vào phía hoạt động
của 2 đơn vị α, receptor nicotin acetylcholin trải qua sự thay đổi hình thể để
mở lỗ trung tâm giữa 5 cấu trúc siêu phân tử. Điều này cho phép natri vào
trong và khử cực màng tế bào cơ dẫn đến co cơ. Receptor mở ra và đóng vào
rất nhanh trong khoảng thời gian xấp xỉ 5 ms [12].

Hình 1.2: Cấu tạo của receptor nicotin acetylcholin
1.2. THUỐC GIÃN CƠ

1.2.1. Khái quát lịch sử nghiên cứu và sử dụng thuốc giãn cơ
Từ lâu ngƣời Indien ở Nam Mỹ đã dùng một loại thuốc độc tẩm vào mũi
tên để săn bắn thú vật. Đây là một phức hợp lấy từ hai loại cây: cây
chondrodendron tomentosum thuộc họ tiết dê, cây strychnos thuộc họ mã tiền.
Năm 1745 La Condamine đƣa vào Pháp và năm 1774 nghiên cứu về mặt
sinh lý đầu tiên đƣợc tiến hành tại Leyden (Hà Lan).
Năm 1825 Charles Waterton, Brodie, Martius nghiên cứu và thấy chất
này có tác dụng gây liệt thần kinh cơ.


6

Năm 1851 Claude Bernard nghiên cứu trên ếch và kết luận cura gây độc
ở chỗ liên kết thần kinh cơ mà không gây độc cho thần kinh và cơ.
Năm 1935 King tìm ra D - tubocurarin, một base bậc 4 có chứa amonium
bậc 4 kết tinh và rất hoạt động.
Năm 1940 Bennett bắt đầu dùng vào mục đích điều trị để phòng các
chấn thƣơng do co giật gây ra.
Năm 1942 Griffith và Johnson sử dụng curare trong gây mê nội khí quản.
Sự ra đời của thuốc giãn cơ thực sự là một cuộc cách mạng trong lĩnh
vực Gây mê Hồi sức, góp phần quan trọng cho những thành tựu to lớn của

dài (pancuronium).
Theo cấu trúc hóa học thuốc đƣợc phân thành nhóm steroidal,
benzylisoquinolin, cholin ester và non cholin ester.
1.2.2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ
Các thuốc giãn cơ có cấu trúc bậc bốn liên kết với receptor nicotin
acetylcholin sẽ có tác dụng gây ức chế hoặc cản trở sự gắn và tác dụng của
acetylcholin lên các receptor đó [15],[16].
- Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ khử cực:
Do cấu trúc gần giống acetylcholin nên thuốc giãn cơ khử cực dễ dàng
gắn với receptor Ach và tạo điện thế hoạt động. Tuy nhiên khác với Ach là
thuốc không bị chuyển hóa bởi acetylcholinesterase, do đó nồng độ thuốc ở
khe synap không giảm nhanh nhƣ Ach dẫn đến khử cực kéo dài hơn so với
một kích thích bình thƣờng của acetylcholin. Sự khử cực liên tục và sự kích
hoạt các receptor giữ cho tấm vận động kháng cự sự kích hoạt của
acetylcholin. Vì vậy một sự dẫn truyền thần kinh bình thƣờng đến tế bào cơ
không thể gây ra tình trạng co cơ do tấm vận động đã bị khử cực trƣớc đó và
các cơ đã bị liệt. Sau khi thuốc giãn cơ khử cực tự khuếch tán hết khỏi các
receptor thì màng cơ tái cực và đáp ứng với kích thích co cơ bình thƣờng [17].


8

- Cơ chế tác dụng của thuốc giãn cơ không khử cực:
Thuốc giãn cơ không khử cực có cấu tạo khác acetylcholin, nên thuốc ức
chế quá trình truyền xung động thần kinh từ cúc tận cùng sang cơ xƣơng bằng
sự liên kết cạnh tranh với acetylcholin tại các vị trí receptor nicotin
acetylcholin trên màng sau synap. Chỉ cần 1 trong 2 phân tử alpha của
receptor gắn thuốc giãn cơ, thì receptor đã bị bất hoạt [10]. Các receptor
nicotin acetylcholin sẽ không thay đổi hình thể để mở lỗ trung tâm, dẫn đến
các dòng ion không vào trong và không khử cực màng tế bào cơ. Kết quả là

Hình 1.3. Cấu trúc hóa học của rocuronium
1.2.3.2. Dược lực học của thuốc giãn cơ rocuronium
Các thuốc giãn cơ không khử cực làm liệt cơ ở nhiều mức độ khác nhau
tùy theo liều sử dụng. Ngƣời ta đã tính đƣợc các liều: ED25, ED95.
Liều ED95 là liều thuốc giãn cơ làm giảm 95% đáp ứng với kích thích
thấp ở cơ khép ngón cái. Liều này cũng nói lên độ mạnh của thuốc giãn cơ
trong mối tƣơng quan giữa tác dụng và liều dùng. Trong lâm sàng hay dùng
liều 1,5 - 2 ED95 để đặt ống nội khí quản (NKQ).
Thời gian khởi phát và mức độ tác dụng trên các nhóm cơ khác nhau.
Điều đó phụ thuộc vào cấu tạo giải phẫu, cấu trúc cơ, độ nhạy cảm và sức đề
kháng với thuốc giãn cơ.


10

Bảng 1.1 Đặc tính dược lực học của rocuronium
Liều chuẩn gây mê tĩnh mạch (2 x ED 95) : 0,6 mg/kg
Đại lƣợng

Thời gian (phút)

Có thể đặt nội khí quản dễ dàng và an toàn

1

Thời gian giãn cơ toàn thân đủ mọi loại phẫu thuật

2

Thời gian tác dụng lâm sàng

15 - 20

0,6

1 - 1,5

30 - 40

1

1

> 60

1.2.3.3. Dược động học của thuốc giãn cơ rocuronium
Chuyển hóa và thải trừ
Thời gian bán thải trung bình ở ngƣời lớn bình thƣờng là từ 66 - 80 phút.
Đào thải qua gan là chính (60% qua gan, 30 - 35 % qua thận). Tốc độ
chuyển hóa và thải trừ ảnh hƣởng quan trọng đến thời gian tác dụng của
thuốc. Nó quyết định đến tốc độ giảm đậm độ thuốc trong máu và trong khe
synap thần kinh – cơ [19].
Bảng 1.3: Đặc tính dược động học của thuốc rocuronium
Thuốc

Rocuronium

Thể tích phân bố

Hệ số đào thải


định lƣợng.
- Kích thích co cứng (tetanus stimulation)
Kích thích với tần số cao (50 – 100 Hz) trong 5 giây, cách nhau 10 – 15
phút vì kích thích làm thay đổi dẫn truyền thần kinh trong 5 phút nên không làm
liên tục đƣợc. Sự co cứng không giữ đƣợc trên 5 giây, đây là hiện tƣợng co cứng
giảm dần (tetanic fade), gây đau nên không làm trên bệnh nhân tỉnh. Có thể phát
hiện tình trạng giãn cơ nhẹ ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng.
- Kích thích đếm sau co cứng (PTC: post tetanic count stimulation)
Khi độ giãn cơ sâu không còn đáp ứng với kích thích đơn hoặc TOF đo
độ giãn cơ bằng 0. PTC 0 đáp ứng là giãn cơ rất sâu, PTC ≥ 1 đáp ứng là giãn
cơ sâu. Chỉ thực hiện trên bệnh nhân gây mê. Khoảng cách giữa 2 lần kích
thích ít nhất là 5 phút để tránh sai lầm kết quả.


12

- Kích thích bùng phát kép (DBS: double burst stimulation)
Dùng 2 kích thích co cứng rất ngắn 0,2 ms với tần số 50 Hz cách nhau
750 ms. DBS gây ra 2 co cơ rõ ràng, độ mạnh của kích thích thứ 2 yếu hơn
thứ nhất. Tỷ số T2/T1 của DBS = T4/T1 của TOF, quan sát bằng mắt dễ hơn so
với TOF. Kích thích không gây đau, thích hợp để theo dõi thủ công tác dụng
giãn cơ tồn dƣ khi bệnh nhân tỉnh, mê.
- Kích thích chuỗi 4 (TOF: train of four)
Kích thích chuỗi bốn TOF đƣợc giới thiệu bởi Ali và cộng sự vào những
năm 70. Cụ thể là dùng một chuỗi kích thích đồng nhất liên tiếp, mỗi kích
thích kéo dài 0,5 giây gây đáp ứng co cơ giảm dần với tần số 2 Hz và chu kỳ 10 15 giây. Đáp ứng của cơ với kích thích thứ 4 đƣợc so sánh với kích thích đầu
tiên đƣợc gọi là tỷ lệ T4/T1. Cơ sở của việc đánh giá giãn cơ là mức độ yếu dần
của lực co cơ đối với kích thích thần kinh cơ. Lúc chƣa dùng giãn cơ, giá trị bốn
đáp ứng bằng nhau thể hiện chiều cao T4 bằng chiều cao T1 và tỷ lệ TOF (T4/T1)
= 1, có nghĩa là mức phong bế là 0%.

giảm thiểu tình trạng ho và cử động của bệnh nhân lúc phẫu thuật).
Hiện nay chƣa có đồng thuận về các khái niệm nhƣng trong các nghiên
cứu lâm sàng, định nghĩa cụ thể về các mức độ giãn cơ bao gồm:
- Giãn cơ rất sâu: TOF 0 đáp ứng và PTC 0 đáp ứng.
- Giãn cơ sâu: không đáp ứng TOF và PTC 1-2.
- Giãn cơ trung bình: có từ 1 đến 3 đáp ứng TOF.
- Giãn cơ nông, giai đoạn hồi phục: TOF ≥ 4.


14

1.2.5. Thuốc giải giãn cơ
Giải giãn cơ là việc nên làm thƣờng quy (nếu không có chống chỉ định)
sau phẫu thuật có gây mê bằng thuốc giãn cơ để thoát mê rút ống NKQ hoặc
thoát mê để bệnh nhân tự thở.
Theo Booij, một thuốc giải giãn cơ lý tƣởng phải thỏa mãn đƣợc các đặc
điểm: thời gian chờ tác dụng ngắn và tác dụng nhanh, ít tác dụng phụ trên hệ
muscarin, không tích lũy thuốc trong tổ chức, đặc biệt là phải có khả năng làm
phục hồi chức năng thần kinh cơ nhanh ở mức giãn cơ sâu, có hiệu quả ngay cả
khi có mặt thuốc mê bốc hơi [25]. Để việc giải giãn cơ thành công, cần phải tiến
hành các bƣớc: chọn thuốc giải giãn cơ, thời điểm giải giãn cơ thích hợp, điều
kiện cần thiết và liều lƣợng, cách giải giãn cơ nhƣ thế nào cho hợp lý.
Một số thuốc giải giãn cơ hay đƣợc sử dụng hiện nay nhƣ:
 Neostigmin
Neostigmin làm mất hoạt tính của acetylcholinesterase, là enzym có
chức năng trung hòa acetylcholin đƣợc giải phóng. Nhờ ức chế enzym này mà
sự phân hủy acetylcholin bị kìm hãm. Điều đó dẫn đến kéo dài thời gian tác
dụng và tăng hiệu lực của acetylcholin đƣợc giải phóng tại thụ thể dây thần
kinh tận cùng tiết acetylcholin. Hệ quả là các cơ quan chịu chi phối của các
nơron acetylcholin bị tác động mạnh mẽ hơn. Tác dụng tăng cƣờng này của