BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐÌNH LIÊN

CHUY£N §Ò TIÓU LUËN TæNG QUAN
PHÉU THUËT NéI SOI æ BôNG §IÒU TRÞ
BÖNH Lý TåN
T¹I èNG PHóC TINH M¹C
Thuộc đề tài: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi ổ bụng
điều trị các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em

CHUYÊN ĐỀ TIẾN SĨ

HÀ NỘI – 2018


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc ở trẻ em thường gặp và phong phú
về thể lâm sàng, diễn biến và biểu hiện bệnh còn phụ thuộc vào độ tuổi của trẻ

bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc được phát triển trên toàn thế giới một cách
nhanh chóng để đáp ứng yêu cầu phẫu thuật nội soi trẻ em nói chung: An
toàn, hiệu quản, ít đau, thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ hoặc
không có sẹo [14]. Riêng phẫu thuật nội soi điều trị bệnh lý tồn tại ống phúc
tinh mạc còn có yêu cầu: Thời gian gây mê và thời gian phẫu thuật ngắn, thắt
cao ống phúc tinh mạc, đặc biệt là ít có nguy cơ tổn thương ống dẫn tinh và
mạch tinh hoàn, tỷ lệ tái phát thấp [12], [15], [16].
Thời gian ban đầu các kỹ thuật mổ chú trọng tới khâu đóng kín phúc mạc
tại lỗ bẹn trong do lo ngại làm tổn thương bó mạch nuôi tinh hoàn và ống dẫn
tinh. Tiếp đến, các nhà phẫu thuật mạnh dạn cắt, bóc tách ống phúc tinh mạc ở
lỗ bẹn trong và khâu kín phúc mạc bằng các mũi khẫu rời hoặc vắt vơi nút
thắt hoàn toàn trong ổ bụng. Với kinh nghiệm hiểu biết được giải phẫu của
ống bẹn, lỗ bẹn trong, các thành phần đi qua lỗ bẹn trong các nhà phẫu thuật
nhi khoa đã tiến hành khâu đống kín lỗ bẹn trong với nút thắt hoàn toàn ngoài
phúc mạc có hoặc không có sử dụng dụng cụ hỗ trợ. Qua đó hạn chế dần số
vết mổ đặt trocart trên thành bụng và tiến tới phẫu thuật 1 trocart qua rốn để
đóng kín ống phúc tinh mạc tại lỗ bẹn trong [17]. Nhưng khi có các tổn
thương khác được chẩn đoán cần được xử lý thì đặt thêm các trocart thao tác
là cần thiết.
Hiện nay trên thế giới đang có xu thế sử dụng phẫu thuật nội điều trị các
bệnh lý còn ống phúc tinh mạc do có các ưu điểm: Tầm soát sự tồn tại ống
phúc tinh mạc đối bên, tầm soát các bệnh lý bẩm sinh trong ổ bụng…đồng
thời đảm bảo được nguyên tắc thắt cao ống phúc tinh mạc. Tùy thuộc vào thói
quen, quan điểm của các phẫu thuật viên về phẫu thuật nội soi thắt ống phúc


6

tinh mạc mà có thể sử dụng nút thắt trong phúc mạc hoặc nút thắt ngoài phúc
mạc. Phẫu thuật thắt ống phúc tinh mạc bên trong ổ bụng thường sử dụng 2 –

ống đi xuống của tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc) của túi
phúc mạc lớn ở phía dưới’’. Song việc điều trị các bệnh lý này ở trẻ em cũng
tương tự như người lớn, đặc biệt là bệnh thoát vị bẹn để lại nhiều tai biến: Tỷ
lệ tử vong cao, tỷ lệ phát lớn, đặc biệt đa phần phải cắt bỏ tinh hoàn hoặc gây
teo tinh hoàn [18], [23].
Đến thế kỷ thứ V sau công nguyên tại Ấn Độ đã được ghi chép đầy đủ
hơn về lâm sàng và biến đổi vùng bẹn khi bệnh nhân bị thoát vị bẹn [23]. Tại
châu Âu trước thế kỷ XVI do các nhà ngoại khoa như Franco, Stromay không
hiểu được các vai trò của các thành phần trong ống bẹn đi xuống bìu nên phẫu
thuật thoát vị bẹn thường là cắt bỏ thừng tinh - tinh hoàn, túi thoát vị làm tăng
tỷ lệ tử vong và tàn phế [23].
Đến thời kỳ Phục Hưng nhờ việc phẫu tích xác ở Châu Âu đã cho phép
hiểu thêm về các bệnh lý vùng bẹn bìu do tồn tại ống phúc tinh mạc. Nhưng
phải đến những năm đầu của thế kỷ XIX, nhờ các tác giả Thomas Morton,
Astley Paston Cooper, Franz Kaspar Hesselbach và Antonio Scarpa mới mô
tả được một cách chính xác, hoàn thiện giải phẫu ống bẹn [23], [24], [25].
Nhờ đó mà năm 1877, tại Châu Âu và Bắc Mỹ V. Czerny đã mô tả phương
pháp phẫu thuật cột cao và cắt bao thoát vị tại lỗ bẹn nông và khâu hẹp lại lỗ
bẹn ngoài [23].


8

Trên cơ sở hiểu biết chi tiết về giải phẫu ống bẹn và có phương pháp sát
trùng của Lister đã tăng tính khả thi của việc tái táo cấu trúc ống bẹn trong
bệnh lý thoát vị bẹn và hạn chế tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng. Eduado Bassini
(1887) và Halsted (1889) đã báo cáo sự thành công của kỹ thuật cơ bản lúc
bấy giờ trong thủ thuật khâu túi thoát vị [24]. Cùng năm 1899, Ferguson dựa
trên đề xuất của Henry Orlando Marcy (1837-1924) mô tả kỹ thuật cột cao cổ
túi thoát vị kèm với khâu hẹp lỗ bẹn trong, tiện lợi cho thoát vị trực tiếp và

cứu phôi thai học về ống phúc tinh mạc. Rinker và Allen năm 1951 và
Ozdileck năm 1957, MC Kay năm 1970 nhận định tồn tại ống phúc tinh mạc
là do sự đóng tắc ống không hoàn chỉnh và ống phúc tinh mạc liên tục với
phúc mạc thành bụng chứa dịch tích tụ trong đó là dịch phúc mạc ổ bụng gây
ra tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ em [31], [32]. Các công bố nghiên cứu phôi
thai học công bố năm 1962 của các tác giả Wh Snyder, Philip Thorek cho thấy
ống phúc tinh mạc là phúc mạc nhô ra khỏi thành bụng ở lỗ bẹn trong chạy
vào bìu ở trẻ em hoặc môi lớn ở trẻ nữ. Ống phúc tinh mạc mở thông với
khoang bụng trong suốt thời kỳ phát triển của thai nhi đến khi sinh và ống
phúc tinh mạc đóng dần tăng theo tuổi của trẻ [30], [33], [34], [35], [38].
Theo MF Campbell (1970), Skoog S.J (1995) cho rằng nguyên nhân
thường xảy ta tràn dịch màng tinh hoàn, nang nước thừng tinh ở trẻ em là do
kết quả đóng không hoàn toàn ống phúc tinh mạc, thường có sự thông thương
trực tiếp giữa dịch trong bao màng tinh hoàn với ổ phúc mạc, và có thể có
thoát vị kèm theo [27], [38], [39]. Năm 1976, Cortessi thực hiện phẫu thuật
nội soi để chẩn đoán tinh hoàn trong ổ bụng ở người trưởng thành [39]. Qua
đó đánh giá cấu trúc lỗ bẹn trong, và các thành phần phía trong thành sau ống
bẹn cùng đường đi của ống dẫn tinh và bó mạch tinh. Đây là cơ sở giải phẫu
thực hành cho phẫu thuật nội soi các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc và
là luận chứng sáng tỏ để giải thích các thể lâm sàng do tồn tại ống phúc tinh
mạc gây ra. Sau đó Tefferey Wacksman (1990); Lobe TE (1992), Lee Steven


10

(2002) khẳng định tràn dịch màng tinh hoàn có biểu hiện thay đổi kích thước
bìu theo tư thế, thời điểm trong ngày thì hầu hết có thoát vị bẹn kèm theo. Thể
thoát vị bẹn bìu trẻ em thì bao phúc mạc chứa cả nội dung thoát vị và dịch
màng tinh hoàn, do vậy đường kính ống phúc tinh mạc càng lớn thì khả năng
tràn dịch màng tinh hoàn có thoát vị bẹn càng tăng lên [5], [40], [41].

các bệnh lý do tồn tại ống phúc tinh mạc
Tại Việt nam, Phạm Văn Phú (2013) là người đầu tiên báo cáo về ứng
dụng nội soi ổ bụng để điều trị thoát vị bẹn cho 30 trẻ nam với nút thắt ngoài
da với tỷ lệ tái phát là 3,3% và Nguyễn Đình Liên và cộng sự (2017) báo cáo
điều trị cho 69 trẻ mắc các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc với tỷ lệ tái phát
chiểm 2,9% [19],[20]. Gần đây nhất Đặng Thị Huyền Trang (2017) báo cáo
47 trẻ thoát vị bẹn được phẫu thuật mà không có tái phát, Nguyễn Đình Liên
(2018) điều trị cho 74 trẻ bị các bệnh tồn tại ống phúc tinh mạc có 1,4% trẻ bị
tái phát bằng phương pháp nội soi ổ bụng cắt, khâu thắt ống phúc tinh mạc
[21], [22]. Các báo cáo này đã giúp cho ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị
các bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc dần tiếp cận, phổ biến tại Việt Nam.


12

CHƯƠNG 2
GIẢI PHẪU NỘI SOI VÀ PHÔI THAI HỌC ỐNG BẸN
Giải phẫu ống bẹn mô tả trong y văn gồm 4 thành (trước, trên, dưới,
sau), 2 lỗ bẹn bẹn (sâu và nông) có các thành phần quan trọng đi qua: Ống
dẫn tinh, mạch tinh ở nam giới, nữ giới chỉ có dây chằng tròn [43], [44]. Hiểu
biết rõ về liên quan của các thành phần giải phẫu này rất quan trọng trong việc
ứng dụng vào khám lâm sàng và thực hành ngoại khoa. Chính việc nắm vững
về giải phẫu học của ống bẹn, các thành phần liên quan ở vùng bẹn sẽ giúp
các nhà ngoại khoa tránh được các tai biến, biến chứng trong phẫu thuật.
Trong phẫu thuật mổ mở thì có tầm quan sát từ bên ngoài đi sâu vào bên
trong còn thuật nội soi thì ngược lại. Cho nên giải phẫu nội soi ống bẹn có
những điểm khác biệt mà bất kỳ phẫu thuật viên mổ thoát vị bẹn cho trẻ em,
người trưởng thành cần hiểu được rõ [6], [11], [25], [42].
2.1. Nội soi giải phẫu ống bẹn
2.1.1. Giải phẫu ống bẹn nhìn từ bên trong nội soi ổ bụng

lớn hoặc bé và liên tiếp với bờ ngoài của động mạc thượng vị dưới. Động
mạch này từ động mạch chậu ngoài hướng từ dưới lên trên và từ ngoài hướng
chếch vào trong. Nếp gấp phúc mạc này liên tiếp và tạo thành một phần dây
chằng cheo ống dẫn tinh hoặc dây chằng tròn. Cạnh dưới là nếp gấp của phúc
mạc do dải chậu mu đội lên.
Khi lỗ bẹn trong không đóng kín ống nội soi có thể đi vào trong để đánh
giá, và có thể thấy tinh hoàn trong thể thoát vị bẹn bìu. Nế ống soi không đi
vào được, sử dụng nghiệm pháp bóp vào bìu hoặc ấn vào bẹn sẽ thấy có dịch


14

hoặc bóng khí CO2 chảy vào ổ bụng. Dưới áp lực của ổ bụng thì thành sau ống
bẹn được đẩy về phía trước nên mạc ngang và phúc mạc dính và đóng lại với
thành trước của ống bẹn. Đây cũng chính là cơ chế chống thoát vị của cơ thể.

Hình 2.2. Các thành phần giải phẫu và mạc ngang sau bóc
bỏ phúc mạc [47].
Trong phẫu thuật nội soi thoát vị bẹn đường hoàn toàn trong ổ bụng hoặc
đường trước phúc mạc, sau khi phẫu tích giải phóng phúc mạc khỏi thành
bụng sẽ là lớp mạc ngang. Khoảng không gian này là khoang trước phúc mạc
– sau xương mu bao gồm các khoang Retzius, khoang Bogros chứa các thành
phần quan trọng: Bó mạch tinh, ống dẫn tinh ở nam hoặc dây chằng tròn ở nữ
giới, bó mạch thượng vị dưới, bó mạch chậu, …. Các mốc và thành phần giải
phẫu này có ý nghĩa rất lớn để nâng cao độ an toàn, hiệu quả cho phẫu thuật
nội soi ở trẻ em và người lớn vùng bẹn bìu [25], [47].
2.1.2. Mạc ngang (transversalis fascia) và các dây chằng liên quan
Mạc ngang: Được bộc lộ sau khi bóc bỏ phúc mạc và lớp mỡ trước phúc
mạc và gắn chặt vào đường trắng giữa qua cơ thẳng bụng. Có nhiều tác giả
cho rằng mạc ngang thành bụng trước dưới được chia làm 2 lớp. Lớp mặt

sau ống bẹn [47]. Phần dầy lên của mạc ngang dọc theo bờ trong của lỗ bẹn
trong phía bên ngoài phần giữa của gân kết hợp tạo thành dây chằng gian hố


16

(Hesselbach). Lỗ mạc ngang (chính là lỗ bẹn trong) được tăng cường ở phần
dưới bên là các sợi rẽ ngang của cơ ngang bụng những sợi chạy hai bên về
phía gai chậu trước trên, hình thành nên cột trụ trước của cung đùi sâu. Cột
trụ sau được cấu thành từ các sợi của dải chậu mu và mạc ngang. Đi qua lỗ
bẹn trong ở nữ giới là dây chằng tròn con ở nam giới là các thành phần của
thừng tinh [47].

Hình 2.3. Lỗ bẹn trong và các dây chằng nhìn qua nội soi [47].
Giữa phúc mạc và mạc ngang là khoang ảo chứa các tổ chức liên kế và
mỡ lỏng lẻo nên dễ tách thành khoang thật trong phẫu thuật nội soi đi từ củ
mu tới gai chậu trước trên. Khoang chia làm 2 phần: Khoang trước phúc mạc
– sau xương mu ở bên trong và khoang trước phúc mạc – sau mạc ngang ở
bên ngoài. Giới hạn 2 khoang này chính là bó mạch thượng vị dưới. Khoang
trước phúc mạc - sau xương mu nằm ở đường giữa vùng bụng dưới với phần
nông của mạc ngang và xương mu ở phía trước, bàng quang ở phía sau, nằm
dưới rốn và trên các cơ vùng chậu, và các động mạch thượng vị dưới ở ngay
bên dưới khoang… Khoang trước phúc mạc-sau xương mu chứa khoang
Retzius. Khoang Retzius nguồn gốc tạo nên bởi sự gấp nếp của phần sâu của
mạc ngang và phúc mạc nằm giữa bàng quang và lớp phúc mạc, bao gồm cả
bàng quang và mô liên kết lỏng lẻo. Phần bên ngoài của bó mạch thượng vị


17


thể quan sát thấy ở vị trí cách 5 cm từ khớp mu, vắt ngang qua dây chằng
lược để ra ngoài thành bụng [25]. Corona mortis bao gồm động mạch và
tĩnh mạch, hầu hết đi một mình và rời khỏi vùng khung chậu qua ống bịt.
Trong phẫu thuật nếu cắt nhầm vào bó mạch này có thể gây chảy máu
nhiều và cầm máu khó khăn do chúng thường co nhỏ lại trong ống bịt. Vì
vậy corona mortis được gọi là ‘vương miện của thần chết’ để nhắc nhở
phẫu thuật viên cần chú ý khi phẫu tích và sửa chữa khu vực dây chằng
Cooper. Tiếp tục phẫu tích dọc theo dây chằng lược ra ngoài sẽ thấy tĩnh
mạch chậu ngoài và động mạch chậu ngoài. Các động tĩnh mạch thượng
vị dưới có thể được nhìn thấy ở phía trên bó mạch chậu ngoài. Hầu hết các
mạch thượng vị dưới là các nhánh của động mạch hoặc tĩnh mạch chậu
ngoài đi ở mặt sau cơ thẳng bụng hướng về phía rốn. Việc nhận biết các
mạch thượng vị dưới là rất quan trọng trước khi tiếp cận vào khoang
Bogros. Phẫu tích giữa bó mạch thượng vị dưới và phần sâu của mạc
ngang là cách tiếp cận đúng duy nhất tới khoang Bogros. Nếu không, rất
dễ để gây tổn thương các mạch thượng vị dưới hoặc thủng phúc mạc, gây
khó khăn cho phẫu thuật nội soi đường ngoài phúc mạc, hoặc tệ hơn phải


19

chuyên mổ mở.
Dải chậu mu là một cấu trúc dây chắc dày của mạc ngang được nối
với gai chậu trước trên và củ mu và tương đương với dây chằng bẹn [25].
Nó là ranh giới phía trước của bó mạch đùi và liên kết với phần trên củ
mu và dây chằng lược. Dải chậu mu là ranh giới bên ngoài của tam giác
đau. Dải chậu chậu mu có thể được nhìn thấy như là một đường màu trắng
nằm bên dưới lỗ bẹn trong, đi từ dưới chạy chếch lên trên và ra ngoài gai
chậu trước trên. Tuy nhiên, mức độ phát triển cả dải chậu mu có thể khác
nhau, một số trường hợp bệnh nhân khó nhận biết được dải chậu mu dưới

cùng với bó mach chậu ngoài đi xuống chi dưới do đó không dễ bị tổn
thương. Các thần kinh chi phối vùng da đùi chạy dưới mạc chậu và chạy
xuống vùng đùi trong khu vực gai chậu trước trên đến bên dưới dải chậu mu,
xuyên qua các lớp cơ và tới vùng da chậu – bẹn – đùi. Trong quá trình phẫu
tích vào khoang Bogros cần: Tránh đâm xuyên qua mạc chậu và để lộ dây
thần kinh, tránh đứt nhánh thần kinh, tránh đốt nhiều vào vùng này là một
trong những cách cách hiệu quả nhất để giảm đau sau mổ. Tránh biến chứng:
Đau mạn tính, dị cảm, rối loạn vận động chi dưới sau sau mổ [25].

Hình 2.6. Các thần kinh trong
tam giác đau [25]

Hình 2.7. Dây chằng Cooper, dải chậu
mu, dây chằng bẹn phải [25]


21

Hình 2.8 Corona mortis [25]

Hình 2.9. Cách tiếp cận đúng vào
khoang Bogros [25]
2.1.4. Cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng và cơ chéo trong:
Phía trước mạc ngang là cơ thẳng bụng (rectus abdominis) và cơ ngang
bụng, cùng với một số dây chằng quan trọng có tác dụng tăng cường cho ống
bẹn và ống đùi.
Nhìn từ trong ra ngoài sẽ thấy cân của cơ thẳng bụng khi bám dọc theo
mào mu và củ mu để lộ ra một khoảng rộng của mạc bao phủ trên đường lược
rộng chừng 2 cm hình thành nên liềm bẹn thực sự (dây chằng Henle). Một
cách mô tả khác, liềm bẹn là sự dầy lên của cân cơ ngang bụng khi nó bám

nửa trong của dây chằng lược; qua dây chằng lược mạc ngang được tăng
cường thêm bằng một đường bám vào ngành trên xương mu. So với điểm
bám của các cơ thành bụng trước, ở phía ngoài, dây chằng lược càng tỏa về
phía dưới (phía chân) hơn.
Dải chậu mu: Có nguồn gốc do sự kết hợp của các mạc ở tầng ngoài
thuộc mặt sau của thành bụng trước với các mạc cùng tầng ở vùng thắt lưng
chậu (mạc chậu). Và nó có thể thêm các sợi đến từ cân cơ ngang bụng. Còn
được gọi là bao đùi trước và được coi là phần xơ dưới nhất của mạc ngang
dầy lên chạy từ dưới tới và song song với dây chằng bẹn. Nó là nơi phân biệt
ranh giới phần bụng và phần đùi của mạc ngang. Dải chậu mu nằm rất gần


23

dây chằng bẹn trên bình diện giữa của nó, nhưng nó là cấu riêng rẽ thực sự.
Còn dây chằng bẹn là một cấu trúc thuộc lớp nông và là một phần của tầng
chéo ngoài của vùng đùi. Trong khi đó dải chậu mu lại là một cấu trúc thuộc
lớp sâu, tầng ngang. So với dây chằng bẹn thì nó là cấu trúc được nhìn thấy
qua nội soi khi bóc tách phúc mạc.
Ở phía ngoài, dải chậu mu được gắn vào mào chậu và tới gai chậu trước
trên, nơi mà cơ chậu và các sợi dưới của cơ ngang bụng hòa lẫn vào nhau. Sau
đó nó vòng qua cơ thắt lưng lớn và động tĩnh mạch đùi, tạo nên một phần bao
đùi trước. Bằng cách này, mạc ngang được tăng cường bởi các sợi bám ngang
chạy từ ngoài đến gai chậu trước trên và vào trong phía sau cơ thẳng bụng.
Các sợi của nó đi vào trong để bám vào ngành trên xương mu và vào dây
chằng lược. Mặt khác các sợi ở phần dưới hơn lại cong xuống đển bám vào
phần ngoài hơn của dây chằng lược, tạo nên giới hạn trong của ống đùi.
Chúng đóng vai trò như vật tăng cường cho phần giữa dưới của viền lỗ bẹn
trong và là một yếu tố quan trọng trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn. Mặc
dù một lớp mạc bọc kép, gọi là mạc gian thành, phân chia giữa cơ ngang bụng

Dây chằng khuyết là một phần của dây chằng bẹn. Ở phía trước nó được
gắn vào đầu trong của dây chằng bẹn, gắn vào củ mu cũng như là đầu trong
của đường lược. Dây chằng này có 3 mặt: Với mặt đáy của nó bám vào củ
mu, mặt lõm bên dưới của nó tiếp giáp với ống đùi ở trong và mép sâu của nó
liên tiếp với mạc lược. Do chỉ được nhìn thấy từ trong ra ngoài nên trong mổ
mở dây chằng khuyết có thể bị nhầm lẫn với phần cơ thẳng và cơ ngang bụng
bám vào đường lược [48].
2.2. Phôi thai học ống bẹn và sự đóng kín của lỗ bẹn trong:
2.2.1. Sự biệt hóa của ống bẹn
Sự phát triển của ống bẹn thai nhi không phụ thuộc vào giới tính và được
biệt hóa hoàn toàn vào tuần thứ 22 của thai kỳ trước khi tinh hoàn (nam) và
dây chằng tròn (nữ) di chuyển qua ống bẹn. Nhưng nó có sự liên quan mật
thiết tới sự di chuyển của các cơ quan này đi ra ngoài ổ bụng cùng với túi
cùng phúc mạc. Sự phát triển của ống phúc tinh mac cùng với sự di cư của
tinh hoàn xuống bìu đã tạo thành nòng rỗng của ống bẹn. Các thành phần kéo
theo từ mạc ngang kết hợp với sự phát triển của cân cơ chéo, lớn bé đã tạo ra
các thành ống bẹn [49], [50].

Hình 2.12. Sự biệt hóa của dây chằng bìu (gubernaculum) [47]