1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh thường gặp ở trẻ em, là một trong những nguyên
nhân chính gây tử vong ở trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ dưới 1 tuổi, trẻ sơ sinh và trẻ
suy dinh dưỡng. Theo báo cáo của Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF)
hàng năm trên toàn thế giới có 155 triệu trẻ mắc, trong đó có 1,8 triệu trẻ tử
vong vì VP. Việt Nam là một nước đang phát triển, tình hình ô nhiễm môi
trường ngày càng nghiêm trọng, hàng năm có 2 triệu ca VP mới mắc, tử vong
do VP là 2,0%, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân và 12% trẻ
dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi. Căn nguyên gây VP trẻ em là virus, vi
khuẩn và các vi sinh vật khác. Trong đó căn nguyên virus chiếm khoảng 5070% các trường hợp VP ở trẻ em [1].
Cytomegalovirus (CMV) là một trong những nguyên nhân gây VP hay
gặp ở nhóm bệnh nhân suy giảm miễn dịch và đã được rất nhiều tác giả
nghiên cứu. Tỷ lệ nhiễm CMV trên toàn thế giới tương đối cao, dao động từ
40% - 100%, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và thay đổi theo từng nhóm tuổi,
tiến triển thường nặng, tỷ lệ tử vong cao. Phát hiện và điều trị kịp thời VP có
nhiễm CMV góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và di chứng lâu dài ở trẻ em
[2], [3], [4].
Ở nước ta hiện nay, việc chẩn đoán VP có nhiễm CMV còn khó khăn do
hầu hết các nghiên cứu chỉ tập trung vào VP có nhiễm CMV trên nhóm bệnh
nhân bị suy giảm miễn dịch chứ chưa có nhiều nghiên cứu về nhóm bệnh
nhân không bị suy giảm miễn dịch và việc chẩn đoán xác định VP do nhiễm
virus CMV gặp nhiều khó khăn. Hầu hết các bệnh nhân vào viện muộn, chẩn
đoán xác định chậm làm cho chi phí điều trị cao và hiệu quả điều trị kém,
khả năng cứu sống bệnh nhân khó khăn.


2

Kỹ thuật PCR gần đây mới được áp dụng đã giúp cho các nhà lâm sàng

khác nhờ điều kiện thuận lợi đó mà xâm nhập cùng gây bệnh [8].
1.2. Lịch sử nghiên cứu virus CMV
Cytomegalovirus lần đầu tiên được chú ý vào năm 1881 bởi Ribbert H.
Ông phát hiện thấy những tế bào trương to trong mô thận của một bệnh nhân
bị giang mai bẩm sinh và trong tuyến mang tai. Thuật ngữ “Cytomegalia”
được Goodpasture giới thiệu vào năm 1921 để nhấn mạnh sự to và sưng lên tự
nhiên của những tế bào bị nhiễm VMV, nhưng cơ chế bệnh sinh của bệnh chỉ
được khẳng định vào năm 1926. HCMV (Human Cytomegalovirus) được
phân lập và nuôi cấy từ người vào chuột bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và
Rowe vào năm 1956-1957 [9], [10], [11]. Năm 1960, Weller xác định rõ
Cytomegalovirus (CMV) là một DNA virus, thuộc họ Herpesviridae, chỉ có ở
người và cho đến những năm 1970-1980 những hiểu biết càng ngày càng cho thấy
CMV là một nguồn bệnh quan trọng với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau [11].


4

Năm 1985 Cohen nghiên cứu nhiễm CMV ở bệnh nhân thường [12].
Năm 1998 Demmler GL và cộng sự nghiên cứu sự phát hiện ADN của
CMV trong nước tiểu bệnh nhân bằng phương pháp PCR [13].
Năm 1998 Avila - Aguero ML nghiên cứu tác dụng của Ganciclovir lên
bệnh nhân suy giảm miễn dịch bị nhiễm CMV [2].
Các nghiên cứu huyết thanh học được tiến hành trên toàn cầu chứng
minh CMV là nhiễm trùng phổ biến của loài người. Tùy thuộc vào số lượng
dân số được thăm dò, CMVchúng ta có thể xác định được 40 - 100% tùy
thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội. Nhiễm trùng sớm hơn trong cuộc đời
thường gặp ở các nước đang phát triển, trong khi đó có tới 50% thanh niên
trưởng thành ở các nước phát triển có huyết thanh âm tính.
Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho
thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh

CMV dương tính.
CMV là thành viên của nhóm β-herpesvirus [2], [16]. CMV là một virus
có phân tử ADN sợi kép với 162 capsome bản chất là Protein có sáu cạnh
được bao quanh bởi màng Lipid. CMV có bộ gen lớn nhất trong gia đình virus
Herpes, khoảng 230-240 cặp kilô-base. Giống như các virus herpes khác,
CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng, sao chép trong nhân tế bào.
CMV có thể phân biệt với những virus herpes khác bằng một số đặc tính sinh
học như loại vật chủ và loại tế bào nó gây bệnh. Sự sao chép của virus liên
quan đến việc tạo ra một lượng lớn thể vùi trong nhân và một lượng nhỏ hơn
trong bào tương. Virus dường như sao chép trong nhiều loại tế bào cơ thể
sống; trong mô nuôi cấy, chúng ưa thích phát triển ở nguyên bào sợi. Mặc dù
có rất ít bằng chứng cho rằng CMV là tác nhân gây ung thư trong cơ thể sống,
nhưng virus có thể làm các nguyên bào sợi chuyển dạng trong một số hiếm
trường hợp và những đoạn chuyển dạng trên gen đã được xác định.


6

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử của Cytomegalovirus
(Theo )
1.3. Đặc điểm dịch tễ học
1.3.1. Nguồn bệnh
CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa
mẹ, nước mắt, nước bọt (
nhân được truyền máu từ người cho có nhiễm CMV có khả năng lây nhiễm CMV.
Truyền máu toàn phần hay một vài sản phẩm của máu có chứa các bạch cầu sống
cũng có thể truyền CMV với tần suất 0,14 - 10% trên 1 đơn vị truyền máu [19].
1.3.2.3. Từ mẹ sang trẻ sơ sinh
CMV thường truyền từ mẹ đến trẻ sơ sinh qua sữa mẹ hoặc do tiếp xúc
với dịch tiết âm đạo. Đây là loại truyền vi rút tự nhiên từ mẹ sang trẻ sơ sinh
khỏe mạnh, đủ tháng, nhưng đứa trẻ vẫn an toàn do có miễn dịch tự nhiên với
vi rút được mẹ truyền cho [18].


8

1.3.2.4. Từ mẹ sang thai nhi
Mẹ có thể lây nhiễm sang con qua đường máu tới thai (trong nhiễm
trùng bẩm sinh). Vi rút có thể tìm thấy trong sữa, nước bọt (
Các điều tra về huyết thanh học tiến hành trên thế giới chỉ ra CMV tồn tại
khắp nơi trên người. Lệ thuộc vào quần thể điều tra, CMV có thể tìm thấy với tỷ
lệ 40-100% trong quần thể và còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội.
Theo một số tài liệu cho thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi; 90100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền kinh
tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV. Nhiễm chu sinh và nhiễm
ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến [21].
Ở các nước công nghiệp, 50% phụ nữ có nhiễm CMV.
Ở Úc, tỷ lệ nhiễm CMV trong thai kỳ khoảng 6/1.000 và mỗi năm có từ
200 - 600 trẻ sơ sinh dị tật do CMV. Mỗi năm có khoảng 8.000 trẻ sinh ra với
những thương tật vĩnh viễn do CMV.


10

Nhiễm trong cuộc đời sớm hơn là một đặc trưng tại các quốc gia đang
phát triển, ngược lại có đến 50% người trẻ có huyết thanh âm tính tại nhiều
quốc gia phát triển [4] .
1.3.5.3. Việt Nam
Cho đến nay, tại Việt Nam có rất ít công trình nghiên cứu về tỷ lệ nhiễm
CMV đặc biệt là ở trẻ em. Năm 2003, Nguyễn Công Khanh và Bùi Ngọc Lan
ghi nhận ca nhiễm CMV bẩm sinh đầu tiên tại Bệnh viện Nhi Trung ương . Từ
đó đến nay, cùng với sự phát triển của y học, đặc biệt là trong công tác chẩn
đoán, ngay tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã ghi nhận rất nhiều ca bệnh
nhiễm CMV ở bệnh nhân gan mật, huyết học, hô hấp, sơ sinh. Năm 2006,
Hoàng Hạnh Phúc, Nguyễn Thị Huệ đã báo cáo về tỷ lệ nhiễm CMV và sự
biến đổi một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhi bị bệnh gan mật tại Hội nghị
khoa học Nhi khoa lần thứ 4 . Trong báo cáo này, tỷ lệ bệnh nhân có IgGCMV dương tính là 68,7% và 19,2% có cả IgM-CMV dương tính. Tác giả
Đoàn Thị Mai Thanh năm 2015 nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng và kết quả điều trị VP do nhiễm CMV thấy tỷ lệ nhiễm CMV được
xác định bằng phương pháp PCR trên bệnh phẩm máu là 57,6%, trong đó

tính, tăng bạch cầu lympho và tăng các men gan là các triệu chứng hay gặp ở
các bệnh nhân này. Triệu chứng thâm nhiễm thuyên giảm sau 4 tuần và có
thể có biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau.
Triệu chứng lâm sàng thường gặp:
Sốt (76-94%)
Ho (89-100%) thường ho khan
Khó thở (71-94%)
Khó thở khi gắng sức
Chảy mũi, bỏ bú hoặc bú kém


12

Thiếu oxy do giảm nồng độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo
hiệu bệnh nhân nặng có nguy cơ tử vong (Đặc biệt với những bệnh nhân thở
máy).
Triệu chứng khác: da xanh, mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau mỏi
cơ, khớp.
VP có nhiễm CMV thường đồng nhiễm nấm, ký sinh trùng. Ví dụ như
P.carinii [23].
1.4.2. Triệu chứng ngoài phổi
Tăng bạch cầu đơn nhân do Cytomegalovirus
Biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất của nhiễm CMV ở người bình
thường ngoại trừ thời kỳ sơ sinh là hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân dị
kháng thể âm tính. Biểu hiện này phát triển tự phát hoặc sau khi truyền những
sản phẩm máu có chứa bạch cầu.
Viêm gan do CMV
Tăng nhẹ nhất thời men gan có thể gặp và hiếm khi phát triển thành vàng
da. Bệnh thường có tiên lượng tốt nhưng cũng có một vài trường hợp tử vong
được ghi nhận ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Sinh lý bệnh học chỉ

yếu là bạch cầu lypho
Bệnh nhân thường có biểu hiện thiếu máu nhẹ , giảm tiểu cầu.
Triệu chứng tăng men gan cũng hay gặp chiếm 30% [27].
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang: Triệu chứng lâm sàng thấy ở hầu hết các trường hợp.
Thường biểu hiện tổn thương cả hai bên phổi.
- Tổn thương phổi kẽ (hay gặp nhất)
- Đông đặc phế nang chiếm 25%
- Hình ảnh kính mờ có thể gặp ở 1 số trường hợp
- Tổn thương dạng nốt trong 10% trường hợp
- Tràn dịch màng phổi 30% trường hợp
- Tổn thương hạch rốn phổi gặp trong 10% trường hợp.


14

X-Quang phổi giúp chẩn đoán được viêm phổi, nhưng phương pháp chẩn
đoán này không thể chẩn đoán phân biệt giữa VP có nhiễm với các nguyên
nhân gây VP khác trên các cơ thể suy giảm miễn dịch. Chụp phim phổi cho
hình ảnh VP kết hợp với xét nghiệm CMV dương tính có thể giúp ích cho
chẩn đoán.


CT scan: Là một phương pháp chẩn đoán nhạy hơn so với X-Quang

phổi. Nó có giá trị trên các bệnh VP có tổn thương và không phát hiện trên
hình ảnh chụp phim phổi bằng X-quang phổi thường. Phần lớn bệnh nhân
có hình ảnh X-quang phổi bình thường thì sẽ tìm thấy tổn thương trên chụp
CT phổi với độ phân giải cao [27].