B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG
KHOA: KHOA HC SC KHE
B MễN: Y T CễNG CNG

Lấ VN S

KIếN THứC Và THựC HàNH Về TUÂN THủ ĐIềU TRị
CủA NGƯờI BệNH VảY NếN TạI BệNH VIệN DA LIễU
TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN
Chuyờn ngnh: Y t cụng cng
Mó s: 60720301
LUN VN THC S Y T CễNG CNG

Hng dn khoa hc:
GS.TS. TRNG VIT DNG


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BV

: Bệnh viện

CBYT


TW

: Trung ương


MỤC LỤC
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đô

ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.....................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến...................................................................3
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học về bệnh vảy nến...................................3
1.1.2. Sinh bệnh học................................................................................3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................5
1.1.4. Các thể lâm sàng...........................................................................7
1.1.5. Biến chứng....................................................................................7
1.1.6. Chẩn đoán......................................................................................8
1.1.7. Điều trị..........................................................................................9
1.2. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến......11
1.3. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến................................................................................................11
1.3.1. Khái niệm tuân thủ điều trị..........................................................11
1.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh...................12
1.4. Khung lý thuyết nghiên cứu về tuân thủ điều trị.................................13
1.5. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến........13
1.5.1. Trên thế giới................................................................................13
1.5.2. Tại Việt Nam...............................................................................16

3.4. Liên quan giữa một số yếu tố đến kiến thức thực hành tuân thủ điều trị..37
3.4.1. Một số yếu tố liên quan với kiến thức tuân thủ điều trị..............37
3.4.2. Một số yếu tố với thực hành tuân thủ..........................................39


Chương 4: BÀN LUẬN.......................................................................41
4.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu.......................................41
4.2. Kiến thức về tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến......................42
4.3. Thực trạng thực hành tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến........45
4.4. Một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của bệnh nhân vảy nến.....47
KẾT LUẬN..........................................................................................51
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu....................................25
Bảng 3.2. Đặc điểm về tình trạng mắc bệnh của đối tượng nghiên cứu..........27
Bảng 3.3. Đặc điểm liên quan tâm lý của bệnh nhân điều trị vảy nến tại Bệnh
viện Da liễu Trung Ương năm 2017.............................................28
Bảng 3.4. Đặc điểm tiếp cận y tế của bệnh nhân điều trị vảy nến tại Bệnh viện
Da liễu Trung Ương năm 2017.....................................................29
Bảng 3.5. Điểm trung bình chất lượng cuộc sống...........................................30
Bảng 3.6. Thực trạng kiến thức của người bệnh về tuân thủ điều trị..............31
Bảng 3.7. Kiến thức của người bệnh về tuân thủ vệ sinh và hậu quả không
tuân thủ điều trị.............................................................................32
Bảng 3.8. Tỷ lệ người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến.......32
Bảng 3.9. Tình trạng thực hành điều trị vảy nến.............................................33
Bảng 3.10. Tỷ lệ tuân thủ dùng thuốc điều trị trong vòng 1 tháng..................34

theo

địa

phương và chủng tộc. Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là khoảng 0 4% ở Bắc
Âu là 2% ở Mỹ là 2-2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người
da đen và người ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám
tầm soát 26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ [1]. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến
chiếm khoảng 15% dân số và chiếm khoảng 64% tổng số bệnh nhân da liễu
điều trị nội trú [2]. Cho đến nay bệnh vảy nến chưa có thuốc điều trị đặc
hiệu.Mặc dù, cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến ngày càng sáng tỏ hơn,
nhưng nguyên nhân chính xác của bệnh cho đến nay vẫn chưa rõ. Các phương
pháp điều trị hiện nay chủ yếu là điều trị triệu chứng. Mục tiêu chính của điều
trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăng sinh tế bào da, giúp người bệnh
kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng như ngăn ngừa và hạn chế tối đa các
biến chứng của bệnh. Để đạt được mục tiêu đó cần có sự phối hợp chặt chẽ
giữa người bệnh và thầy thuốc chuyên khoa, trong đó người bệnh cần tuần thủ
theo sự hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa cũng như cần biết những việc nên
làm và không nên làm hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chúng sống hòa
bình với bệnh được tốt hơn. Theo nghiên cứu trong việc nghiên cứu tuân
thủ điều trị ở bệnh nhân vảy nến cho thấy tới 40% người không tuẩn thủ
đúng theo chỉ định về thuốc [3]. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu
về tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị vảy nến, cho thấy tầm quan
trọng của việc tuân thủ điều trị và hiệu quả điều trị, bên cạnh đó cũng đề
cập tới một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị [3], [4], [5]. Tuy
nhiên,ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng
và hiệu quả một số phương pháp điều trị bệnh vảy nến nhưng chưa có nghiên
cứu nào đề cập đến kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của bệnh nhân
vảy nến một cách toàn diện về chế độ dùng thuốc, vệ sinh và chế độ dinh
dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người

Vảy nến là một bệnh da mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời.
Bệnh khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và bất kỳ ở đâu. Theo
thống kê, tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo từng nước, từng châu lục,
song dao động trong khoảng 2-3% dân số.Mặc dù được nghiên cứu từ lâu
nhưng cho đến nay căn sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa được
sáng tỏ. Yếu tố di truyền và tự miễn đã được đề cập. Nhiều tác giả cho rằng
vảy nến là bệnh do rối loạn miễn dịch và có yếu tố di truyền.
Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau những
đợt tạm thờ ổn định. Tổn thương cơ bản (TTCB) của bệnh là các dát đỏ có vảy
trắng như nến, nhưng trong nhiều trưòng hợp bệnh còn có các thương tổn ở móng
và khớp
1.1.2. Sinh bệnh học
Vảy nến là sự tác động lẫn nhau giữa các yếu tố di truyền, khiếm khuyết
màng bảo vệ da, và rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch bẩm sinh và miễn
dịch mắc phải. Hầu hết các nghiên cứu cho rằng vảy nến là bệnh được điều
khiển bởi tế bào lympho T. Vai trò của các tế bào lympho cũng như cytokine
trong hóa hướng động, tập trung và hoạt hóa các tế bào viêm đã được nghiên
cứu rất rõ, từ đó giúp phát triển những loại thuốc điều trị mới [2], [7]


4

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến [7]
Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho
rằng vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
- Yếu tố di truyền: bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLAB13, HLA-B17, HLA-B27, HLA-B57 và HLA-CW6 (đặc biệt là HLA-CW6
chiếm 87% bệnh nhân. HLA-B17 hay gặp ở thể giọt hay đỏ da toàn thân,
HLA-B13 hay gặp ở bệnh nhân vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu, HLA-B27
hay gặp ở vảy nến thể khớp. Vảy nến mụn mủ có HLA-B8, BW35, CW7 và
DR3, không có HLA-B13, B17). Có 7 gen liên quan đến vảy nến, phân ra 4

hoặc làm vảy nến trở nặng.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng
Tổn thương da
Thương tổn da điển hình là dát đỏ có vảy hình tròn hoặc bầu dục, hoặc
thành mảng có nhiều vòng cung với các đặc điểm sau: Ấn kính mất màu, ranh
giới rõ với da lành, có vảy trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp lên nhau. Khi
cạo hết các lớp vảy nền da phía dưới đỏ tươi.
Vị trí khu trú chủ yếu ở vùng tỳ đè: khuỷu tay, đầu gối, xung quanh rìa
tóc. mặt duỗi các chi, nói chung có tính chất đối xứng.


6
Kích thước: to nhỏ khác nhau từ 0,5 – 10cm đường kính.
Cạo vảy theo phương pháp Brocq: đây là phương pháp đặc hiệu dùng
để xác định thương tổn vảy nến. Cách làm như sau: Dùng một thìa nạo cùn
cạo vảy nhẹ nhàng, nhiều lần (khoảng 20 - 40 - 100 lần), cạo thong thả cho
vảy bong từng lớp sẽ thấy: đầu tiên là các lớp vảy bong ra và cuốì cùng có
một màng mỏng trắng, hoặc màng rách từng mảng (gọi là dấu hiệu màng
bong). Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng. Cạo thêm một vài lần nữa
thì thấy xuất hiện các đốm chảy máu nhỏ li ti. Đây là dấu hiệu giọt sương máu
của Auspitz (Auspitz’s sign) [8].
Tổn thương móng
Khoảng 30 - 50% tổng số bệnh nhân vảy nến có thương tổn ở móng tay,
móng chân. Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuẩn thfi khó chuẩn đoán, phải
sinh thiết móng.
Thương tổn móng thường gặp là: mặt móng có những chấm lõm hoặc
những vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng.
Bong móng ở bở tự do, quá sừng dưới móng cùng với dày móng và mùn.
Có thể biến mất toàn bộ móng để lại gường móng bong vảy sừng. Kết hợp
với đỏ da bong vảy xung quanh móng. Vảy nến mụn mủ dưới móng hoặc

- Thể đặc biệt:
+ Thể mủ: có 2 thể là mụn mủ toàn thân, mụn mủ khu trú gồm mụn
mủ ở lòng bàn tay và viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. Ngoài ra
còn có một số thể đặc biệt: mụn mủ toàn thân ở phụ nữ có thai,mụn mủ
hình nhẫn ở trẻ em.
+ Thể khớp: có thể chỉ có biểu hiện viêm khớp đơn thuần (khoảng
10%) hoặc phối hợp với biểu hiện da của bệnh (khoảng 10-30%).
+ Đỏ da toàn thân: Thể này thường là biến chứng của bệnh vảy nến
thông thường do hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý đặc biệt là
corticoid đường toàn thân nhưng đôi khi lại là tiến triển tự nhiên từ một vảy
nến thông thường hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh[8],[6].
1.1.5. Biến chứng
Chàm hóa, lichen hóa, bội nhiễm, ung thưda.
Đỏ da toànthân


8
Thể khớp có thể làm biến dạng khớp cứng khớp nhất là cột sống.
1.1.6. Chẩn đoán

Hình 1.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến [7]
Chẩn đoán xác định
Thương tổn da dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên phù vảy trắng dễ bong
Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính
Hình ảnh mô bệnh học (khi tổn thương lâm sàng không điển hình)
Chẩn đoán phân biệt
Giang mai thời kỳ thứ II: thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng,
thâm nhiễm xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm
tính. Xét nghiệm tiro xuất trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang
mai dương tính

Dưỡng ẩm: mặc dù không phải là một thuốc để điều trị, tuy nhiên các
chất dưỡng ẩm đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh vảy nến. Chất
dưỡng ẩm được chỉ định dùng cho tất cả các thể vảy nến, giúp duy trì độ ẩm
của da, làm hạn chế các đợt tái phát.
Toàn thân:
Chỉ nên áp dụng điều trị thuốc toàn thân khi bệnh nhân không còn đáp
ứng với thuốc bôi tại chỗ hoặc thương tổn quá nhiều các thể vảy nếnnặng.
Thuốc ức chế phân bào: Methotreate


10
Methotrexate là một thuốc ức chế phân bào do ức chế quá trình hấp thu
acid folic d n đến giảm tổng hợp AND ARN. Thuốc có hiệu quả tốt trong điều trị
toàn thân bệnh vảy nến thể trung bình và nặng và vảy nến thể khớp [12]. Tuy
nhiên sử dụng Methotrexate có nhiều tác dụng phụ đặc biệt với gan và tủy
xương, do đó cần theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị bằng MTX.
Vitamin Aacid
Vitamin A acid thế hệ thứ hai như Etretinate, Acitretin đã được chứng
minh có hiệu quả trong điều trị vảy nến thể nặng. Cơ chế tác dụng của
Vitamin A acid là bình thường hóa tăng trưởng và biệt hóa tế bào ức chế sự
nhiễm sừng ở các tế bào còn nhân.
Thuốc ức chế miễn dịch:Cyclosporin
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch chọn lọc tác dụng lên tế bào
Langerhans Lympho T yếu tố tăng trưởng tế bào làm ức chế quá trình bài tiết
IL2 d n đến ức chế tăng sản tế bào thượng bì. Thuốc tác dụng kém hơn
Methotraxate nhưng ít tác dụng phụhơn [1].
Chế phẩm sinh học
Với sự phát triển của khoa học, ngày càng nhiều các thuốc sinh học ra
đời giúp bệnh nhân vảy nến đạt được cải thiện lâm sangcao trong điều trị,
thậm chí thuốc sinh học có thể giúp bệnh nhân sạch hoàn toàn tổn thương

thủ điều trị của bệnh: mối liên quan giữa bác sĩ- bệnh nhân có hiệu quả,
lạc quan trong việc điều trị theo quy định, hướng dẫn tuân thủ điều trị
được cung cấp và các sử dụng[3]. Vệc đề xuất các chiến lược khác nhau
giúp giải quyết tuân thủ điều trị là rất quan trọng bằng cách tăng cường sự
hiểu biết của người bệnh về tuân thủ điều trị đồng thời cải thiện niềm tin
của người bệnh và quản lý tốt tình trạng bệnh của mình.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người
bệnh điều trị vảy nến về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do
không tuân thủ điều trị nhằm có những khuyến nghị phù hợp giúp người
bệnh tuân thủ điều trị hướng tới cải thiện tình trạng bệnh của bản thân.
1.3. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị
bệnh vảy nến
1.3.1. Khái niệm tuân thủ điều trị


12
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của một
người - uống thuốc theo một chế độ ăn và / hoặc thay đổi lối sống - tương ứng
với các khuyến nghị từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
1.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh
Do thuốc điều trị: Bệnh nhân phải uống quá nhiều thuốc trong một
ngày, đặc biệt với những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc uống kết hợp
với thuốc bôi và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng
thuốc và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời kèm theo tâm lý chán nản
khi điều trị là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ.
Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời
điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn: có
thuốc phải uống sau bữa ăn có thuốc phải uống xa bữa ăn có thuốc phải
bôi vào đúng giờ qui định. Hơn nữa một số thuốc điều trị còn yêu cầu người
bệnh phải ngừng uống rượu bia tuyệt đối. Điều này sẽ gây ra khó khăn nhất

bệnh
Các bệnh kèm
theo

Chất lượng
cuộc sống
Tuân thủ điều
trị

Các yếu tố
nhân khẩu học

Loại thuốc sử
dụng
Kiến thức và
thái độ

Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến.
1.5. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị bệnh nhân vảy nến không


14
phải là vấn đề mới. Trong một nghiên cứu tổng quan về tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến năm 2012, kết quả trên 22 nghiên cứu được lựa chọn.Có 12 bài báo
về tấn số sử dụng các phương pháp ứng dụng khác nhau trong điều trị tại chỗ
trong các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có sự tuân thủ khác nhau với các tỉ
lệ 55% và 100%. Liên quan đến số lượng sử dụng sản phẩm, 4 nghiên cứu

được dựa trên một bài thuyết trình của các tác giả tại hội nghị tổ chức trong
Quốc hội 19 tại Viện hàn lâm châu Âu về Da liễu năm 2010, tại GotthenBurg,
Thụy Điển. Việc tuân thủ dùng thuốc bôi là một vấn đề lớn trong bệnh vảy
nến. Do tính chất của bệnh, người bệnh phải chịu đựng hình ảnh mất thẩm mỹ
và cảm thấy bị kì thị, đặc biệt khi bệnh vảy nến hiện nay được thể hiện rõ trên
các biểu hiện lâm sàng có thể nhìn thấy rõ ràng. Do đó, tác động tiêu cực của
bệnh vảy nến đối với chất lượng cuộc sống là nguyên nhân dẫn tới các vấn đề
trong tuân thủ điều trị. Việc giải quyết các khía cạnh tâm lý cũng quan trọng
như việc điều trị triệu chứng bệnh. Cải tiến các lĩnh vực liên quan đến quản lý
bệnh viện có thể giúp ích trong việc nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc nhằm
tăng hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó cũng cho thấy điều dưỡng đóng vai trò
quan trọng trong việc giáo dục người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc
sức khỏe [14].
Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị kết hợp giữa
tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu của Zaghloul SS,
Goodfield MJ, nghiên cứu trên 201 bệnh nhân. Mục tiêu của nghiên cứu này
nhằm đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng của bệnh nhân.
Nghiên cứu được tiến hành tại phòng khám da liễu bệnh nhân ngoại trú bằng
phỏng vấn trực tiếp. Kết quả cho thấy 60,6% bệnh nhân nhận thức được tầm
quan trọng của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu này
cũng chỉ ra một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như: nữ giới, những
người có việc làm ổn định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn.
Nguyên nhân chính làm bệnh nhân không tuân thủ là uống rượu, chán nản,
đãng trí và quá bận rộn. Nghiên cứu kết luận rằng một số yếu tố có liên quan
đến xã hội có thể ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị bệnh bảy nến, có mối tương
quan nghịch giữa chất lượng cuộc số với yếu một số yếu tố thể chất và tinh
thần cũng như nhận thức về tuân thủ điều trị bệnh vảy nến [5].
Trong một nghiên cứu của Chimenti MS và các cộng sự về sự tuân thủ



bệnh nhân tuân thủ đúng chế độ dùng thuốc và chế độ vệ sinh khá thấp (lần


17
lượt là 41% và 46 5%). Tổng hợp chung về tuân thủ điều trị của bệnh nhân
cho thấy kết quả đạt tương đối thấp chỉ có 22 5% bệnh nhân tuân thủ cả 3
biện pháp điều trị. Trong khi đó có tới 10% bệnh nhân không tuân thủ bất cứ
một chế độ điều trịnào. Có mối liên quan giữa số lần dùng thuốc trong ngày
mức độ thường xuyên nh n được thông tin từ CBYT với tuân thủ dùng thuốc
(p < 0,05). Có mối liên quan giữa giới trình độ học vấn các bệnh mạn tính đi
kèm mức độ thường xuyên nhn được thông tin từ CBYT với tuân thủ chế độ
dinh dưng (p
bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng viêm khớp ngoại vi trước khi có tổn
thương vẩy nến với 64,6% bệnh nhân viêm nhiều khớp, 45,8% bệnh nhân có
viêm các điểm bám gân, các bệnh nhân đều có bilan viêm dương tính và
60,4% bệnh nhân tăng acid uric máu, 66,7% bệnh nhân có viêm khớp cùng
chậu. Thuốc điều trị cơ bản hay đựơc chỉ định nhất trong điều trị bệnh viêm
khớp vẩy nến trong nghiên cứu này là methotrexat chiếm tỷ lệ 93,4%. Như
vậy bệnh viêm khớp vẩy nến là một bệnh khá thường gặp trong nhóm bệnh lý