1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) là một trong những bệnh viêm
mao mạch phổ biến nhất ở trẻ em . Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan, trong
đó, tổn thương thận là một yếu tố tiên lượng lâu dài của HSP. Theo Goldstein
và cộng sự, có khoảng 50% bệnh nhân HSP có hội chứng thận hư-viêm thận
sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn , , .
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về viêm thận HSP, tuy nhiên
cho đến nay cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa thực sự rõ ràng cũng như
chưa có một phác đồ thống nhất để điều trị bệnh mà phải tùy thuộc vào từng
bệnh nhân cụ thể. Tại khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 2015 đến
nay, đã thống nhất sử dụng phác đồ của bệnh viện Đại học Quốc gia
Singapore để điều trị viêm thận HSP.
Mặt khác, tỷ lệ viêm thận HSP không phải hiếm. Chúng tôi thống kê tại
khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 2013 đến 2017 có khoảng 70
bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm thận HSP.
Đã có nhiều nghiên cứu về HSP nói chung, tuy nhiên cho đến nay, tại
Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và kết quả điều trị của các bệnh nhân viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em.
Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận
Schonlein Henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em ở bệnh
viện Nhi Trung ương.

Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter …


3

Yếu tố di truyền: Loffers đã báo cáo sự xuất hiện của HSP ở 3 thành viên
của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh và chị em ruôt tại những thời điểm
cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh HSP .
Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn
trùng cắn, tiêm vaccin và dị ứng thức ăn) cũng được cho là có liên quan trong
cơ chế bệnh sinh HSP.
1.2. Bệnh sinh
1.2.1. Vai trò của IgA
Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) cũng như
bệnh thận Schonlein Henoch (HSN) còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên
cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng
độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân HSP. Tuy nhiên
nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị HSP .
IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên quan
đến sinh bệnh học của HSP mà nguyên nhân do sự bất thường quá trình
glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1
glycosyl hóa sai không được gan dọn sạch hết và chúng tập hợp lại để tạo ra
các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng
đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm. Sau đó sẽ dẫn tới
viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử các
mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung quanh,
gây ra các triệu chứng lâm sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng đọng
phức hợp miễn dịch. Ngoài ra, các IgA1 bất thường còn được hệ miễn dịch
nhận dạng thành các kháng nguyên mới và tạo ra tự kháng thể IgG chống lại
các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này .

Bệnh sinh của HSP chưa được làm rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu cho
thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng.
Triệu chứng lâm sàng HSP rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn
thương các cơ quan.
Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương là ban xuất huyết điển
hình, là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán. Các triệu chứng trên da điển hình xuất
hiện lần lượt là: bát hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết: sờ thấy được, vị trí
gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng
2 bên dạng đi ủng. Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là
ban xuất huyết. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc
chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp
bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm
trùng đường hô hấp...) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng.


6

Hình 1.2. Ban xuất huyết Schonlein Henoch
(Hình ảnh tổn thương da của bệnh nhân Nguyễn Thi Bảo Tr, 6 tuổi
trong nghiên cứu của chúng tôi)
Tổn thương khớp: 80% các trường hợp là đau khớp, phù nề quanh khớp.
Đầu gối, mắt cá chân, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay thường bị ảnh hưởng.
Trong đó 15-25% là viêm khớp. Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương
vĩnh viễn.
Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất là với biểu hiện đau
bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột.
Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu,
viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần
với khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100%.
Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24%, sưng đau bìu, sưng đau



8

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện năm
2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân HSP có viêm thận, trong đó 14% đái máu
đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và protein niệu, 20%
có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng viêm thận – thận hư .
Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặc
thận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ viêm thận HSP .
Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận HSP rất thay đổi có liên quan
đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiết thận từ bình thường đến
tổn thương hình liềm .
Phân loại hình thái tổn thương trong viêm thận HSP
Viêm thận HSP chia thành 5 loại theo biểu hiện thận lúc khởi phát :
− A: Đái máu vi thể / đại thể hoặc protein niệu ở ngưỡng thấp và kéo dài
(
10

64% trường hợp có tăng tốc độ máu lắng (ESR).
Khoảng 22-57% có tăng IgA huyết thanh, mặc dù IgA ở những trẻ HSP/
viêm thận HSP đều cao hơn những trẻ khỏe mạnh. Nhưng nó không phải là
một dấu ấn sinh học để chẩn đoán HSP có hoặc không có viêm thận. Đặc biệt,
trên 40% trẻ HSP đã có IgA tăng ngay thời điểm khởi phát.
CRP có thể tăng, đặc biệt nếu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn, Albumin
huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước tiểu, tuy nhiên cũng có
trường hợp albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu, có thể do mất
protein ruột.
Nồng độ D-dimer và yếu tố kháng Von Willebrand có thể tăng và giảm
hoạt động yếu tố đông máu XIII ở bệnh nhân HSP, nhưng thời gian đông máu
(APTT, PT) thường bình thường. Trong trường hợp bị đau bụng dữ dội trước
khi có ban xuất huyết, chẩn đoán HSP tương đối khó, yếu tố đông máu XIII
đã được đề xuất như là một dấu hiệu chẩn đoán hữu ích.
1.5.3. Sinh thiết thận
Sinh thiết thận giúp chẩn đoán trong những trường hợp cần thiết, dựa
vào sự lắng đọng IgA ở các cầu thận.
Đặc điểm mô học dựa trên sinh thiết thận rất quan trọng trong việc lựa
chọn điều trị thuốc ức chế miễn dịch trong giai đoạn cấp tính , .
1.5.3.1. Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp
- Bệnh nhân có protein niệu dai dẳng ≥ 200 mg/mmol.
- Bệnh thận mạn với giảm mức lọc cầu thận.
- Hội chứng thận hư và/hoặc hội chứng viêm thận.
- Suy thận cấp.


11



Phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford 2009 của
bệnh thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận Schonlein Henoch.
Tăng sinh gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1)
Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1)
Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1)
Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc
> 50% (T2)
1.6. Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch
Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch là chẩn đoán HSP và bằng
chứng tổn thương thận.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HSP: theo Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu
-EULAR/ Tổ chức thử nghiệm quốc tế về thấp khớp học trẻ em - PRINTO/
Hội thấp khớp học trẻ em Châu Âu - PRES gồm 1 tiêu chuẩn chính và ít
nhất 1 tiêu chuẩn phụ :
- Tiêu chuẩn chính: Ban xuất huyết cùng lứa tuổi với ưu thế chi dưới
- Tiêu chuẩn phụ:
 Đau bụng lan tỏa
 Viêm khớp hoặc đau khớp
 Tổn thương thận
 Sinh thiết có lắng đọng IgA tại tổn thương.
Tổn thương thận được định nghĩa là: HC niệu dương tính 2+ và/hoặc
Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol .
1.7. Điều trị viêm thận Schonlein Henoch
Trên thế giới, điều trị viêm thận Schonlein Henoch chưa có một phác đồ
thống nhất.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phác đồ điều trị viêm thận
Schonlein Henoch của bệnh viện Đại học Quốc gia Singapore .



14

1.7.1.2. Phác đồ cyclophosphamide tĩnh mạch liều cao
a. Corticosteroid:- Methyl prednisolon10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g)
trong 3 ngày.
Prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày (tối đa 60mg) hàng ngày sau liều
methylprednisolone và sau đó giảm mỗi 5mg/tháng, tùy thuộc vào mức độ hoạt
động của bậnh, sau đó giảm đến liều thấp nhất mà vẫn kiểm soát được bệnh.
b. Cyclophosphamide tĩnh mạch 500-1000mg/m2 hàng tháng trong 6
tháng sau đó
Azathioprine uống 2mg/kg/ngày
Hoặc
Mycophenolate mofetil 600mg/m2/lần, x2 lần/ngày (tối đa 1g/lần).
1.7.2. Bệnh nhân có protein niệu mức độ nhẹ đến trung bình:
1.7.2.1. ACEI và/hoặc ARBs
a. Liều ACEI
- Captoril 0,1mg/kg/lần, 3 lần/ngày, có thể tăng đến liều 2mg/kg/lần, 3
lần/ngày. Thường dùng liều 1-2mg/kg/ngày.
- Enalapril 0,08 mg/kg/ngày mỗi 12 – 24 giờ (liều tối đa 1,0 mg/kg/ngày
mỗi 12 – 24 giờ hoặc 40 mg/ngày).
- Ramipril 0,05 mg/kg/ngày (tối đa 0.2 mg/kg/ngày hoặc 10 mg/ngày).
- Lisinopril 0,1 mg/kg/ngày (tối đa 1 mg/kg/ngày hoặc 20 mg/ngày).
b. Liều ARBs
- Losartan 0.5 – 0.7 mg/kg/ngày (tối đa 1,4 mg/kg/ngày hoặc 100mg/ngày).
- Valsartan 0,8 – 3,0 mg/kg/ngày (người lớn 40 – 160 mg/ngày).
c. Tác dụng phụ
- Tăng kali máu
- Tăng creatinin máu




16

Đến năm 2008, Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu - EULAR, Hiệp
hội thận khớp học trẻ em Châu Âu – PRES và Tổ chức thực nghiệm quốc tế
về khớp học trẻ em đã họp và thống nhất đưa ra tiêu chuẩn chuẩn đoán HSP –
tiêu chuẩn Ankara 2008.
Nghiên cứu của Finnish trên 223 bệnh nhi mắc HSP đã chỉ ra yếu tố
nguy cơ tiến triển thành viêm thận là tuổi khởi phát sau 8 tuổi, đau bụng và
viêm mạch tái diễn .
Tần suất xuất hiện tổn thương thận ở bệnh nhân HSP rất thay đổi.
Trong một nghiên cứu tại Hà Lan trên 232 bệnh nhân tuổi từ 0-18 tuổi (tuổi
trung bình là 6 tuổi) mắc HSP, 60% trẻ là nam và 29% bệnh nhân có tổn
thương thận trong vòng 1 tháng sau khi khởi phát bệnh (mặc dù phần lớn
bệnh nhân chỉ có các dấu hiệu tổn thương nhẹ như đái máu và/hoặc có protein
niệu tối thiểu). Protein niệu > 1 g/l được phát hiện ở 3% bệnh nhân, 2% bệnh
nhân có hội chứng thận hư, 3% có tăng huyết áp và 1% có giảm chức năng
thận .
Một nghiên cứu về HSPN ghi nhận phần lớn các biểu hiệu về thận ở
bệnh nhân Schonlein Henoch sẽ xuất hiện sau 3 ngày đến 17 tháng từ khi khởi
phát triệu chứng, chủ yếu trong vòng 3 tháng đầu tiên . Một số triệu chứng
của HSP gợi ý tiến triển của tổn thương thận như ban xuất huyết kéo dài hơn
1 tháng hoặc tái phát , bệnh nhân có triệu chứng ban đầu là đau bụng sẽ có
xác suất cao tiến triển thành hội chứng thận hư.
Tổn thương thận có thể là biểu hiện nặng nhất của bệnh Scholein
Henoch vì có nguy cơ gây bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn cuối. Một vài
nghiên cứu chỉ ra rằng những bệnh nhân được phát hiện tổn thương thận từ
thời thơ ấu ít có khả năng tiến triển đến bệnh thận mạn và suy thận giai đoạn
cuối khi trưởng thành. Trẻ nữ thường có tiên lượng xấu hơn trẻ nam .


của hai loại thuốc này trong điều trị HSN .


18

Gần đầy, nhiều nghiên cứu đã ghi nhận tác dụng của mycophenolate
mofetil trong điều trị viêm thận HSP. Thuốc này giúp giảm liều glucocorticoid
và giúp giảm protein niệu mà không làm tăng tác dụng phụ khi theo dõi lâu
dài .
KDIGO đã ban hành hướng dẫn điều trị HSN. Do thiếu dữ liệu dựa trên
bằng chứng cho điều trị HSN và những điểm tương đồng giữa HSN và bệnh
thận IgA nên các hướng dẫn của KDIGO đề xuất cùng một cách điều trị cho
cả hai bệnh khi tình trạng lâm sàng tương tự nhau.
1.8.2. Ở Việt Nam
Tại bệnh viện Nhi Trung ương, năm 2012, tác giả Lê Thị Minh Hương
và cộng sự nghiên cứu trên 261 trẻ em HSP đã chỉ ra rằng triệu chứng lâm
sàng bệnh Henoch-Schönlein ở trẻ em đa dạng, thường kết hợp giữa tổn
thương ở da và các cơ quan nội tạng như tiêu hóa, khớp, thận. Tỷ lệ viêm thận
HSP là khoảng 14,2% .
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em được báo cáo.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Các bệnh nhân được chẩn đoán HSPN và điều trị tại khoa thận - Bệnh

đưa đi khám lại, sau đó chúng tôi sẽ phỏng vấn trực tiếp tại các lần khám
lại. Thu thập thông tin từ ít nhất 2 người (bố, mẹ, người giám hộ hoặc trẻ
nếu trẻ lớn).
• Khi không liên lạc được với gia đình bệnh nhân thì bệnh án hồi cứu
phải có thông tin đủ trong 1 tháng bệnh để tra cứu thông tin một số biến
như ban dai dẳng trên 1 tháng. (có thể bệnh nhân nằm viện trên một
tháng hoặc vào viện nhiều lần…).
Những bệnh nhân được chẩn đoán sau ngày 01/09/2016, người làm
nghiên cứu sẽ trực tiếp khám và thu thập số liệu từ khi chẩn đoán đến khi kết
thúc nghiên cứu.


21

Hình 1.3. Sơ đồ nghiên cứu
2.2.2.Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện
2.2.3.Các biến số nghiên cứu
2.2.3.1.Các biến số về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và xét nghiệm
 Giới: Nam, nữ.
 Tuổi: Tính theo năm tại thời điểm chẩn đoán bệnh viêm thận HSP.
 Chiều cao: Tính theo cm.


22

 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân: Bệnh nhân được coi là có tiền sử bệnh
tật khi có đã từng bị bệnh thận, các bệnh dị ứng bao gồm bệnh dị ứng
với thời tiết, dị ứng phấn hoa, dị ứng với thức ăn (nhộng tằm, hải sản),
hen, viêm mũi dị ứng.

Bảng 1.1. Phân độ tăng huyết áp ở trẻ em
Phân độ THA Tiêu chuẩn: huyết áp tâm thu và/hoặc huyết áp tâm trương
Bình thường

< 90th bách phân vị

Tiền THA

90th đến 95th
120/80 mmHg kể cả dưới 90th ở trẻ em

THA độ 1

95th bách phân vị đến 99th bách phân vị + 5mmHg

THA độ 2
>99th bách phân vị + 5mmHg
Công thức Schwart cải tiến được sử dụng để tính mức lọc cầu thận từ
creatinin máu và chiều cao, tuổi, giới.
MLCT (ml/1,73m2/phút)= k x chiều cao (cm)/creatinin máu(mcmol/l)
Hệ số k: k= 48,6 đối với nữ 2-21 tuổi
k= 48,6 đối với nam 2-12 tuổi
k= 61,7 đối với nam 13-21 tuổi
Tăng IgA: Là lượng IgA trong máu cao hơn so với tuổi.
Tại thời điểm khởi phát các bệnh nhân viêm thận HSP được chia thành
5 hình thái tổn thương theo phân loại của Meadow .
 Độ 1: Hồng cầu niệu
 Độ 2: Protein niệu và/hoặc hồng cầu niệu đơn thuần. (để thuận tiện
chúng tôi xin gọi là hình thái tổn thương protein niệuvà/hoặc hồng
cầu niệu).

IgA, IgG, IgM, C1q, C3 và

fibrinogen. Kết quả sinh thiết thận được phân loại theo phân loại Oxford
2009 cho bệnh thận IgA theo các đặc điểm sau:
Điểm số tăng sinh gian mạch (mesangial hypercellularity score) - M:
M0 < 0.5, M1 > 0,5.
Tăng sinh nội mạch (the presence of endocapillary proliferation) – E: E0:
không có, E1: có.
Xơ hóa cầu thận từng phần (segmental glomerulosclerosis/adhesion) –
S: S0: không có, S1: có.
Teo ống thận/xơ hóa mô kẽ (the severity of tubular atrophy/interstitial
fibrosis) – T: T0 <=25%, T1: 26–50%, T2>50%).
2.2.3.2. Tiến triển của viêm thận Schonlein Henoch:
Khi theo dõi tiến triển bệnh mỗi bệnh nhân sẽ được đánh giá tại các


25

thời điểm sau 1 tháng, sau 3 tháng, sau 6 tháng.
Tiêu chuẩn Meadow về mức độ hoạt động bệnh :
 A. Bình thường – khỏi: bình thường trên lâm sàng (không tăng huyết
áp), bình thường trên xét nghiệm máu và nước tiểu.
 B. Bất thường nước tiểu đơn thuần: chỉ bất thường trên xét nghiệm
nước tiểu (protein/creatinin niệu >20mmg/mmol hoặc protein
niệu>5mg/m2/h trên mẫu nước tiểu 24 giờ, có kèm theo hoặc không
hồng cầu niệu).
 C. Bệnh thận hoạt động: protein/creatinin niệu>200mg/mmol hoặc
protein niệu>50mg/m2/h.
 D. Suy thận: MLCT