B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----&-----

PHM TH THANH THO

TìM HIểU MốI LIÊN QUAN GIữA NồNG Độ
TESTOSTERON
TOàN PHầN VớI MộT Số YếU Tố NGUY CƠ TIM
MạCH
ở BệNH NHÂN NAM 40 TUổI Có TĂNG
HUYếT áP
Chuyờn ngnh

: Tim mch

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Phm Mnh Hựng


HÀ NỘI – 2018
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, em xin trân trọng

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2018
Người viết cam đoan

Phạm Thị Thanh Thảo


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ECLIA

Electrohemiluminescenc Phương pháp miễn dịch điện hóa

EIA

e assay
Enzyme-Linked

phát quang
Phương pháp miễn dịch liên kết

RIA

ImmunoSorbent Assay
Radio immuno assay

enzym
Phương pháp định lượng miễn dịch


Education Program –

Quốc gia –

WHO

Adult Treatmen Panel III Kênh điều trị người lớn III
World Health
Tổ chức y tế thế giới
Organization

THA
HATT
HATTr
EF

Ejection Fraction

Tăng huyết áp
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Phân số tống máu


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch........................................3
1.1.1. Định nghĩa.......................................................................................3

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................28
2.2.2. Cách lấy mẫu và quy trình nghiên cứu..........................................28
2.3. Xử lý số liệu..........................................................................................35
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu...........................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ...............................................................................37
3.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................37
3.2. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu.......................................................37
3.2.1. Kết quả đặc điểm các chỉ số..........................................................37
3.2.2 Đặc điểm về lối sống của đối tượng nghiên cứu............................38
3.2.3. Tỷ lệ rối loạn lipid máu trong số các bệnh nhân nghiên cứu........39
3.2.4. Biến cố được khảo sát trên các đối tượng nghiên cứu..................40
3.2.5. Đặc điểm về điểm số nguy cơ tim mạch theo thang điểm SCORE
và Pooh cohort equation của đối tượng nghiên cứu........................41
3.3. Đặc điểm về nồng độ testosteron ở đối tượng nghiên cứu......................42
3.4. Liên quan testosteron và các yếu tố nguy cơ tim mạch...........................43
3.4.1 Tương quan của testosteron và tuổi...............................................43
3.4.2. Tương quan giữa nồng độ testosteron và BMI..............................46
3.4.3. Mối tương quan của nồng độ testosteron và một số yếu tố nguy
cơ tim mạch....................................................................................47


3.4.4. Tương quan giữa nồng độ testosteron và các chỉ số lipid máu.....48
3.4.5. Liên quan giữa nồng độ testosteron và một số bệnh.....................50
3.4.6. Xây dựng mô hình tuyến tính của nồng độ testosteron và các chỉ số.....51
3.4.7. Xây dựng mô hình dự báo của testosteron với biến cố tai biến
mạch máu não, bệnh mạch vành và suy tim....................................53
3.4.8. Mối liên quan giữa nồng độ testosteron với các thang điểm nguy
cơ tim mạch.....................................................................................54

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch thông dụng....15
Bảng 2.1: Phân loại BMI của người châu Á theo tổ chức y tế thế giới...........33
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, các chỉ số mỡ máu, nồng
độ testosteron huyết thanh toàn phần của đối tượng nghiên cứu.......37
Bảng 3.2: Tỷ lệ rối loạn lipid máu và đái tháo đường của đối tượng nghiên cứu....39
Bảng 3.3: Tỷ lệ biến cố tim mạch của đối tượng nghiên cứu..........................40
Bảng 3.4: Mô tả về nồng độ testosteron của đối tượng nghiên cứu................42
Bảng 3.5: Nồng độ testosteron huyết thanh toàn phần của đối tượng nghiên
cứu và so sánh với giá trị trên người bình thường của người Việt
Nam phân theo nhóm tuổi.............................................................43
Bảng 3.6: Phân bố nồng độ testosteron theo thể trạng....................................46
Bảng 3.7: Phân bố nồng độ testosteron theo một số yếu tố nguy cơ...............47
Bảng 3.8: Phân bố nồng độ testosteron theo rối loạn lipid máu......................48
Bảng 3.9: Tương quan giữa nồng độ testosteron và các chỉ số mỡ máu.........49
Bảng 3.10: Phân bố nồng độ testosteron theo các biến cố tim mạch..............50
Bảng 3.11: Mối tương quan đa biến giữa nồng độ testosteron với Tuổi, BMI........51
Bảng 3.12: Mô hình đa biến giữa nồng độ testosteron và các chỉ số lipid máu......51
Bảng 3.13: Tương quan giữa giảm testosteron với các yếu tố nguy cơ..........52
Bảng 3.14: Tương quan giữa nồng độ testosteron và một số biến cố tim mạch..........53
Bảng 3.15: Nồng độ testosteron ở các mức nguy cơ tính theo thang điểm
SCORE..........................................................................................54
Bảng 3.16 : Nồng độ testosteron ở các mức nguy cơ tính theo thang điểm
Pooh Cohort Equation...................................................................54
Bảng 4.1: Bảng nồng độ testosteron huyết thanh toàn phần theo nhóm tuổi
trong nghiên cứu của một số nước................................................62
Bảng 4.2: Phân bố thể trạng trong các nhóm tuổi...........................................66
Bảng 4.3: Ảnh hưởng của testosteron lên quá trình chuyển hóa lipid máu..............68



tăng và các bệnh tim mạch cũng là một trong những nguyên nhân gây tử vong
hàng đầu. Vì vậy nghiên cứu về các yếu tố có khả năng dự báo nguy cơ mắc
các bệnh tim mạch là một điều rất quan trọng. Đã có nhiều yếu tố nguy cơ tim
mạch được đưa vào trong khuyến cáo bao gồm cả các yếu tố nguy cơ không
thể thay đổi như tuổi, giới, chủng tộc, gia đình; và các yếu tố nguy cơ có thể
thay đổi như: hút thuốc lá, hoạt động, cân nặng. Việc tìm ra càng nhiều các
yếu tố nguy cơ tim mạch thì càng có lợi trong việc dự báo và đề phòng.
Trong khi đó, nhiều năm qua, trên thế giới , các nhà khoa học đã tiến
hành các nghiên cứu về testosteron – một hormon sinh dục nam và mối liên
quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch như: tuổi [1], béo phì [2] , [3], đái
tháo đường [4] ,[5], tăng huyết áp ( THA) [6] [,7], rối loạn mỡ máu [8] ,
[9]. Và kết quả của các nghiên cứu còn nhiều tranh cãi. Ở Việt Nam, hiện tại
đã có nghiên cứu dịch tễ về nồng độ testosteron ở cả nam giới và nữ giới khỏe
mạnh. Ngoài ra cũng có nhiều nghiên cứu đánh giá về nồng độ testosteron
trên bệnh nhân đái tháo đường, bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa, hay bệnh
nhân có bệnh mạch vành để tìm ra các giá trị tham chiếu và mối liên quan
giữa nồng độ testsosterone huyết thanh với các bệnh trên. Tuy nhiên, chưa có
nghiên cứu nào trên nhóm bệnh nhân tăng huyết áp – một căn bệnh đang ngày
càng phổ biến và trẻ hóa, một căn bệnh được gọi là kẻ giết người thầm lặng,
cũng như chưa có nghiên cứu nào đánh giá mối tương quan của nồng độ
testosteron với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch và xem xét chúng trong mối
tương quan đa biến.
Ở nam giới, từ 40 tuổi là độ tuổi có sự gia tăng nhanh chóng về các bệnh
không lây như: THA, đái tháo đường và các bệnh mạch vành. Đó cũng là độ


2

tuổi mà theo như nhiều nghiên cứu trên thế giới là điểm bắt đầu của sự suy
giảm nồng độ testosteron [1]. Vậy liệu giữa hai sự kiện này có mối liên hệ gì.

- THA áo choàng trắng : Là tình trạng huyết áp tăng cao khi đo ở cơ sở y
tế trong khi huyết áp hàng ngày hoặc đo 24 giờ lại bình thường. Tỷ lệ mắc
THA “áo choàng trắng” là 10-30% chiếm 1 tỷ lệ không ít ở những bệnh nhân
THA. THA “áo choàng trắng” tăng theo tuổi, và tỷ lệ này giảm đi < 10% đối
với THA độ II và độ III khi đo ở phòng khám. THA “áo choàng trắng” có thể
là khởi đầu của tăng huyết áp thực sự và không làm tăng nguy cơ bệnh tim
mạch. Cần nghi ngờ tăng huyết áp áo choàng trắng khi đo huyết áp tại phòng
khám thấy tăng ≥140/90mmHg, hoặc kháng trị trong khi không có tổn thương
cơ quan đích do THA và huyết áp trung bình đo trên theo dõi huyết áp 24 giờ
< 130/80 mmHg.
- Tăng huyết áp “giấu mặt”: ít gặp hơn và khó phát hiện hơn THA “áo
choàng trắng”. Là tình trạng trái ngược lại THA “áo choàng trắng”: huyết áp


4

bình thường khi đo tại cơ sở y tế, nhưng cao khi đo bằng các phương pháp
khác như đo huyết áp 24 giờ hoặc tại nhà. Nhóm bệnh này thường có tổn
thương cơ quan đích và nguy cơ tim mạch tương tự như những đối tượng
THA khác.
1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp
THA là bệnh lý rất thường gặp ở người trưởng thành và là yếu tố hàng
đầu trong 10 yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây nhiễm gây tử vong ở các
nước đã và đang phát triển [1]. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới
(WHO), THA ảnh hưởng đến sức khỏe của hơn 600 triệu người (năm 1980)
và đã tăng lên hơn 1 tỷ người trên thế giới năm 2008 [2].
THA ở Việt Nam cũng rất phổ biến và ngày càng gia tăng khi nền kinh tế
phát triển; các số liệu thống kê điều tra THA ở Việt Nam cho thấy: năm 1960,
THA chiếm 1,0 % dân số, 1982 là 1,9% và năm 1992 tăng lên 11,79% dân số
và năm 2002 ở miền Bắc là 16,3% [23].

xuất hiện tiếng đập đầu tiên (pha I của Korotkoff) và HATTr tương ứng với
khi mất hẳn tiếng đập (pha V của Korotkoff).
- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp, không bắt chéo chân.
- Lần đo HA đầu tiên, cần đo HA ở 2 cánh tay, tay nào có trị số HA cao
hơn sẽ dùng để theo dõi HA về sau.
- Nên đo HA ít nhất 2 lần, mỗi lần cách nhau 1-2 phút. Nếu số đo HA
giữa 2 lần chênh lệch nhau >10 mmHg, cần đo lại 1 lần sau khi đã nghỉ ngơi
trên 5 phút. Giá trị HA ghi nhận là trung bình của 2 lần đo cuối cùng.
- Trường hợp nghi ngờ có thể theo dõi bằng huyết áp tự động tại nhà,
hoặc bằng máy đo HA tự động 24 giờ (Holter huyết áp).
- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HATT/HATTr (ví dụ :
126/82 mmHg), không làm tròn con số quá hàng đơn vị và thông báo kết quả
cho người đọc đo.


6

1.1.4. Phân độ THA
Phân độ THA theo ESC 2018 .
Phân Loại

HATT (mmHg)

HATTr (mmHg)

< 120



≥140


Rối loạn chức năng tâm trương thường xuất hiện rất sớm ngay cả khi chưa
có tổn thương cấu trúc cơ tim và chức năng tâm thu bình thường. Cơ chế của suy
chức năng tâm trương là do rối loạn chuyển hóa photphat, cơ chế thể dịch, xơ hóa
cơ tim và phì đại thất trái. Tùy từng giai đoạn mà biểu hiện lâm sàng của suy chức
năng tâm trương có thể từ không có triệu chứng đến các triệu chứng đầy đủ của
suy tim nói chung. Đánh giá suy chức năng tâm trương chủ yếu dựa vào siêu âm
tim có rối loạn khả năng giãn thất trái, giảm lượng máu giai đoạn đổ đầy nhanh.
Nguyên nhân do giảm khả năng giãn thụ động của tim. Ngoài ra còn dựa vào điện
tim, XQuang, thông tim. Tỷ lệ rối loạn chức năng tâm trương trên bệnh nhân THA
dao động từ 11 -83%, tùy theo từng giai đoạn của bệnh. Suy chức năng tâm thu
thường gặp ở giai đoạn muộn của THA và có mối liên quan chặt chẽ với phì đại
thất trái thể hiện bằng buồng thất trái giãn và phân số tống máu giảm.
Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử
vong cao nhất của THA. Siêu âm tim giúp sàng lọc nguy cơ tim mạch và khẳng
định phì đại thất trái.
1.1.5.2. Tổn thương thận do THA
Biểu hiện dưới 3 dạng
- Albumin niệu vi thể.
- Albumin niệu đại thể
- Suy thận
Để đánh giá tổn thương thận trên bệnh nhân THA chủ yếu dựa vào
xét nghiệm.
1.1.5.3. Biến chứng não do THA


9

Các tai biến do THA thường gặp là nhồi máu não, xuất huyết não, bệnh
có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và
xã hội. Đôi khi chỉ gặp những bệnh nhân có tai biến mạch máu não thoáng

mạch vành trong 10 năm trên 10% chiếm 38% ở nam, 5% ở nữ, chủ yếu ở
nam giới trên 45 tuổi có 2 yếu tố nguy cơ, hoặc ở nữ trên 55 tuổi có 3 yếu tố
nguy cơ. Nguy cơ tăng khi có nhiều yếu tố nguy cơ được ghi nhận. Ở nhiều
nghiên cứu trên quần thể cho thấy người có từ 2 yếu tố nguy cơ chính (bao
gồm cholesterol> 5,2 ; huyết áp cao, hút thuốc lá) thì nguy cơ tăng lên ở cả 2
giới: Nguy cơ mạch vành tăng 5,5 và 5,7 lần; nguy cơ bệnh tim mạch tăng 4,1
và 4,5 lần; nguy cơ tử vong chung tăng gấp 3,2 và 2,3 lần tương ứng ở nam và
nữ. Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá nguy cơ tim mạch ở những
người trên 50 tuổi không có bệnh tim mạch ban đầu trên cơ sở các yếu tố
nguy cơ tim mạch chính bao gồm cholesterol > 6,2 mmlo/l, huyết áp tâm thu
từ 160 mmHg, huyết áp tâm trương từ 100 mmHg, hút thuốc lá, đái tháo
đường. Kết quả cho thấy nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong đời tăng lên
nhanh chóng tùy theo số lượng và mức độ trầm trọng của các yếu tố nguy cơ.
So với những người có trên 2 yếu tố nguy cơ chính, những người không có
yếu tố nguy cơ nào thì mắc các bệnh tim mạch trong đời thấp hơn hẳn (5% so
với 69% ở nam, 8% so với 50% ở nữ).
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được
- Tuổi: càng nhiều tuổi thì tỷ lệ mắc bệnh THA càng cao.
- Giới: Đàn ông có nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ và các bệnh
tim mạch khác cao hơn so với nữ. Hiện nay tuổi thọ của phụ nữ nói chung cao
hơn nam giới trung bình 4-6 năm.
- Chủng tộc: Người châu Mỹ gốc Phi hoặc người Phi gốc châu Mỹ có nguy
cơ mắc THA cao hơn so với người gốc châu Âu.
- Tiền sử gia đình: Những người có cùng huyết thống trong gia đình bị THA
thì cũng có nguy cơ mắc THA cao hơn
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được


11



12

nguy cơ mắc THA 12 lần so với những người có cân nặng đạt chuẩn
Một số nghiên cứu nhận thấy béo phì có mối liên quan với các mức huyết
áp. Nguy cơ THA ở người thừa cân béo phì gấp 2 lần so với người bình thường
1.2.4. Các thang điểm nguy cơ tim mạch
Nếu trong quá trình chăm sóc bệnh nhân, người thầy thuốc chỉ chú ý đến
một yếu tố nguy cơ duy nhất thì dễ có tình trạng điều trị không đủ hoặc điều
trị quá mức.
Để hiểu các hệ thống ước tính nguy cơ tim mạch được xây dựng như thế
nào, có thể lấy hệ thống Framingham làm ví dụ. Framingham Heart Study là
một nghiên cứu đoàn hệ tiến hành trên một bộ phận dân cư của thị trấn
Framingham (hạt Middlesex, bang Massachusetts, Hoa Kỳ). Dân số nghiên
cứu ban đầu gồm 5209 người đàn ông và phụ nữ khỏe mạnh tuổi từ 30 đến 62,
được theo dõi từ năm 1948. Đến năm 1971 các nhà nghiên cứu bắt đầu tuyển
thêm một thế hệ thứ hai là con của những người tham gia ban đầu cùng với vợ
(hoặc chồng) của những người con này. Cỡ mẫu nghiên cứu tổng cộng gồm
3969 người đàn ông và 4522 phụ nữ. Trong quá trình theo dõi các nhà nghiên
cứu ghi nhận các biến cố tim mạch nặng xảy ra cho những người tham gia.
Cùng với một số nghiên cứu dịch tễ khác, nghiên cứu Framingham Heart Study
cho phép xác định các yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do xơ vữa động
mạch: hút thuốc lá, tăng huyết áp, tăng cholesterol, đái tháo đường, HDL thấp.
Từ các dữ liệu thu thập được, các nhà nghiên cứu dùng một mô hình toán
học (mô hình các nguy cơ tương xứng – proportional hazards model, hay còn
gọi là mô hình hồi qui Cox) để ước tính xác suất bị các biến cố tim mạch
trong 10 năm tới của một người dựa vào giới, tuổi, cholesterol toàn phần,
HDL, huyết áp tâm thu, tình trạng hút thuốc lá, có đái tháo đường hay không
và có điều trị tăng huyết áp hay không. Trong mô hình toán học này có một
thành phần cốt lõi là SbiXi, trong đó bilà hệ số hồi qui của yếu tố nguy cơ và

gốc La tinh (non-hispanic white) được theo dõi ít nhất 12 năm, với biến cố kết
cục là chết do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không chết, chết do đột quị
hoặc đột quị không chết. Các nghiên cứu gồm Framingham Heart Study,
ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), Cardiovascular Health Study
và CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) (cả 3


14

nghiên cứu sau đều được tài trợ bởi Viện Tim Phổi & Máu Quốc gia Hoa Kỳ).
Các biến được đưa vào hệ thống Pooled Cohort Equations gồm giới, tuổi, chủng
tộc, cholesterol toàn phần, HDL, huyết áp tâm thu, có đang điều trị tăng huyết áp
hay không, có đái tháo đường hay không và có hút thuốc lá hay không.
Hệ thống SCORE được xây dựng từ số liệu của 12 nghiên cứu đoàn hệ
tại các nước Châu Âu (tổng cộng 2,1 triệu người-năm theo dõi), hầu hết được
thực hiện trong dân số chung. Các biến được đưa vào SCORE gồm: giới, tuổi,
cholesterol toàn phần, huyết áp tâm thu và có hút thuốc lá hay không (Người
có đái tháo đường được xếp vào nhóm nguy cơ cao hoặc rất cao, không cần
phải ước tính nguy cơ theo SCORE). Biến cố được dự báo là chết do nguyên
nhân tim mạch gồm tất cả các trường hợp chết vì một bệnh tim mạch có
nguồn gốc xơ vữa động mạch: nhồi máu cơ tim, đột quị, phình động mạch
chủ v.v… (tất cả các mã ICD được cho là có liên quan với xơ vữa động
mạch). Việc dùng biến cố này có lợi điểm là dễ chuẩn hóa. Dạng trình bày là
biểu đồ màu, có 2 biểu đồ riêng cho nhóm các nước có tử vong tim mạch thấp
(chủ yếu là các nước Tây Âu) và nhóm các nước có tử vong tim mạch cao
(chủ yếu là các nước Đông Âu).
Đặc điểm của các hệ thống ước tính nguy cơ nói trên được tóm tắt trên
bảng dưới. Riêng hệ thống ước tính nguy cơ WHO/ISH (World Health
Organization/International Society of Hypertension) do Tổ chức Y tế Thế giới
cùng với Hội Tăng huyết áp Quốc tế đưa ra là một ngoại lệ vì không dựa trên